復雜感染性心內膜炎病例討論學習教案

1、會計學1復雜感染性心內膜炎病例復雜感染性心內膜炎病例(bngl)討論討論第一頁，共81頁。第1頁/共80頁第二頁，共81頁。第2頁/共80頁第三頁，共81頁。第3頁/共80頁第四頁，共81頁。第4頁/共80頁第五頁，共81頁。入院診斷： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷(hnm)查因 2、血小板減少查因第5頁/共80頁第六頁，共81頁。第6頁/共80頁第七頁，共81頁。第7頁/共80頁第八頁，共81頁。第8頁/共80頁第九頁，共81頁。第9頁/共80頁第十頁，共81頁。第10頁/共80頁第十一頁，共81頁。第11頁/共80頁第十二頁，共81頁。第12頁/共80頁第十三頁，共81頁。第13頁/共8

2、0頁第十四頁，共81頁。第14頁/共80頁第十五頁，共81頁。第15頁/共80頁第十六頁，共81頁。第16頁/共80頁第十七頁，共81頁。第17頁/共80頁第十八頁，共81頁。第18頁/共80頁第十九頁，共81頁。第19頁/共80頁第二十頁，共81頁。第20頁/共80頁第二十一頁，共81頁。第21頁/共80頁第二十二頁，共81頁。第22頁/共80頁第二十三頁，共81頁。第23頁/共80頁第二十四頁，共81頁。第24頁/共80頁第二十五頁，共81頁。第25頁/共80頁第二十六頁，共81頁。第26頁/共80頁第二十七頁，共81頁。第27頁/共80頁第二十八頁，共81頁。第28頁/共80頁第二十九頁

3、，共81頁。第29頁/共80頁第三十頁，共81頁。第30頁/共80頁第三十一頁，共81頁。壁內膜第31頁/共80頁第三十二頁，共81頁。第32頁/共80頁第三十三頁，共81頁。34主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性： 2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型(dinxng)致病微生物 持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物： 至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽性; 首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立 培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性； 單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相IgG抗體 滴度1:800第33頁/共80頁第三十四頁，共81頁。35主要標準：（2）心內膜感染(gnrn)證據(jù)： 心臟超聲表現(xiàn) 贅生物； 膿腫

4、； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂； 新出現(xiàn)的瓣膜返流 第34頁/共80頁第三十五頁，共81頁。36（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫38（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血或Janeway損害（4）免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性（5）微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要(zhyo)標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據(jù)第35頁/共80頁第三十六頁，共81頁。37確診（1）符合2條主要標準；（2）符合1條主要標準和3條次要標準；（3）符合5條次要標準疑似(y s)診斷（1）符合1條主要標準和1條次要標準；（

5、2）符合3條次要標準第36頁/共80頁第三十七頁，共81頁。n草綠色鏈球菌多見，次為腸球菌第37頁/共80頁第三十八頁，共81頁。39第38頁/共80頁第三十九頁，共81頁。40分為自體瓣膜(bnm)心內膜炎（NVE）及人工瓣膜(bnm)心內膜炎（PVE）第39頁/共80頁第四十頁，共81頁。第40頁/共80頁第四十一頁，共81頁。第41頁/共80頁第四十二頁，共81頁。第42頁/共80頁第四十三頁，共81頁。n80-85%患者可聞及心臟雜音(zyn)n基礎病和/或心內膜炎導致瓣膜損害（常為關閉不全）所致第43頁/共80頁第四十四頁，共81頁。第44頁/共80頁第四十五頁，共81頁。n第45頁

6、/共80頁第四十六頁，共81頁。效的抗生素；經驗用藥：內酰胺類+氨基甙類n病原微生物明確：根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選用抗微生物藥物n外科治療n嚴重心內并發(fā)癥或抗生素治療無效時考慮手術治療第46頁/共80頁第四十七頁，共81頁。48抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、1次/4h靜滴；3g、1次/ 6 h 靜 滴 ；12001800萬U/d、分46次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結果對腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0 g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實際體質量靜滴在獲知培養(yǎng)結果前，慶大霉素的作用存在爭論第47頁/共8

7、0頁第四十八頁，共81頁。49抗生素 劑量及給藥途徑備注萬古霉素 1520mg/kg、1次/812h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質量、1次/12h靜滴如擔心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星第48頁/共80頁第四十九頁，共81頁。50抗生素 劑量及給藥途徑備注萬 古 霉素 1520 mg/kg、1次/q812 h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌聯(lián) 合 美羅培南1 g、1次/8 h靜滴 第49頁/共80頁第五十頁，共81頁。

8、51PVE第50頁/共80頁第五十一頁，共81頁。52抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬古霉素1 g、1次/12 h靜滴，慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴，利福平300600 mg、1次/12 h口服或靜滴在嚴重腎損傷患者中使用小劑量利福平第51頁/共80頁第五十二頁，共81頁。53制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林 2 g、1次/46 h靜滴4如體質量85 kg，采用1次/4 h方案金葡菌（NVE，甲氧西林(x ln)敏感）第52頁/共80頁第五十三頁，共81頁。54制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素 1 g、1次/12 h靜滴4根據(jù)腎功能調整劑量，

9、并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服4如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感(mngn)（MIC2 mg/L），利福平敏感(mngn)或青霉素過敏第53頁/共80頁第五十四頁，共81頁。55制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2 g、1次/46 h靜滴，利福平300600 mg，1次/12 h口服，慶 大 霉 素 1 mg/kg、1次/12 h靜滴6如體質量85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林(x ln)、利福平敏感

10、第54頁/共80頁第五十五頁，共81頁。56制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素 1 g，1次/12 h靜滴6根據(jù)腎功能調整劑量并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林(x ln)耐藥、萬古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素過敏第55頁/共80頁第五十六頁，共81頁。57制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達托霉素 6 mg/kg、1次/24 h靜滴6如肌酐清除率30 ml/min，延長達托霉素給藥間隔至每

11、48 h聯(lián)合利福平300600 mg、 1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林(x ln)耐藥、萬古耐藥（MIC2 mg/L）、達托敏感（MIC1 mg/L）第56頁/共80頁第五十七頁，共81頁。58真菌性心內膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見需要特殊(tsh)培養(yǎng)相對療程長，預后差，易復發(fā)第57頁/共80頁第五十八頁，共81頁。59念珠菌心內膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應610周左右，降階梯治療盡早行瓣膜(bnm)置換術，術后治療至少

12、6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。第58頁/共80頁第五十九頁，共81頁。60曲霉菌心內膜炎首選伏立康唑，療程4周以上不能耐受(nai shu)或耐藥者，選用兩性霉素B脂質體瓣膜置換術對于曲霉菌心內膜炎的成功治療至關重要第59頁/共80頁第六十頁，共81頁。外科推薦適應證手術時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診IB瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動力學惡化急診IB61外科(wik)適應癥急診(jzhn)手術：指24 h內的外科手術第60頁/共80頁第六十一頁，共81頁。外科推薦適應證手術時機推薦級別證據(jù)水平局灶性不易控

13、制的感染亞急診IB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性大于710 d亞急診IB抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診IB贅生物大于10 mm伴其它高危因素亞急診IC孤立性贅生物大于15 mm亞急診IIbC62外科(wik)適應癥亞急診(jzhn)手術：數(shù)天之內的外科手術第61頁/共80頁第六十二頁，共81頁。外科推薦適應證手術時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無心力衰竭擇期IIaB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期IB63外科(wik)適應癥擇期手術：至少(zhsho)12周抗生素治療后的外科手術第62頁/共80頁第六十三頁，共81頁。64IE出院(ch yun)轉歸第63頁/共80頁第六十四頁，共

14、81頁。65IE出院轉歸增加復發(fā)(f f)的因素第64頁/共80頁第六十五頁，共81頁。基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶66心臟(xnzng)置入電子裝置IE第65頁/共80頁第六十六頁，共81頁。67妊娠(rnshn)合并IE第66頁/共80頁第六十七頁，共81頁。68右心IE第67頁/共80頁第六十八頁，共81頁。第68頁/共80頁第六十九頁，共81頁。70IE并發(fā)癥第69頁/共80頁第七十頁，共81頁。71IE并發(fā)癥第70頁/共80頁第七十一頁，共81頁?？股匦Ч患鸦蚰撃[破裂(pli)，考慮脾切除/經皮膿腫引流術72IE并發(fā)癥第71頁/共80頁第七十二頁，共81頁。導致嚴

15、重并發(fā)癥，死亡率高73IE并發(fā)癥第72頁/共80頁第七十三頁，共81頁。74取3個獨立的血培養(yǎng)標本進行需氧及厭氧培養(yǎng)陽性結果至48 h為陰性結果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是是否否抗生素治療聯(lián)系微生物實驗室考慮進一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進行針對性治療（如仍無法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復查血培養(yǎng)）需要手術否是藥物治療進行瓣膜和（或）栓子的病理學檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進行聚合酶鏈式反應（PCR）檢測再次評估患者考慮其他診斷再次評估患者考慮其他診斷第73頁/共80頁第七十四頁，共81頁。 謝謝 謝！謝！第74頁/共80頁第七十五頁，共81頁。（10 mm）微生物類型：金葡菌、霉菌、G-桿菌(gnjn)、少見微生物、HIV合并感染76IE入院(r yun)評估第75頁/共80頁第七十六頁，共81頁。n急性心肌梗死：主動脈瓣感染導致(dozh)冠脈栓塞n化膿性心包炎n心肌炎第76頁/共80頁第七十七頁，共81頁。第77頁/共80頁第七十八頁，共81頁。n口腔、上呼吸道手術或操作：針對草綠色鏈球菌n泌尿、生殖、消化道：針對腸球菌第78頁/共80頁第七十九頁，共81頁。80超聲心動圖推薦級別證據(jù)水平疑似IE患者，首選TTE高度疑似IE但TTE正