糖尿病合理用藥與綜合治療

1、糖尿病管理糖尿病管理 -合理用藥與綜合治療合理用藥與綜合治療北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院 朱良湘朱良湘患者徐某，男，患者徐某，男，6262歲。歲。8 8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（數(shù)字記不清），未年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（數(shù)字記不清），未得到重視。得到重視。3 3年前，因年前，因“上感發(fā)熱上感發(fā)熱”在某醫(yī)院在某醫(yī)院就診，查餐后就診，查餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖15154mmol/l4mmol/l，無(wú)三多，無(wú)三多一少癥狀，僅平時(shí)口干乏力，下肢時(shí)而麻木疼一少癥狀，僅平時(shí)口干乏力，下肢時(shí)而麻木疼痛。痛。查體：體重查體：體重86kg86kg，身高，身高173cm173cm，bmi=28bmi=288 8，血，血壓壓

2、140/80mmhg140/80mmhg，皮膚無(wú)破潰，心率，皮膚無(wú)破潰，心率7676次次/ /分，分，律整，心肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下律整，心肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，下肢浮腫（未及，下肢浮腫（），雙足動(dòng)脈搏動(dòng)可。），雙足動(dòng)脈搏動(dòng)可。生化檢查：生化檢查： 空腹血糖空腹血糖 8 86 mmol/l 6 mmol/l 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 7 75%5% 尿酸尿酸 340umol/l bun 4340umol/l bun 45 mmol/l5 mmol/l cre 68umol/l cre 68umol/l ast 16u/l alt 17u/last 16u/l alt

3、17u/l tc 6 tc 634 mmol/l tg 334 mmol/l tg 34 mmol/l4 mmol/l hdl 2 hdl 242 mmol/l ldl 242 mmol/l ldl 268 mmol/l 68 mmol/l 尿常規(guī)（尿常規(guī)（- -）眼底：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變期期ekgekg：竇性心律，無(wú)：竇性心律，無(wú)st-tst-t改變改變 診斷診斷2-2-糖尿病糖尿病高血壓高血壓血脂異常血脂異常糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變期期末梢神經(jīng)炎？末梢神經(jīng)炎？肥胖？肥胖？此病人還應(yīng)做哪些檢查？此病人還應(yīng)做哪些檢查？檢查項(xiàng)目及目的：檢查項(xiàng)目及目的：u胰島素

4、、胰島素、c肽釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn) 了解胰腺了解胰腺-細(xì)胞功能細(xì)胞功能uuaer（尿微量白蛋白）（尿微量白蛋白） 是否有糖尿病腎病是否有糖尿病腎病u肌電圖肌電圖 了解有無(wú)神經(jīng)損傷了解有無(wú)神經(jīng)損傷u下肢下肢b超超 檢查下肢血流狀況檢查下肢血流狀況治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)：先用格列吡嗪先用格列吡嗪5-10mg tid 二甲雙胍二甲雙胍250-500mg tid硝苯地平緩釋片、威氏克、怡開、硝苯地平緩釋片、威氏克、怡開、vit b1血糖控制仍不理想，空腹血糖控制仍不理想，空腹75mmol/l，早早餐后餐后105mmol/l，糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白68%查體：體重查體：體重87kg87kg，血壓，血壓136/

5、80mmhg136/80mmhg，心率，心率7878次次/ /分，律齊，心肺（分，律齊，心肺（），下肢不腫。），下肢不腫。糖尿病的治療原則糖尿病的治療原則 糖尿病教育糖尿病教育 飲食控制飲食控制( (飲食治療飲食治療) ) 體育鍛煉體育鍛煉( (運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療) ) 藥物治療藥物治療 自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè)什么是糖尿??？什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖

6、藥、胰島素或其他藥物間的相互飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。糖尿病的心理教育。 糖尿病教育糖尿病教育糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）= =身高（厘米）身

7、高（厘米）1051051. 1. 總熱量總熱量 （每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）（每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重） 2020 2525千卡千卡 成人長(zhǎng)期臥床者成人長(zhǎng)期臥床者 2525 3030千卡千卡 輕體力勞動(dòng)者輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作）（如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 3030 3535千卡千卡 中度體力勞動(dòng)者中度體力勞動(dòng)者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等） 4040千卡以上千卡以上 重體力勞動(dòng)者重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）（建筑工人、搬運(yùn)工等）2. 2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗

8、性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%5% 10%10%。 飲食治療飲食治療3.3.總熱量分配：總熱量分配： a) a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% b) b) 脂肪和油：脂肪和油： 25%30% c) c) 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)： 15%20% 每天熱量應(yīng)以每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食三餐進(jìn)食4.4.限制飲酒限制飲酒 5.5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6.6.食鹽食鹽6g/天天 7.7.盡量少吃堅(jiān)果類食物盡量少吃堅(jiān)

9、果類食物8.8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等、蘋果、梨、柚子等 作用作用 改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 改善血糖情況改善血糖情況 適當(dāng)降低體重適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂輕度降低血脂 增強(qiáng)體質(zhì)增強(qiáng)體質(zhì) 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳） 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療方法方法 1.1.在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)

10、成良好的生活習(xí)慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等跑、登樓梯等 。 2.2.每天至少每天至少3030分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，每分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，每周不低于周不低于150150分鐘。分鐘。 3.3.如有條件，每周至少如有條件，每周至少2 2次肌力訓(xùn)練，主要鍛次肌力訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。 4.4.忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，如看電視、上網(wǎng)等忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)，如看電視、上網(wǎng)等 。運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療藥物治療口服藥口服藥 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 磺酰脲類藥物磺酰脲類藥物 非磺酰脲類藥物非磺酰脲類

11、藥物-格列奈類格列奈類 雙胍類藥物雙胍類藥物 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）胰島素胰島素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥磺脲類降血糖作用機(jī)理磺脲類降血糖作用機(jī)理主要刺激胰島主要刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞分泌胰島素 與細(xì)胞膜上的與細(xì)胞膜上的susu受體特異結(jié)合，使受體特異結(jié)合，使k+k+通道通道關(guān)閉，膜電位改變，關(guān)閉，膜電位改變，caca+ +通道開器啟，胞內(nèi)通道開器啟，胞內(nèi)caca+ +升高，促使胰島素分泌。升高，促使胰島素分泌。胰外效應(yīng)胰外效應(yīng) 肝臟胰島素抵抗減輕肝臟胰島素抵抗減輕 外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕促胰島素

12、分泌劑促胰島素分泌劑 磺脲類藥物磺脲類藥物（1）常作為非肥胖常作為非肥胖2 2型糖尿病患者的一線治療藥物型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類磺脲類藥物種類/ /常用劑量常用劑量/ /范圍：最大劑量范圍：最大劑量 格列苯脲格列苯脲( (優(yōu)降糖優(yōu)降糖) ) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齊特格列齊特( (達(dá)美康達(dá)美康) ) 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪格列吡嗪( (美吡達(dá)、迪沙片美吡達(dá)、迪沙片) ) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧瑞易寧( (格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片) ) 5-10mg qd 30mg/d 格列喹酮格列喹酮( (糖適平糖適平)

13、) 30mg tid 180mg/d 格列美脲格列美脲( (亞莫利、迪北亞莫利、迪北) )1mg qd 6mg/d均為餐前均為餐前3030分鐘口服分鐘口服非磺酰脲類促胰島素分泌劑非磺酰脲類促胰島素分泌劑 瑞格列奈（瑞格列奈（ novonormnovonorm諾和龍諾和龍) ) 、那格列奈、那格列奈 ( (唐力唐力) ) 苯甲酸衍生物類降糖藥，非磺脲類胰島素苯甲酸衍生物類降糖藥，非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同不同 促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌 作用快，持續(xù)時(shí)間短，低血糖發(fā)生少作用快，持續(xù)時(shí)間短，低血糖發(fā)生少 經(jīng)腎排泄

14、經(jīng)腎排泄8%8%，92%92%經(jīng)糞便經(jīng)糞便 單獨(dú)或與雙胍類，單獨(dú)或與雙胍類， - -葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合二甲雙胍降血糖作用機(jī)理二甲雙胍降血糖作用機(jī)理（metforminmetformin格華止格華止 、鹽酸二甲雙胍、鹽酸二甲雙胍 、美迪康、美迪康 、迪化糖錠、迪化糖錠 ）抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性l加強(qiáng)外周組織（肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取加強(qiáng)外周組織（肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取減少腸道葡萄糖吸收減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（增加纖溶作用，抑制纖溶激活

15、物抑制物（paipai）單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖二甲雙胍對(duì)血管的保護(hù)作用二甲雙胍對(duì)血管的保護(hù)作用l抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用l纖溶活性增強(qiáng)纖溶活性增強(qiáng)l對(duì)血小板凝集劑的敏感性降低對(duì)血小板凝集劑的敏感性降低l增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物試驗(yàn)性心肌梗死增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物試驗(yàn)性心肌梗死l可能有輕微降血壓作用可能有輕微降血壓作用l減輕胰島素抵抗對(duì)心血管不良影響減輕胰島素抵抗對(duì)心血管不良影響二二 甲甲 雙雙 胍胍 適適 應(yīng)應(yīng) 證證l2 2型糖尿病型糖尿病 肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜l磺脲類繼發(fā)性效差的磺脲類繼發(fā)性效差的2 2型糖尿病改用或加用型糖

16、尿病改用或加用l二甲雙胍可與磺脲類二甲雙胍可與磺脲類/-/-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑/ /噻唑噻唑烷二酮類烷二酮類/ /胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用l1 1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量素用量二二 甲甲 雙雙 胍胍 用用 藥藥 方方 法法l開始時(shí)用小劑量，每次開始時(shí)用小劑量，每次250mg250mg 日服日服2 23 3次，餐中服用次，餐中服用 告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)一段告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)一段時(shí)間有可能減輕、消失時(shí)間

17、有可能減輕、消失l按需逐漸調(diào)整劑量，每日以按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg2000mg為度為度l老年人減量老年人減量雙雙 胍胍 類類 總總 結(jié)結(jié) l二甲雙胍是一個(gè)非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少二甲雙胍是一個(gè)非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率?；颊咝难苁录陌l(fā)病率和死亡率。l二甲雙胍非常安全，耐受性也非常好。二甲雙胍非常安全，耐受性也非常好。l二甲雙胍主要作用于肝臟，其分子靶位是二甲雙胍主要作用于肝臟，其分子靶位是amp激酶。激酶。l用藥的主要反指征是腎功能減退（用藥的主要反指征是腎功能減退（crcr1 14 4） 但還是非常安全的。但還是非常安全的。l二甲雙胍還可以用于二甲

18、雙胍還可以用于糖尿病預(yù)防。糖尿病預(yù)防。葡萄糖苷酶（葡萄糖苷酶（-glucosidase）抑制劑）抑制劑 阿卡波糖（阿卡波糖（acarbose）拜唐蘋）拜唐蘋/ /卡博平卡博平/ /伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）作用機(jī)理作用機(jī)理p抑制抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖（主要為葡萄糖）后，方能吸收解為單糖（主要為葡萄糖）后，方能吸收p延緩腸道碳水化合物的吸收延緩腸道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖降低餐后高血糖p減輕餐后高血糖對(duì)減輕餐后高血糖對(duì)細(xì)胞的刺激作用細(xì)胞的刺激作用阿阿 卡卡 波波 糖糖 適適 應(yīng)應(yīng) 證證p用于用于2 2型糖尿病治療型糖尿病治療

19、p可單獨(dú)應(yīng)用可單獨(dú)應(yīng)用p也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的效果（效，改善上二類藥物的效果（ukpds）證明）證明p對(duì)用胰島素治療的對(duì)用胰島素治療的1 1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生共用應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生 促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用, ,增加胰島素敏增加胰島素敏感性而降低血糖，對(duì)感性而降低血糖，對(duì)2 2型糖尿病、型糖尿病、igt及有代及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。謝綜合癥者也

20、可減輕胰島素抵抗。 種類種類: : 羅格列酮（文迪雅）羅格列酮（文迪雅），4mg qd（8mg qd） 吡格列酮吡格列酮( (艾汀、瑞彤等艾汀、瑞彤等) ) 15mg qd（30mg qd） 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng): : 1.1. 自身胰島功能很差時(shí)自身胰島功能很差時(shí), ,單用降糖作用不明單用降糖作用不明顯顯( (不增加胰島素生成）。不增加胰島素生成）。2. 2. 與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制一步改善血糖控制 。3.3. 可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能級(jí)以上禁用。級(jí)以上禁用。4.4. 使用中定

21、期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病使用中定期檢查肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高或轉(zhuǎn)氨酶增高2 2倍以上者禁用。倍以上者禁用。用藥方法用藥方法聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。 各類口服藥還可與胰島素合用。各類口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。毒副作用并提高療效。 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。同一類口服降糖藥不

22、得聯(lián)合使用。 2 2型糖尿病聯(lián)合治療法的目的型糖尿病聯(lián)合治療法的目的l改善糖代謝改善糖代謝l改善改善 細(xì)胞功能，延緩其衰退細(xì)胞功能，延緩其衰退l減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)l延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑 ( (磺脲類及格列奈類磺脲類及格列奈類) )糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 雙胍類藥物雙胍類藥物 噻唑烷二噻唑烷二酮類藥物酮類藥物 胰島素胰島素 2 2型糖尿病中型糖尿病中2 2種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇患者血糖的自我監(jiān)測(cè)患者血糖的自我監(jiān)測(cè)必要性：必要性： 1.1. 提高治療安全性和有效性的必要措施提高治療安全性和有效性的必要措施 2.2