風(fēng)濕性疾病的實驗檢測及診斷

1、誠摯歡迎大家參加這次年會和學(xué)習(xí)斑 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 李李 增增 高高 風(fēng)濕病是臨床常見病，多發(fā)病之一，但又是一門新興科學(xué)、邊緣科學(xué)、狹縫科學(xué)。在一些發(fā)達國家，在我國的某些大城市，隨著生物化學(xué)、免疫學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)的快速進展，對風(fēng)濕病的診斷和治療取得了顯著成效。但在一般城市或基層醫(yī)療單位，對該類疾病尚缺乏足夠認(rèn)識。本文旨在對當(dāng)今某些有診斷意義的實驗檢測項目作一簡要介紹，對一些常見病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行歸納，以供同行參考。 抗 核 抗 體抗 核 抗 體 在自身免疫性疾病中，細(xì)胞核常成為免疫反應(yīng)的重要靶子。細(xì)胞核的核膜、核內(nèi)染色質(zhì)、非組蛋白、核糖核酸和相關(guān)蛋白質(zhì)

2、構(gòu)成的各種核糖蛋白粒子等都可成為自身免疫反應(yīng)攻擊的靶子。迄今已發(fā)現(xiàn)二十余種抗核抗體，有些抗體對疾病的診斷具有高度特異性，即診斷某一疾病的血清標(biāo)記抗體。 一、抗核抗體的分類 參照美國風(fēng)濕性疾病概要（primer on th rheumatic diseases 第九版.1998）抗核抗體可大致分為四類，見下表 分 類 抗 核 抗 體1.抗核膜抗體 （1）抗核孔復(fù)合物抗體 （2）抗層素（Lamin）抗體2.抗染色質(zhì)（包括結(jié)合 （1）抗雙鏈DNA抗體 （2）抗單鏈DNA抗體 在染色質(zhì)上的非組蛋白） （3）抗組蛋白抗體 （4）抗高遷移率非組蛋白抗體 （5）抗著絲點抗體 （6）抗K抗體 抗體 （7）抗S

3、cl-70抗體 （8）抗RNA聚合酶-1抗體 （9）抗NOR-90K抗體3.抗核糖核蛋白粒子（包括 （1）抗Sm抗體 （2）抗U1RNP抗體 部分胞漿核糖核蛋白粒子）（3）抗U3RNP抗體 （4）抗SSA/Ro抗體 抗體 （5）抗SSB/La抗體 （6）抗核糖體抗體 （7）抗Jo-1抗體 （8）抗PL-7抗體 （9）抗PL-12抗體 （10）抗OJ抗體 （11）抗EJ抗體 （12）抗U2RNP抗體 （13）抗Th/To抗體 （14）抗SRP抗體4.抗其它核成分抗體 （1）抗PM-Scl抗體 （2）抗PCNA抗體 （3）抗Mi-2抗體 （一）抗核膜抗體：主要有抗核孔復(fù)合物和抗層抗體。后者主要見于

4、肝炎、血細(xì)胞減少伴抗磷脂抗體陽性及皮膚白細(xì)胞列解性血管炎或腦血管炎三合一的自身免疫性疾病。偶見于SLE患者。 （二）染色質(zhì)抗體：染色質(zhì)主要由雙鍵DNA（ds-DNA）和組蛋白組成。雙鍵DNA變性，雙鍵折開即成單鍵DNA（ss-DNA），組蛋白含H1,H2a, H2b, H3和H4五種成分。染色質(zhì)上除組蛋白外，與DNA結(jié)合的其他蛋白統(tǒng)稱為非組蛋白。 1抗ds-DNA抗體：僅見于SLE患者，陽性率為70-90%，是目前公認(rèn)的SLE血清標(biāo)記抗體。該抗體存在易引起SLE腎炎及典型蝶形紅斑，抗體滴度的高低與SLE疾病的活動程度相關(guān)。因此，測定ds-DNA可監(jiān)視SLE的病情變化。 2抗ss-DNA抗體：可

5、見于多種自身免疫性疾病，如SLE、藥物性狼瘡、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）、干燥綜合癥（SS）、硬皮?。≒SS）、皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）等。該類抗體缺乏特異性。 3抗組蛋白抗體：在藥物性狼瘡中的陽性率可高達95%以上，SLE陽性率為70%，幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的陽性率為30%。 4抗高遷移率非組蛋白抗體：高遷移率非組蛋白（HMG）是一組與DNA緊密結(jié)合的低分子量蛋白 。包括有HMG1、MG14、HMG17、HMG18、HMG19a和HMG19b等 。 近年發(fā)現(xiàn)抗HMG1和/或HMG2抗體在幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中陽性率可達30%，抗 HMG17抗體主要見于SLE等其他自身免疫性疾病。 5

6、抗著絲點抗體：著絲點是紡錘絲在染色體上的附著點?？怪z點抗體能與DNA著絲點蛋白起特異反應(yīng)，抗著絲點抗體是目前公認(rèn)的硬皮病的血清標(biāo)記性抗體。在硬皮病中的一種良性變異型CREST綜合癥中陽性率高達80%。CREST綜合癥臨床主要表現(xiàn)為鈣質(zhì)沉著、雷諾氏現(xiàn)象、食道運動障礙、指（趾）硬皮病和毛細(xì)血管擴張等。 6抗Ku抗體： 此抗體系以患者姓名字母命名。Ku抗原是DNA上的結(jié)合蛋白?？筀u抗體在SLE患者的陽性率僅10% ，在DM/PM患者僅 5% ，偶見于硬皮病。 7抗SCL-70抗體： SCL 是硬皮?。⊿cleroderma）的略寫，70表示抗原的分子量70KD。(1)SCL-70抗體原實為DNA

7、拓樸異構(gòu)酶-I 。抗SCL-70抗體在彌漫型硬皮病的陽性率為43% 。為公認(rèn)的硬皮病血清標(biāo)記抗體 。(2)在硬皮病患者尚有抗RNA聚合酶-I抗體（陽性率4%），抗NOR-90K抗體，陽性率示很低。 （三）抗核糖核蛋白粒子抗體 細(xì)胞內(nèi)含有各種不同的核糖核酸（RNA）分子，包括核糖體RNA（rRNA）、轉(zhuǎn)運RNA（tRNA）、信使RNA(mRNA)、細(xì)胞核RNA（hnRNA）及各種小分子RNA，如小分子細(xì)胞核核糖核蛋白（snRNP），小分子細(xì)胞漿核糖核蛋白（scRNP）。小分子RNA和蛋白質(zhì)組成的小分子核糖核蛋白粒子易成為自身免疫反應(yīng)攻擊的靶子?，F(xiàn)臨床常用的核糖核蛋白粒子自身抗體有： 1.抗SM抗

8、體 系用患者姓名的字母命名，由Tan等（1966）發(fā)現(xiàn)?？筍M抗體所作用的抗原是u族小分子細(xì)胞核糖核蛋白粒子（usnRNP）?？筍M抗體為目前公認(rèn)的SLE的血清標(biāo)記抗體，其陽性率為30%左右。 2.抗RNP（或U1RNP）抗體, 由Sharp等（1971年）首先發(fā)現(xiàn) ?？筊NP抗體所作用的抗原是U1小分子細(xì)胞核核糖核蛋白粒子（usnRNP），因此抗RNP抗體也稱為抗U1RNP抗體 ?？筓1RNP抗體主要見于混合性結(jié)締組織病（MCTD），陽性率可高達95%，且滴定度高，是診斷MCTD的特征性實驗依據(jù)。MCTD系患者兼SLE、PSS（硬皮?。┗騊M（多發(fā)性肌炎）的臨床表現(xiàn)，但又不符合SLE、PSS

9、或PM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱MCTD。若患者同時患有SLE、PSS或PM則稱重疊綜合征。 抗U1RNP抗體也見于SLE、PSS、RA、SS（干燥綜合征）等多種自身免疫性疾病，但一般抗體滴定度較低。 3.抗U2RNP抗體 抗體作用的抗原為U2snRNP。該抗體主要見于具有PM特征的重疊綜合征。 4.抗SSA/RO抗體 SS是干燥綜合征的英文縮寫。SSA系1975年由Alspaugh發(fā)現(xiàn)，RO系1969年由Clark發(fā)現(xiàn)，二者為同一抗體?？筍SA抗體主要見SS，陽性率可達60-70%。亦可見于其他自身免疫性疾病，如SLE，陽性率為35%，PSS、PM和RA。 5.抗SSB/La抗體 抗SSB、抗La和抗H

10、a抗體為同一抗體。抗SSB抗體所作用的抗原為小分子細(xì)胞核核糖核蛋白粒子（snRNP）?？筍SB抗體是目前公認(rèn)的SS的血清標(biāo)記性抗體，陽性率可達40%。其他自身免疫性疾病中如出現(xiàn)抗SSB陽性，說明患者常伴繼發(fā)性SS。 6.抗核糖體或抗rRNP抗體 該抗體所作用的抗原為核糖體大亞基上的磷蛋白。因此又稱為抗核糖體核糖蛋白抗體（rRNP）。此抗體主要見于SLE，但陽性率僅10%，是SLE的又一標(biāo)記性抗體。 7.抗Jo-I抗體 該抗體作用的抗原是組氨酰-轉(zhuǎn)運核糖核酸（tRNA）合成酶。該抗體為公認(rèn)的PM/DM的血清標(biāo)記抗體，在PM的陽性率為25%。 8抗PL-7抗體 抗體所攻擊的靶子是蘇氨酰tRNA合成

11、酶，僅見于PM/DM，且陽性率僅4%。 9抗PL-12抗體 抗體所攻擊的靶子為丙氨酰tRNA合成酶。該抗體僅見于PM/DM，且陽性率很低。 10抗OJ抗體 抗體所攻擊的靶子為異亮氨酰rRNA合成酶，僅見于PM/DM，且較少陽性。 11抗EJ抗體 抗體所攻擊的靶子是甘氨酰rRNA合成酶。該抗體僅見于PM/DM患者，且陽性率很低。 12抗U3RNP抗體 抗體所攻擊的抗原位于核仁的U3RNA與分子量為3400蛋白質(zhì)的復(fù)合物。主要見于硬皮病，陽性率約8%。 13抗Th/To抗體 主要見于硬皮病，陽性率較低。 14抗SRP抗體 SRP是信號認(rèn)別粒子（Signal Recognition Particle

12、 SRP）的縮寫，位于胞漿。該抗體僅見于PM，陽性率約4%。 15 、抗Ciq抗體Ciq是參與補體激活的一種氮白，同時亦參與介導(dǎo)單核巨噬系統(tǒng)清除感染因子，凋亡產(chǎn)物及免疫復(fù)合物。Ciq抗體既參與SLE的發(fā)生，更重要的是參與SLE腎病的損害，因Ciq抗體對腎臟有直接損害作用?？笴iq抗體的出現(xiàn)不但表示有SLE成在，而且不明SLE有腎臟損害。其陽性率為2040。（四）抗其它核成分抗體 1抗PM/SCL抗體（又稱抗PM-1抗體） 抗體所作用的抗原位于核仁和胞漿。主要見于具有多發(fā)發(fā)性肌炎和硬皮病特征的重疊綜合癥患者，陽性率為8%。 2抗PCNA抗體 PCNA是增殖細(xì)胞核抗原（Proliferating

13、cell nuclear antigen,PCNA）的縮寫，指細(xì)胞在增殖過程中核內(nèi)出現(xiàn)的抗原，實為DNA聚合酶的輔助蛋白。該抗體可見于SLE，但陽性率僅3%。 3抗Mi-2抗體 抗體所作用的抗原為核抗原。 主要見于PM ，陽性率為8% ， DM的陽性率為15-20%。 抗核抗體小結(jié) 抗原 疾病 發(fā)生率Ds-DNA SLE 60-90%ssDNA SLE 60% 藥物性SLE 70-95% MCTD 20-50% PM/DM 40-50% SSc、SS、RA 8-14%ANA SLE 、SSc、SS 50%-65%組蛋白 藥物SLE 95% SLE 30-70% RA 15-50%U1-nRNP

14、 MCTD 95-100% SLE 30-40% RA 3%Sm SLE 20-40%SS-A SS 40-95% SLE 20-60% 新生兒狼瘡綜合證 1050 抗核抗體小結(jié)抗原 疾病 發(fā)生率 SS-B SS 40-95% SLE 10-20%原纖維蛋白 SSc 5-10%RNA-多聚酶I SSc 4%PM-Scl(PM1) PM、DM、重疊綜合征 5070 SSc 5-10%著絲點 SSc 80-95%Scl-70 SSc 25-70%Ku SLE 10% PM/DM、SSc 50%Mi-1,Mi-2 PM/DM 5-10%自身免疫性疾病中 的抗核抗體譜 抗核抗體譜 抗核體在不同的自身免

15、疫性疾病中呈現(xiàn)出不同組合。其中有的抗體僅見于某一疾病，成為診斷該疾病的血清標(biāo)記抗體。如SLE的標(biāo)記抗體有抗dS-DNA、抗Sm、rRNP；PSS的標(biāo)記抗體有抗SCL-70，抗著絲點抗體；PM/DM的標(biāo)記抗體有Jo-1、抗Mi-2抗體；SS的標(biāo)記抗體有抗SSB,SSA。有的抗體雖可見于多種疾病，但在不同的疾病中的陽性率有顯著差別，如抗組蛋白抗體在藥物性狼瘡的陽性率高達95%，抗U1RNP抗體在混合性結(jié)締組織病中的陽性率也高達95%以上，因此他們可作為該二病的篩選指標(biāo)，即抗體陰性者基本上可排除上述二疾病。 雖然抗組蛋白抗體和抗U1RNP抗體均可在SLE中出現(xiàn)，但SLE尚有其他十余種抗體存在，每個S

16、LE患者至少可有3-4種自身抗體同存，除可能存在抗組蛋白或抗U1RNP抗體外，還可能存在藥物性狼瘡和MCTD中不存在的抗體。因此抗核抗體在不同疾病中有不同特征，有助于自身免疫性疾病的診斷和鑒別診斷?？购丝贵w譜即指不同疾病中出現(xiàn)的抗核抗體的組合，具有疾病診斷的特異性。自身免疫性疾病中的抗核抗體譜自身免疫性疾病中的抗核抗體譜 自身免疫性疾病 抗體所作用的抗原 抗體陽性率（%） 1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 雙鏈DNA(ds-DNA) 70-90 單鏈DNA(ss-DNA) 70 組蛋白 70 SM 30 U1RNP 32 SSA/Ro 35 SSB/La 15 Ku 10 核糖體（rRNP） 10

17、 增殖細(xì)胞核抗原（PCNA） 3 2藥物性狼瘡 單鏈DNA(ss-DNA) 80 組蛋白（H2A-H2B） 95 自身免疫性疾病 抗體所作用的抗原 抗體陽性率（%） 3混合性結(jié)締組織?。∕CTD） 單鏈DNA(ss-DNA) 10-20 U1RNP 95 4干燥綜合癥（SS） SSA/Ro 60 SSB/La 40 單鏈DNA 10-20 5.硬皮?。≒SS） Scl-70(DNA拓樸異構(gòu)酶) 43-70（彌漫性） 著絲點 80（CREST） RNA聚合酶-1 4 U3核仁RNP 8 PM-Sd 3 核仁編組區(qū)-90（NOR-90） 少見 Th/To 少見 層素 少見 單鏈DNA 10-20

18、自身免疫性疾病 抗體所作用的抗原 抗體陽性率（%）6多發(fā)性肌炎和皮肌炎（PM/DM） Jo-1（組氨酰rRNA合成酶） 25（PM） PL-7（蘇氨酰rRNA合成酶） 4 PL-12（丙氨酰rRNA合成酶） 少見 OJ（異亮氨酰rRNA合成酶） 少見 EJ-2（甘氨酰rRNA合成酶） 少見 Mi-2 8（PM） 信號識別粒子（SRP） 4（DM） PM-Sd 8 Ku 5 單鏈DNA 10-20 7.幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 組蛋白 30 高遷移率非組 蛋白（HMG1/HMG2） 30狼 瘡 細(xì) 胞 Hargraves等于1948年在SLE患者血細(xì)胞中第一次發(fā)現(xiàn)狼瘡細(xì)胞現(xiàn)象。狼瘡細(xì)胞是指那些胞漿中有

19、一個很大的蘇木精染色紫紅色的橢圓小體，而自身核卻被擠在一邊的吞噬細(xì)胞。狼瘡細(xì)胞主要見于SLE，其陽性率約為46.6%。有的SLE患者需反復(fù)7-9次才能找到狼瘡細(xì)胞。IFANA雖在SLE中的陽性率為92.7%，ds-DNA陽性率為57.8%，但很多單位尚未開展此檢測，因此狼瘡細(xì)胞檢查仍是SLE診斷的重要指標(biāo)。類風(fēng)濕因子的撿測類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，可分IgM型RFIgG型RFIgA型RF臨床主要撿測IgM型RF,大喲70的RA患者為陽性，其滴定度的高低與疾病的活動度及嚴(yán)重度呈正比類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性可見于多種疾?。?,風(fēng)濕?。篟A,70-80%陽性SLE.SScPM幼年型RA類風(fēng)因子陽

20、性2。非風(fēng)濕病感染：急性病毒感染，SBE,TB，霉菌，接種疫苗慢性感病肺纖維化骨髓瘤輸血反應(yīng)良性淋巴肉芽増生正常人群（5），65歲以上者（1020）RA的親屬 RF對RA的診斷特異性隨下列因素的增多而增強：較高滴度；兩次或多次連續(xù)陽性；多種檢測結(jié)果均為陽性；與人及動物IgG分子均反應(yīng)，但不和非相關(guān)抗原反應(yīng)；除IgM-RF外，還有IgG-RF和IgA-RF。但RF陰性不能排除RA的診斷。 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP) 抗環(huán)瓜氨酸抗體（抗CCP抗體）系近年來新發(fā)現(xiàn)的一種 RA診斷指標(biāo)，該抗體可早期診斷RA,甚至可在臨床癥狀出 現(xiàn)前數(shù)年檢出ccp抗體,其敏感性和特異性均高出RF,該抗 體是診斷RA的早

21、期、特異性的自身抗體。近年來Gottenberg 等發(fā)現(xiàn)亦可見于ss. 抗角蛋白抗體（AKA)anti RA keratin antibodies, (AKA)主要見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)，其陽性率為3659，特異性為9599。該抗體罕見于其它非RA的炎癥性風(fēng)濕病。 該抗體的出現(xiàn)可先于疾病的臨床表現(xiàn)，有時可提前幾年。因此對RA的早期診斷有重要意義。AKA是一個潛在的預(yù)后標(biāo)志，滴度越高預(yù)示RA病情越重。AKA與RF在統(tǒng)計學(xué)上是相關(guān)的，但它們并不總是同時出現(xiàn)，如1/3的RF陰性的RA患者，AKA可陽性，有時可為高滴度。異質(zhì)性胞核核糖核蛋白（RA33)主要出現(xiàn)在RA的早期，尤其對RF陰性的 RA的

22、早期診斷有價值，其陽性率為35.8%,特異性99.6%.有學(xué)者認(rèn)為該抗體陽性者，8個月2年將出現(xiàn)典型的RA.抗核周因子（APF) APF主要見于RA，少見于SLE等非RA及正常人。 APF對RA的診斷陽性率為4080%,特異性7090，對RA的早期診斷有一定價值。 RA33、AKA、CCP和APF被稱為RA早期診斷的四個特異性抗體。反映近期內(nèi)鏈球菌感染的試驗 反映近期內(nèi)鏈球菌感染的試驗 反映近期內(nèi)鏈球菌感染的試驗 一、咽拭子鏈球菌培養(yǎng) 陰性不能排除風(fēng)濕熱，陽性可見于正常人，故不能以此肯定或否定風(fēng)濕熱的診斷。 二、抗溶血性鏈球菌抗體 溶血性鏈球菌能分泌各種酵素和毒素，其中最重要的是鏈球菌溶血素、

23、紅疹毒素、鏈球菌激酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶等，他們具有抗原性能，使機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，這些抗體增加，說明近期內(nèi)有鏈球菌感染。在急性風(fēng)濕熱發(fā)病后的2-3周，陽性率最高，以后逐漸下降，可維持6個月。常用的測定項目有: 1抗鏈球菌溶血素“O”（簡稱抗“O”） 一般認(rèn)為500u才有價值。目前認(rèn)為一次試驗對診斷意義不大 ，若多次檢測結(jié)果逐漸增高 ，特別增高幅度達原水平的兩倍者 ，則有診斷意義?？埂癘”在急性風(fēng)濕熱患者的陽性率僅80% ，抗風(fēng)濕治療和青霉素治療可使其滴度降低 。 溶血性鏈球菌感染后2周，抗“O”開始升高，3-6周達高峰，可持續(xù)6個月 。若抗“O ”長期維持高單位，多為非活動期 ，若為高單位逐漸

24、下降 ，則為疾病緩解期 。在肝炎 、腎病綜合征、腎炎和多發(fā)性骨髓炎也可見抗“O”非特異性增高。一般為低滴度。 2抗鏈球菌激酶（ASK） 在風(fēng)濕熱ASK增高，常80u。 3抗透明質(zhì)酸酶（AHT），或稱抗粘糖酶，128u為增高。 4抗鏈球菌脫氧核糖核酸酶B（ADNaseB） 兒童250u，成長160u為增高。 5抗鏈球菌二磷酸吡啶核苷酸酶（ASDA） 1：275u為增高。 6抗鏈球菌多價酶（STZ）和抗M蛋白抗體 陽性。 一般認(rèn)為ASK、AHT和抗“O”三者早期檢測，約95%的患者至少有一項增高。ADNaseB持續(xù)時間更長，對僅有心臟炎或舞蹈病患者的診斷更有價值。 三、反映血中白、球蛋白改變的實驗

25、 1.血沉增快 與血中的蛋白降低，及2球蛋白的增高有關(guān)。當(dāng)風(fēng)濕熱合并心衰，應(yīng)用水楊酸類藥物或激素后，血沉可不增快。 2C反應(yīng)蛋白（CRP） 陽性表明血清中有能沉淀肺炎雙球菌膜上C多糖體的球蛋白存在。本試驗雖無特異性，但其血清水平與風(fēng)濕活動程度成正比，除應(yīng)用激素者可呈陰性外，不受其它因素影響，即使風(fēng)濕熱伴心衰者CRP仍為陽性反應(yīng)。 四、反應(yīng)結(jié)締組織膠原纖維破壞的試驗 1粘蛋白 凡結(jié)締組織病變時，基質(zhì)內(nèi)的粘蛋白含量均增高。 2蛋白電泳 白蛋白降低，-球蛋白和2-球蛋白增高 。-球蛋白的高低與抗“O”相平行 ，2巨球蛋白增高達0.6g%以上時，不但可判斷是否有風(fēng)濕熱，而且可評定療效 。有學(xué)者提出2

26、、和抗“O ”同時升高可作為風(fēng)濕活動的主要實驗指標(biāo)。 常見自身免疫性 疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性風(fēng)濕熱（RF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：jones診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo)： 心臟炎：心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎 游走性多關(guān)炎 舞蹈病 皮下結(jié)節(jié) 環(huán)形紅斑 次要指標(biāo)： 發(fā)熱 關(guān)節(jié)痛 心電圖P-R間期延長 血沉增快、抗“”陽性，血清蛋白電泳示2球蛋白增高 過去有風(fēng)濕熱病史，或風(fēng)濕性心瓣病 過去認(rèn)為有兩項主要指標(biāo)，或一項主要指標(biāo)，加兩個次要指標(biāo)即可診斷風(fēng)濕熱?，F(xiàn)在應(yīng)對jones標(biāo)準(zhǔn)重新評價，如環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)更多見于結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡。舞蹈病臨床極少見。次要指標(biāo)均不可靠，即使全部存在，甚至有關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑也

27、不一定是風(fēng)濕熱。而應(yīng)以心臟炎、游走性大關(guān)節(jié)類再加上相應(yīng)實驗檢測為依據(jù)。有學(xué)者提出2巨球蛋白增高達0.6g%以上，球蛋白增高，抗“O”陽性三者可作為風(fēng)濕熱的主要實驗檢測指標(biāo)。 二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 晨僵至少1小時 三個或三個以上的關(guān)節(jié)受累 手關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)）受累 對稱性關(guān)節(jié)炎 有類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 血清類風(fēng)濕因子陽性，血沉增快 X線表現(xiàn) 具備以上四項或以上，并至少持續(xù)6周，即可以診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA） 三、強直性脊椎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 下背疼痛，至少持續(xù)3個月，運動時緩解，休息不緩解 腰椎矢狀、額狀面運動受限 胸擴受限，取第四肋間2.5cm 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級，單側(cè)-級

28、肯定診斷必須具備中至少1種臨床表現(xiàn)再加上 四、骨關(guān)節(jié)炎（OA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要采用Kellgreen和Laurence的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。并將OA分為五級 O級 為正常級 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅級 有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄級 中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有些硬化性病變級 大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變，畸形明顯 OA Heberden 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)五、痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一天之內(nèi)炎癥達到高峰單關(guān)節(jié)受累受累關(guān)節(jié)表面紅腫第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾發(fā)作單側(cè)跗關(guān)節(jié)受累有痛風(fēng)石或可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥X線示非對稱性單個關(guān)節(jié)腫脹發(fā)作后臨床表現(xiàn)完全靜止 具上述中的

29、6項即可診斷 六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷標(biāo)準(zhǔn)蝶形紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍2個或2個以上的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎漿膜炎（胸膜炎、心包炎）腎功能受損（尿蛋白0.5g/24h，或有細(xì)包管型）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（抽搐或精障礙）血液學(xué)異常 溶血性貧血、WBC410/L（2次），淋 巴細(xì)胞1.510/L（2次），或血小板10010/L免疫學(xué)異常（狼瘡細(xì)胞陽性、抗雙鏈DNA抗體、抗SM抗體或血清梅毒假陽性）SLE的盤狀紅斑的盤狀紅斑七、干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) Copenhagm標(biāo)準(zhǔn)（1981） Schirmer試驗10m1/5秒（濾紙淚液形成試驗，即5秒鐘內(nèi)淚液形成量）；淚膜破裂時間4個斑點，以上3項中具備2項者

30、可診斷角膜干燥。 唾液液量1.5m/15分；腮腺造影不正常；唇粘膜活檢4mm2內(nèi)多一個淋巴細(xì)胞浸潤灶（40個淋巴細(xì)胞）。具備以上3項中的2項可診斷為口干燥綜合征。 FOX標(biāo)準(zhǔn)（1986年） Schirmer試驗9ml/5秒及角膜染色陽性； 唾液量減少，正常人為0.250.17ml/分； 唇檢至少可見2個淋巴細(xì)胞浸潤灶（40個細(xì)胞/4mm）； 抗核抗體或RF或抗SSA、SSB陽性。 具備以上4項即可診斷為干燥綜合征。 八、系統(tǒng)性硬化癥（PSS）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 指（趾）端遠(yuǎn)側(cè)硬皮，硬指征，指端可凹性結(jié)疤或指墊變薄，X線示雙側(cè)肺底間質(zhì)纖維化。 九、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）診斷標(biāo)準(zhǔn) MCTD是Shar

31、p于1972年提出的一種新的獨立的結(jié)締組織病，患者兼有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），硬皮?。≒SS）或多發(fā)性肌炎（PM）的臨床表現(xiàn)，同時伴有高滴高抗U1RNP抗體，目前國際上尚無統(tǒng)一的MCTD診斷標(biāo)準(zhǔn)，在1986年東京召開的MCTD國際學(xué)術(shù)會議上，Sharp（美國），Kasukawa（日本），Segovia（墨西哥）等三位學(xué)者分別提出了他們各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)在1989年楊州召開的MCTD全國學(xué)術(shù)討論會上建議可參考使用Sharp的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華內(nèi)科雜志1990，29:375）。 （1）Sharp的MCTD診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo)： 1肌炎（嚴(yán)重） 2肺部病變 a肺一氧化碳彌散功能70% b肺動脈高壓 c

32、肺活檢增生性血管損害 3雷諾氏現(xiàn)象 4手腫脹或手指硬化 5抗ENA抗體滴渡1:10000（間接血凝法），抗U1RNP抗體陽性，抗Sm抗體陰性。 次要指標(biāo)：1. 脫發(fā)2. 白細(xì)胞減少（4109/L）3. 貧血（女100g/L，男100g/L）4. 胸膜炎5. 心包炎6. 關(guān)節(jié)炎7三叉神經(jīng)病變8血小板減少（100109/L）9頰部紅斑10 .肌炎11. 手腫脹確定診斷：主要指標(biāo)中有4項陽性及抗U1RNP抗體陽性，抗ENA抗體滴度1:40000，除外抗Sm抗體陽性。 （2）Kasakawa（日本）的MCTD診斷標(biāo)準(zhǔn)常見癥狀：1雷諾氏現(xiàn)象 2腫脹手抗RNP（即抗U1RNP）抗體陽性混合性表現(xiàn)： ASL

33、E表現(xiàn)：多關(guān)節(jié)炎淋巴結(jié)腫大面部紅斑 心包炎或胸膜炎白細(xì)胞減少(4109/L）或血小板減少（100109/L） B硬皮病樣表現(xiàn)：指端硬化肺間質(zhì)纖維化，限制性肺通氣障礙（%VC80%）或肺 一氧化碳彌散功能下降（50歲 2頸、肩帶，骨盆帶區(qū)域中至少有2個 區(qū)域出現(xiàn)疼痛和晨僵，晨僵時間1.5小時 3癥狀持續(xù)1個月 4無其它疾病存在 5血沉40mm/小時十二、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）于1977年提出，并于1982年再次審查后，建議將兒童時期慢性關(guān)節(jié)炎的主要類型定名為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）。 A一個或多個關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)至少6周 B需除外其它原因引起的關(guān)節(jié)炎，包括： 1其它

34、風(fēng)濕性疾?。猴L(fēng)濕熱；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；強直性脊椎炎；多肌炎和皮肌炎；血管炎綜合癥；硬皮病；牛皮癬關(guān)節(jié)炎；瑞特氏關(guān)節(jié)炎；干燥綜合癥；混合性結(jié)締組織??；白塞氏綜合癥。 2感染性關(guān)節(jié)炎3炎性腸道疾病4腫瘤性疾病，包括白血病5骨和關(guān)節(jié)的非風(fēng)濕性疾病6血液病7精神性關(guān)節(jié)痛8其它：結(jié)節(jié)病；增生性骨關(guān)節(jié)??；絨毛性滑膜炎；慢性活動性肝炎；家族性地中海熱。 JRV發(fā)病亞型包括： 1. 系統(tǒng)型：有持續(xù)的持張熱（可達103 以上），可伴或不伴類風(fēng)濕皮疹或其他器官受累； 2. 少關(guān)節(jié)型：在發(fā)病開始6個月內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)最多4個； 3. 多關(guān)節(jié)型：在發(fā)病開始6個月內(nèi)出現(xiàn)有5個或更多關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎 十三、脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

35、美國風(fēng)濕病學(xué)會1990年標(biāo)準(zhǔn)，（Arthritis Rhenum 1990,33(8):1088-1135）(一)結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN的分類標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn) 定義1體重減少4公斤 不是因節(jié)食或其它因素引起的，從疾病開始 以來體重減少4公斤2網(wǎng)狀青紫 在四肢或軀干皮膚上出現(xiàn)3睪丸疼痛或觸痛 不是因感染、外傷或其它原因引起的睪丸痛 或觸痛4肌肉疼痛，無力或下肢觸痛 彌溫性肌疼痛（不包括肩帶和骨盆帶）或肌 無力或下肢肌肉有壓痛 5單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變6舒張壓90mmHg7尿素氮（BUN）或肌酐升高 BUN40mg/dl或肌酐1.5mg/dl，非因脫水或 阻塞引起的8乙肝病毒 血清中存在HbsAg(+)

36、，或HbsAb(+)9動脈造影異常 不是由于動脈硬化，纖維組織性和肌性的發(fā) 育不良，或其它非炎癥原因引起的內(nèi)臟動脈 的血管瘤或阻塞10.小動脈或中動脈活檢 在動脈壁可見粒細(xì)胞或粒細(xì)胞和單個核淋巴細(xì) 胞的組織學(xué)變化 上述10條標(biāo)準(zhǔn)中至少存在3條或3條以上標(biāo)準(zhǔn)即為結(jié)節(jié)性多動脈炎，敏感性為82.2%，特異性為86.6%。（二）變應(yīng)性肉芽腫性脈管炎（Churg-Strause綜合癥）（CSS） 標(biāo)準(zhǔn) 定義1哮喘 有哮喘史或在呼氣時有彌漫性高音調(diào)羅 音2嗜酸性細(xì)胞增多10A% 白細(xì)胞分類中嗜酸細(xì)胞10%3單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變 歸因于系統(tǒng)性血管炎的單神經(jīng)病變，或 多神經(jīng)病變（即手套/襪子分布） 4非固定

37、的肺部侵潤 X線片上出現(xiàn)遷移性或一過性侵潤由系統(tǒng) 血管炎引起5付鼻竇異常 有急性或慢性付鼻竇疼痛或壓痛史，或付 鼻竇X片上模糊6血管外嗜酸細(xì)胞增多 動脈，微動脈或微靜脈活檢顯示血管外 區(qū)域有嗜酸性細(xì)胞聚集 上述6條標(biāo)準(zhǔn)中有4條或4條以上存在，即為churg-strauss綜合癥，敏感性為85%，特異性為99.7%（三）Wegeners（韋格納氏）肉芽腫病（WG） 標(biāo)準(zhǔn) 定義1鼻或口腔炎癥 無痛性或疼痛性口腔潰瘍， 膿性或血性鼻分泌物2異常胸X線片 胸X線片顯示有小結(jié)節(jié)、 固定的侵潤或空洞3尿沉淀異常 尿沉淀中有微血尿（每高倍 視野5個細(xì)胞）或紅細(xì)胞管 型4活檢有肉芽腫炎癥 在動脈壁內(nèi)或血管周圍或 血管（動脈或微動脈）外區(qū) 域顯示肉芽腫炎癥的組織學(xué) 變化 上述4條標(biāo)準(zhǔn)中至少有任何2條或2條以上，即為韋格納氏肉芽腫，敏感性為88.2%，特異性為92.0%。（四）過敏性血管炎（HSV） 標(biāo)準(zhǔn) 定義1疾病發(fā)生時年齡16歲 16