COPD患者肺康復(fù)鍛煉

1、COPDCOPD患者肺康復(fù)鍛煉患者肺康復(fù)鍛煉肺康復(fù)的定義 “肺康復(fù)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一種技術(shù)，它通過(guò)精確的診斷、治療、精神支持和教育構(gòu)成一個(gè)切合患者個(gè)人實(shí)際的多學(xué)科的治療方案，以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)由于肺疾患而引起的軀體和精神上的病理變化，并意圖使他們的功能能夠在他們的肺殘疾和整個(gè)生活狀態(tài)的允許范圍內(nèi)恢復(fù)到最大的限度?！?-1992年美國(guó)心血管和肺康復(fù)學(xué)會(huì)肺康復(fù)方案指南肺康復(fù)的目的： 減少呼吸困難癥狀 增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌） 增加運(yùn)動(dòng)能力 改善日常功能，確保鍛煉長(zhǎng)期進(jìn)行 緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量 增加肺部疾病知識(shí)，加強(qiáng)自我管理肺疾患康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥肺疾患康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：

2、適應(yīng)癥：阻塞性肺疾患阻塞性肺疾患：COPD、哮喘、哮喘性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等限制性肺疾患限制性肺疾患：間質(zhì)性纖維變性、類風(fēng)濕性肺疾病、膠原血管性肺疾患、塵肺、脊柱后側(cè)突、類風(fēng)濕性脊柱炎、嚴(yán)重肥胖、脊髓灰質(zhì)炎等其他其他：肺血管病、肺切除、肺移植、職業(yè)/環(huán)境肺疾患肺疾患康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥肺疾患康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥禁忌癥 嚴(yán)重精神紊亂： 癡呆、器質(zhì)性腦癥狀等 醫(yī)學(xué)嚴(yán)重狀態(tài)或不穩(wěn)定： 充血性心力衰竭、急性肺水腫、吸毒、明顯肝功能異常、癌轉(zhuǎn)移、殘疾性腦卒中等COPD臨床與康復(fù)評(píng)估： 1.癥狀評(píng)估： mMRC問卷mMRC分級(jí) 呼吸困難癥狀0級(jí)正?；顒?dòng)無(wú)明顯受限，劇烈活動(dòng)

3、時(shí)有呼吸困難，可就業(yè)1級(jí)平地快步行走或爬坡時(shí)呼吸困難，通常限制于坐位職業(yè)2級(jí)由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息3級(jí)平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需停下來(lái)休息、喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣是出現(xiàn)呼吸困難COPD臨床與康復(fù)評(píng)估：呼吸困難分級(jí)的意義 級(jí)患者的功能已達(dá)最大，可從預(yù)防、護(hù)理和宣教中得益； -級(jí)可從以軀體康復(fù)訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)方案中得益； 級(jí)主要從節(jié)省能量消耗、接受心理支持等方面得益。COPD臨床與康復(fù)評(píng)估：2.肺功能評(píng)估（GOLD分級(jí)） FEV1/FVC0.7肺功能分級(jí)肺功能分級(jí)患者肺功能患者肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pr

4、ed）1級(jí)：輕度FEV1%pred80%2級(jí)：中度50%FEV1%pred80%3級(jí)：重度30%FEV1%pred50%4級(jí)：極重度 FEV1%pred30%COPD臨床與康復(fù)評(píng)估：（二）肺功能檢查1.通氣功能：靜息通氣量、最大通氣量、通氣儲(chǔ)量、氣速指數(shù)、時(shí)間肺活量2.換氣功能：死腔氣量和肺泡通氣量、V/Q比值、彌散功能3.小氣道功能4.血氧分析5.胸廓與肺組織變應(yīng)性COPD臨床與康復(fù)評(píng)估：（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1.VO2max2.定量運(yùn)動(dòng)耗氧量3.氧脈搏（VO2/HR）4.無(wú)氧域COPD臨床與康復(fù)評(píng)估：穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)估： 對(duì)COPD穩(wěn)定期的患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估是，還應(yīng)注意全

5、身合并疾病，如心血管、代謝綜合征、心理疾病等?；颊呔C合患者綜合 特征特征 肺功能分級(jí)肺功能分級(jí) 上一年急性上一年急性 mMRC評(píng)估分組評(píng)估分組 加重次數(shù)加重次數(shù) 分級(jí)分級(jí)A組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD12級(jí) 1次 01級(jí)B組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD12級(jí) 1次 2級(jí)C組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD34級(jí) 2次 01級(jí)D組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD34級(jí) 2次 2級(jí)肺康復(fù)的評(píng)價(jià)工具： 評(píng)價(jià)工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實(shí)性和敏感性。 一、運(yùn)動(dòng)耐量和肌肉功能評(píng)價(jià)（6分鐘步行試驗(yàn)、往返步行試驗(yàn)） 二、周圍肌力量和耐力（肌肉力量、肌肉耐量） 三、日常生活活動(dòng)，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評(píng)

6、價(jià)圣喬治評(píng)分（SGRQ） SGRQ主要用于慢性氣流受限疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程 度，問卷設(shè)計(jì)包括癥狀、活動(dòng)能力以及疾病對(duì)日常生活的 影響。故SGRQ可用于COPD患者發(fā)作期和治療后的評(píng)分情 況，從而判斷療效。 相對(duì)于各種臨床檢查結(jié)果，SGRQ評(píng)分更適合用于社區(qū)進(jìn)行 COPD及肺功能康復(fù)的評(píng)估檔案的建立。 康復(fù)治療： 主要是針對(duì)疾病對(duì)呼吸系統(tǒng)造成的影響，例如呼吸道阻塞、呼吸肌疲勞、運(yùn)動(dòng)耐量降低和生活質(zhì)量差等，采取一系列的康復(fù)治療，減輕肺功能障礙程度和恢復(fù)機(jī)體功能。COPDCOPD患者患者呼吸康復(fù)的內(nèi)容呼吸康復(fù)的內(nèi)容 練習(xí)正確的呼吸方法 提高呼吸效率 改善和提高呼吸功能 保持呼吸道衛(wèi)生呼吸功能鍛

7、煉： 呼吸鍛煉，是以進(jìn)行有效的呼吸，增強(qiáng)呼吸肌，特別是膈肌的肌力和耐力為主要原則，以減輕呼吸困難、提高機(jī)體活動(dòng)能力、預(yù)防呼吸肌疲勞、防治發(fā)生呼吸衰竭及提高病人生活質(zhì)量為目的。常見的呼吸功能鍛煉方法有腹式呼吸、縮唇呼吸和全身呼氣體操。腹式呼吸： 腹式呼吸適用于慢性阻塞性肺疾病恢復(fù)期。進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，要心情寧?kù)o，頸背部肌肉放松，先練習(xí)呼氣，把肺內(nèi)的廢氣盡可能多的排出。這樣練習(xí)的次數(shù)多了，可以改善人體的缺氧情況。每次腹式呼吸應(yīng)重復(fù)8-10次，每天2-4次。 取臥位，兩膝半屈使腹肌放松。一手放腹部。 用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，盡力將腹部挺出，腹部的手有向上抬的感覺。 呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感

8、。腹式呼吸作用： 可增加膈肌活動(dòng)范圍2-3cm，提高肺活量500-800ml，功能殘氣量減少200-400ml 返回縮唇呼吸 縮唇呼吸是指先用鼻吸氣再用口呼氣，呼氣時(shí)盡量將口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣?？s唇呼吸 縮唇呼吸可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高縮唇呼吸可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高20-20-49Pa(2-5mmH49Pa(2-5mmH2 2O)O)，呼氣時(shí)支氣管仍處于開放狀態(tài)，呼氣時(shí)支氣管仍處于開放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣阻力所作的呼吸減少死腔通氣，并減少克服呼氣阻力所作的呼吸功功。全身呼吸體操： 將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合起來(lái)，其步驟如下:1、平靜呼吸

9、2、立位吸氣，爾后前傾呼氣3、單舉上臂吸氣，再雙手壓腹呼氣。4、平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣。5、平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣。6、抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣。 7、立位，上舉上臂吸氣，蹲位呼氣。8、縮唇呼氣9、平靜呼吸及放松。 這一套體操不復(fù)雜，容易掌握，可先從每次1-2遍開始，逐漸增加到每次做4-6遍，每天1-2次，量力而行?？棺韬粑?xùn)練： 在膈肌呼吸訓(xùn)練時(shí)，加上阻力以增強(qiáng)呼吸肌 腹部加沙袋：1kg3kg 練習(xí)吹蠟燭 抗阻呼吸訓(xùn)練器 下胸纏布法保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢1.祛痰:多飲水、粘液溶解劑、霧化吸入拍背排痰 拍打法Percussion 五指并攏，掌心成杯狀，用腕力在胸背壁上雙手輪流或單手拍打

10、5-10分鐘，扣擊的力量視耐受程度而定（不宜引起疼痛）。拍完后咳嗽，盡量把痰咳出。 震動(dòng)法和搖動(dòng)法(Vibration & Shaking) 手掌放松，輕輕按在病人胸腔上，在病人呼氣時(shí)以振動(dòng)的手法，以助痰液排出。保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢： 2.咳嗽咳嗽把呼吸道分泌物排出體外最重要的防御性反射；但必須避免淺而頻繁的咳嗽和暴發(fā)性咳嗽。正確的咳嗽方法：第1步：深吸氣，充分?jǐn)U張胸腔，增大吸氣容量第2步：深吸氣后短暫的閉氣，使空氣在肺泡內(nèi)得到 最大的分布第3步：關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中壓力第4步：增加胸內(nèi)壓。腹部肌群及肋間肌收縮增加腹 內(nèi)壓和胸腔壓力第5步：聲門開放，肺內(nèi)氣體因肺泡內(nèi)壓形

11、成高速氣 流并使分泌物咳出。 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢3.體位引流 分泌物因重力的影響，多積聚在下垂部位； 改變體位，可使之返流至支氣管，達(dá)到消耗較少的能量和提高排痰效率。 體位引流可以改善肺的通氣血流比例，促進(jìn)氣體交換保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢體位引流常規(guī)： 根據(jù)痰液集聚的部位，選用相應(yīng)體位 分泌物少，上下午各一次；分泌物多，每天3-4次，飯前進(jìn)行 每個(gè)部位引流5-10分鐘，總的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30-45分鐘。 引流的同時(shí)配合拍背排痰，幫助粘稠、濃痰脫離支氣管壁，利于咳出體位引流適應(yīng)證與禁忌證 適用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者 急性心肌梗塞、心功能不全、肺水腫

12、、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸部外傷、出血性疾患等禁忌體位引流 若出現(xiàn)紫紺、呼吸困難加重、PaO28kPa(60mmHg)者均須予與處理體位引流體位引流體位引流：體位引流：體位引流：保持呼吸道通暢 4.戒煙：戒煙數(shù)月后癥狀可獲減輕氧氣吸入療法氧氣吸入療法意義： 糾正低氧血癥，維持糾正低氧血癥，維持PaOPaO2 2在在8.6-12.6kPa (65-8.6-12.6kPa (65-95mmHg)95mmHg) 減輕呼吸困難，改善組織供氧狀況減輕呼吸困難，改善組織供氧狀況 減輕肺動(dòng)脈高壓，緩解或預(yù)防肺心病減輕肺動(dòng)脈高壓，緩解或預(yù)防肺心病 延長(zhǎng)延長(zhǎng)COPDCOPD患者的生存期患者的生存期氧氣吸入療法氧氣吸入療法 供氧指標(biāo)：PaO26.6kPa(50mmHg)或SaO2 90%. 方法：鼻管法、面罩法、無(wú)創(chuàng)通氣 家庭氧療：高壓氧瓶、氧氣袋、液化氧、氧壓縮機(jī)