供應(yīng)商過敏原調(diào)查表

1、供應(yīng)商過敏原調(diào)查表調(diào)查目的：對(duì)貴公司提供給我司的產(chǎn)品進(jìn)行過敏原等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)我司采取正確有效的預(yù)防和控制措施, 確保我司產(chǎn)品的衛(wèi)生安全。供應(yīng)商名稱：產(chǎn)品名稱供應(yīng)商地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：注：請(qǐng)供應(yīng)商必需提供準(zhǔn)確真實(shí)的信息，否則造成的一切損失由貴方承擔(dān)；同時(shí)我司對(duì)調(diào)查內(nèi)容嚴(yán)格保密，在 未得到貴公司書面許可，我司決不會(huì)將調(diào)查相關(guān)資料泄漏給第三方。一、過敏原調(diào)查1請(qǐng)對(duì)所提供的每種產(chǎn)品填寫下列表格，其中： 列表示下表中所列的過敏原是否在該產(chǎn)品中存在； 列表示在不同的時(shí)間，同一設(shè)備生產(chǎn)的其它產(chǎn)品因交叉污染可能導(dǎo)致過敏原在該產(chǎn)品中存在； 列表示在廠區(qū)內(nèi)是否存在其它過敏原。請(qǐng)?jiān)谙卤砜崭裉顚?Yes

2、或No，同時(shí)請(qǐng)注明配料名稱，不能空格。序號(hào)過敏原成分1花生及其派生物如花生醬、花生塊、花生粉、花生蛋白、 水解花生蛋白2木本堅(jiān)果如杏仁、巴西堅(jiān)果、腰果、榛子、澳大利亞堅(jiān)果、松子開心果、美洲山核桃、松果、阿月渾子果實(shí)、胡 桃果，或其派生物如果仁油等3芝麻或其派生物如醬和油等4牛奶或其派生物如黃油、乳酪、酪蛋白、干酪、松軟干 酪、凝乳、乳清、乳球蛋白、乳糖、麥乳精、奶油、酪蛋 白酸鈉、酸奶油、酸乳酪、水解牛奶蛋白5蛋或其派生物如蛋清蛋白、整卵、蛋清、水解卵蛋白、泠凍蛋白和蛋黃粉等6魚或其派生物如魚蛋白和提取物等7甲殼類如蟹、小龍蝦、大蝦和小蝦和軟體類如蝸牛、蚌 類、蠔、扇貝和平貝，以及其派生物如提

3、取物等8大豆或其派生物如卵磷脂、豆腐和蛋白提取物等9小麥或其派生物如面粉、淀粉和麩皮等10芹菜或其派生物11亞硫酸鹽如亞硫酸氫鈉、偏亞硫酸氫鈉、二氧化硫2. 如果過敏原不存在產(chǎn)品本身中，但屬于和列情形時(shí)，是否有相關(guān)的控制措施用于避免過敏原的交叉污 染？如果有以下的過敏原控制措施，請(qǐng)?jiān)诳崭駜?nèi)注明，同時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┮环菹嚓P(guān)資料和文件。序號(hào)過敏原控制措施是否有控制措施有無工廠是否有過敏原的控制計(jì)劃？是否有操作程序用于預(yù)防在過敏原產(chǎn)品進(jìn)貨、加工、維護(hù)保養(yǎng)到出貨過程中 的過敏原交叉污染？是否有操作程序用于清潔過敏原的殘留（包括清潔計(jì)劃和生產(chǎn)前對(duì)生產(chǎn)線的 檢杳）？是否有用于確保充分的過敏原清潔的驗(yàn)證測(cè)試計(jì)劃？是

4、否對(duì)過敏原作隔離和/或用顏色編號(hào)規(guī)范操作？是否對(duì)生產(chǎn)員工進(jìn)行過敏原方面的培訓(xùn)？如果其中一種過敏原或其派生物（含蛋白）和所供應(yīng)的產(chǎn)品存在交叉污染的 可能，是否在配料單上聲明或使用警示聲明？其它措施？3.上述所列的過敏原是否在 HACCP計(jì)劃中作為CCP?是否如果是，請(qǐng)附上你們的 HACCP計(jì)劃和該產(chǎn)品的生產(chǎn)流程圖。4請(qǐng)附上該產(chǎn)品的配方表，如果配方和生產(chǎn)工藝有任何修改，請(qǐng)及時(shí)通知我們，并提交新的產(chǎn)品配方和生產(chǎn)工 藝。二、食品添加劑調(diào)查是：口否：口 不適用是：口否：口 不適用 口1. 有無使用GB 2760食品添加劑使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之外的食品添加劑?2. 是否使用苯甲酸鈉、山梨酸鉀等防腐劑防腐劑的名稱：

5、，添加總量為g/kg ？3.是否有使用面粉作填充劑：是：口否：口不適用溴酸鉀或過氧化苯甲酰添加總量為g/kg ？4.是否添加亞鐵氰化鉀作為食鹽抗結(jié)劑。是：口否：口不適用5.是否添加抗氧化劑？是：口否：口不適用抗氧化劑的名稱：,其添加總量為g/kg ？6.是否添加色素？是：口否：口不適用蘇丹紅口 對(duì)位紅 口 胭脂樹橙 口 其他色素口無 口需提供不含以上色素的證明。三、轉(zhuǎn)基因調(diào)查否：口 不適用 口是否含轉(zhuǎn)基因成分：是：口面粉口 瓜爾豆膠 玉米口 青豆口 豆鼓粉 口 黃原膠 口大豆組織蛋白 口需提供以上原物料的非轉(zhuǎn)基因證明。四、非輻照調(diào)查1. 所使用的原物料和在產(chǎn)品的生產(chǎn)過程中未進(jìn)行輻照處理：2.

6、企業(yè)有能力選擇的殺菌方式是：熱殺菌口氯殺菌 口微波殺菌口紫外線殺菌 口臭氧殺菌口無任何殺菌 其他口3是否可以提供非輻照保證書和每批原物料的輻照檢測(cè)報(bào)告？五、其它調(diào)查1. 是否添加醬油粉、水解蛋白和三氯丙醇？2. 是否含肉源性成分（如畜禽類或水產(chǎn)類動(dòng)物）？3. 使用的肉源性成分是否獸藥殘留，如鹽酸克倫特羅、抗生素、激素等的 控制措施？如果“是”，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)的資料。4. 香辛料和脫水蔬菜等是否有農(nóng)藥殘留控制措施？如果“是”，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)的資料。5. 對(duì)所有的原物料是否建立追溯體系（能否追溯到原產(chǎn)地）？如果“是”，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)的資料。是：口否：口不適用是：口否：口不適用是：口否：口不適用是：口否：口不適用是：口否：口不適用是：口否：口不適用是：口否：口不適用OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO六、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （以下內(nèi)容由比奧德（惠州）食品有限公司負(fù)責(zé)填寫）評(píng)估部門各部門風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意見簽名/日期開發(fā)部高中口低口說明：質(zhì)檢部高中口