病例匯報(bào)模板2

1、例匯報(bào) 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院腫瘤科病人資料患者: 男，60歲身高：161cm，體重：50kg 病史n食管癌術(shù)后4年9月，左下肢疼痛1周。 n2010年6月5日因進(jìn)行性吞咽困難1月在外院行食管癌根治術(shù)。n術(shù)后病檢食道高中分化鱗癌n術(shù)后行pf方案（奈達(dá)鉑+替加氟）4周期。n術(shù)后診斷食管高中分化鱗癌t2n1m0ii期。病史n2013年9月10日復(fù)查ct發(fā)現(xiàn)右下肺背段近肺門處結(jié)節(jié)，pet-ct證實(shí)轉(zhuǎn)移癌。 n2013年9月12日胃鏡未見食管內(nèi)復(fù)發(fā)，其余部位未見轉(zhuǎn)移。n患者拒絕再次手術(shù)，隨后行復(fù)發(fā)灶+肺門淋巴結(jié)調(diào)強(qiáng)適形放療，+同步化療（紫杉醇脂質(zhì)體60mg+奈達(dá)鉑50mg qiw*4次），復(fù)發(fā)灶推量至66gy

2、/33f病史n放療后復(fù)查病灶縮小，11月18日至2014年2月11日開始予以紫杉醇脂質(zhì)體210mg+洛鉑50mg q3w 4周期。期間病灶穩(wěn)定n2014年5月4日復(fù)查ct病灶增大n2014年5月14日至7月5日gp（吉西他濱1.6 d1，d8+順鉑40mg d1-d3）化療后出現(xiàn)越來(lái)越重的骨髓毒性及消化道反應(yīng)。病史n2014年7月28日未能繼續(xù)化療改用復(fù)發(fā)灶立體定向放療35gy/10fn2014年11月17日訴左臀部疼痛，復(fù)查ct病灶增大，spect見c6椎板棘突、左髂骨翼骨質(zhì)破壞予以局部放療鎮(zhèn)痛治療。n2014年1月19日復(fù)發(fā)灶介入治療，行胃網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞術(shù)+灌注化療。既往、個(gè)人史n無(wú)系統(tǒng)疾病

3、，無(wú)慢性病史。n吸煙40年，日均20支，已戒1年。無(wú)大量飲酒史。體格檢查n一般情況較好n輕度脫水，營(yíng)養(yǎng)不良外貌n全身淺表淋巴結(jié)未及腫大n胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未及啰音n腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及病史n此次入院訴左下肢陣發(fā)性疼痛主要部位股骨上段。nspect未見左下肢骨質(zhì)破壞nct未見右肺結(jié)節(jié)增大nmri見左股骨上段骨髓轉(zhuǎn)移。化驗(yàn)檢查n血常規(guī)：白細(xì)胞 6.41109/l，血小板97109/l ，血紅蛋白 101g/ln生化: 肝功能正常，白蛋白 37.0g/l n凝血機(jī)能基本正常n腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常其它頭部、腹部等其他部位未見轉(zhuǎn)移性病灶n心電圖：大致正常n下肢血管超聲未見血栓形成本病例特點(diǎn)n 60歲，男性n 食管癌術(shù)后吻合口周圍復(fù)發(fā)，繼發(fā)骨轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移，入院主訴左下肢疼痛n血象暫無(wú)改變，暫無(wú)其他重要器官