中國高血壓防治指南（試行本）

1、中國高血壓防治指南（試行本） <span style="font-size: 9pt">一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢</span><span style="font-size: 9pt">高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國1991年對15歲以上94萬人群抽樣普查，高血壓標化患病率為11.26%，與1979-1980年相比，10年間患病率增加25%。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。</span><span

2、style="font-size: 9pt">為了遏制這一心血管病高峰的到來，保證人民健康，保證下一世紀我國經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，在全國范圍內(nèi)大力開展高血壓病的防治，積極治療高血壓病患者，同時控制整個人群的血壓水平，已刻不容緩。</span><span style="font-size: 9pt">為了迎接這一嚴峻挑戰(zhàn)，更新知識，進一步提高高血壓防治的科技含量，衛(wèi)生部、中國高血壓聯(lián)盟組織國內(nèi)行政管理、預防醫(yī)學、心血管、腎臟、內(nèi)分泌和婦產(chǎn)科專家，共同討論、總結、分析近年來國際、國內(nèi)高血壓病的防治經(jīng)驗及流行病學、大規(guī)模臨床試驗的科研

3、成果，參考1999 who/ish 高血壓處理指南和美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告，撰寫中國高血壓防治指南，對我國的高血壓病診斷、治療標準進行自1959年以來的第五次全面修改。目的是根據(jù)我國當前的條件和國際上的共識，指導內(nèi)科及心血管病專業(yè)醫(yī)生防治高血壓病。</span><span style="font-size: 9pt">治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。高血壓患者的心血管病危險是多因素的，因此，高血壓的治療還應包括影響高血壓患者的其它危險因素的治療。雖然嚴重高血壓造成的死亡率

4、和罹患率最高，但人群中輕、中度高血壓的影響面最廣，故防治應以此為重點。在高血壓的診斷和分層方面，本指南采納了1999年 who/ish指南的標準，使我國的高血壓防治既根據(jù)自己的條件和經(jīng)驗又與國際接軌。</span><span style="font-size: 9pt">高血壓是多因素疾病，臨床治療中應根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、遺傳、社會和個性背景，因人而異地作最佳選擇。本指南僅供原則性指導，非指令性規(guī)定。</span><span style="font-size: 9pt">1.1 國外高血壓病的流行趨勢<

5、;/span><span style="font-size: 9pt">回顧國外高血壓流行病學的演變歷程，分析其規(guī)律，有助于我國制定防治方針。</span><span style="font-size: 9pt">1.1.1發(fā)達國家高血壓及心血管病學的演變歷程</span><span style="font-size: 9pt">發(fā)達國家中，高血壓及心血管病的流行情況隨其經(jīng)濟、社會、文化的發(fā)展而變化，大約經(jīng)歷了四個階段：</span><span sty

6、le="font-size: 9pt">第1期又稱瘟疫期。在工業(yè)化發(fā)展之前，生產(chǎn)、生活水平不高，人群中的主要問題是傳染病、饑荒和營養(yǎng)缺乏，心血管病僅占5-10%，主要為風濕性心臟病。</span><span style="font-size: 9pt">第2期隨著發(fā)展人們生產(chǎn)、生活水平的提高，對傳染病認識的深入和治療的改進，上述疾病發(fā)病率下降。人口平均年齡增長，飲食結構改變，鹽攝入量增高，以致高血壓、高血壓性心臟損害和出血性腦卒中患病率增加。因高血壓病未能有效控制，人群中10-30%死于上述心血管病，如目前的非洲、北亞和部分

7、南美地區(qū)。</span><span style="font-size: 9pt">第3期隨著社會進步，經(jīng)濟發(fā)展，個人收入增加，生活逐漸富裕，食物中脂肪和熱量增輻，交通發(fā)達，體力活動減少，冠心病和缺血性腦卒中提早出現(xiàn)于55-60歲的人群，動脈粥樣硬化的死亡占35-65%，人群平均壽命下降，如東歐。</span><span style="font-size: 9pt">第4期由于認識到動脈粥樣硬化和高血壓等心血管病是公共衛(wèi)生問題，號召全社會防治其危險因素，隨著醫(yī)療技術和藥品不斷進步，動脈粥樣硬化的死亡降至50%

8、以下，且多發(fā)生于65歲以上人群，目前北美、西歐和澳、新等地區(qū)和國家正處于此一階段。</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">1.1.2 發(fā)展中國家面臨心血管病大流行</span><span style="font-size: 9pt">多數(shù)發(fā)展中國家亦基本上按上述四階段發(fā)展。經(jīng)濟較不發(fā)達的地區(qū)，人口迅速增長和老齡化使出生率與平均壽命同步增長：加之生活水平逐漸提高，

9、收入增加，足以購買各種食物，但平衡膳食，預防高血壓、冠心病、糖尿病的知識不夠普及，攝食高脂肪和高膽固醇食物過多，體力活動減少，生活節(jié)奏緊張，吸煙、飲酒無節(jié)制，遂使心血管病成為目前發(fā)展中國家的一個主要死亡原因。預測心血管病將在亞洲、拉美、中東和非洲的某些地區(qū)大規(guī)模流行。印度1990年非傳染性疾病占總死因的29%，據(jù)預測至2020年將升至57%。中國將由58%升至2020年的79%，其中心血管病占首位。20年后，心血管病將在發(fā)展中國家流行，其中主要是腦卒中和冠心病。</span><span style="font-size: 9pt">1.2 我國高血壓

10、防治的基礎、策略和任務</span><span style="font-size: 9pt">1.2.11959、1979、1991年我國衛(wèi)生部、醫(yī)科院組織了三次全國性血壓普查，了解我國不同時期的高血壓流行趨勢，為不同時期制定防治方針提供了依據(jù)。</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">1969年阜外醫(yī)院在首鋼建立了第一個人群防治基地。70年代各地陸續(xù)建立了一批能

11、夠長期、動態(tài)監(jiān)測高血壓、腦卒中、冠心病的防治基地，為我國心血管病危險因素研究、流行趨勢的監(jiān)測和適合我國國情的防治方案的探索建立了良好基礎。其后在改革開放之初中美合作心血管病危險因素對比研究和中國monica研究，受到了國際上的重視。</span><span style="font-size: 9pt">80年代至90年代初，作為國家“七五”、“八五”攻關課題，國內(nèi)20個單位協(xié)作，對南、北不同地區(qū)的10余個人群進行心血管病發(fā)病、死亡和危險因素監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)近10年間多數(shù)隊列人群平均血壓、血清膽固醇和體重指數(shù)上升，認定影響我國高血壓的發(fā)病因素是：基線血壓偏高

12、、超重和飲酒；血清膽固醇偏低為腦出血發(fā)病危險因素之一；肯定了鈉與血壓的正向相關關系，還證明血壓升高是我國心血管病最重要的危險因素。在此期間，還在7個城市開展了控制高血壓、吸煙、高脂血癥和增加運動等危險因素的干預。5年后，干預隊列人群腦卒中發(fā)病率下降約50%，死亡率下降約45%。在兒童時期開始預防成人高血壓的戰(zhàn)略研究當時已提上日程，經(jīng)北京、上海的8個地區(qū)共2萬余名兒童、青少年人群的調查，初步提出小兒高血壓的主要危險因素為高血壓病家族史、高鹽攝入量和肥胖，并對近二萬名易患兒童及青少年進行了歷時5年的早期干預和一級預防研究。</span><span style="font

13、-size: 9pt">90年代初作為國家“八五”攻關課題，在北京、上海、長沙和北京房山區(qū)家村和首都鋼鐵公司的二個分廠進一步開展了以社區(qū)為基礎的人群防治。4年后，研究證明以控制高血壓為主要手段，以及經(jīng)常性強化健康教育，可以改變社區(qū)人群行為危險因素水平，從而降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。</span><span style="font-size: 9pt">作為“九五”攻關課題“我國心血管病發(fā)病趨勢預測及21世紀預防策略研究”，繼續(xù)監(jiān)測我國不同地區(qū)1991年以后的變化趨勢。此研究尚在進行中。</span><span

14、style="font-size: 9pt">值此我國經(jīng)濟轉型時期，這些反映在經(jīng)濟發(fā)展過程中的疾病譜變遷的寶貴資料，不但豐富了心血管病隨社會的經(jīng)濟、科學、文化發(fā)展而變化的規(guī)律，而且我國的流行病學研究成果及據(jù)此制定的防治策略和措施，更為發(fā)展中國家的心血管病的控制提供了借鑒。</span><span style="font-size: 9pt">90年代，我國更加重視高血壓的群體防治工作，制定了全國心腦血管病社區(qū)人群防治1996-2012年規(guī)劃，1997年起在全國23個省、市、自治區(qū)建立了以高血壓防治為重要內(nèi)容的慢性非傳染性疾病

15、綜合防治示范點，1998年衛(wèi)生部正式確定每年的10月8日為“全國高血壓日”，在全國范圍內(nèi)掀起了防治高血壓宣傳活動的高潮。</span><span style="font-size: 9pt">在科研方面，60年代初提出的中西醫(yī)結合高血壓的快速綜合治療，已充分認識到高血壓是身心疾病，是醫(yī)學領域內(nèi)實行醫(yī)學模式從單純生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)學模式的成功范例。</span><span style="font-size: 9pt">80年代起，我國圍繞高血壓的防治，組織了“上海硝苯地平降壓治療臨床試驗”（st

16、one）、“中國老年單純性收縮期高血壓臨床試驗”（syst-china），“卒中后降壓治療臨床試驗”（pats）等多項大型臨床試驗，與新西蘭和日本合作完成了“血壓、膽固醇與東亞的腦卒中”研究，為我國心血管學的循證醫(yī)學奠定了一定的基礎。</span><span style="font-size: 9pt">經(jīng)過20余年建立的高血壓防治基地和隊伍，將為下世紀我國的高血壓防治提供有力的保證。</span><span style="font-size: 9pt">1.2.2 目前的嚴峻形勢和我們的任務</sp

17、an><span style="font-size: 9pt">1998年我國腦血管病居城市居民死亡原因第二位，在農(nóng)村居首位。按年死亡率每10萬人口分別為138和113，全國每年死亡超過100萬，存活的患者500-600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾，造成個人、家庭、社會的沉重負擔。國內(nèi)外大量研究已證明，腦卒中的主要危險因素為高血壓。如前所述，80年代初至90年代初的10年間，人群的體重指數(shù)、血壓、血清總膽固醇水平等心血管病危險因素全面上升，冠心病死亡率已呈現(xiàn)上升趨勢。1991年普查顯示，我國高血壓患病率已達11.26%，較1979-1980年10年

18、間增高25%，即90年代初，我國已有高血壓患者9500萬。據(jù)1996年調查，這種升高的勢頭仍在持續(xù)。</span><span style="font-size: 9pt">1991年的普查顯示，高血壓的知曉率城市36.3%，農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%，農(nóng)村5.4%；控制率（經(jīng)治療收縮壓<140，舒張壓<90mmhg）僅2.9%（城市4.2%，農(nóng)村0.9%）。</span><span style="font-size: 9pt">1980年與1994年兩次全國成人糖尿病及糖耐量減退普查，

19、后一次患病率為前一次的2.6倍（兩次年齡范圍不完全相同）。1984年及1996年兩次普查的成人吸煙率亦明顯增高。從1982-1992年城市人口超重率增高53.6%，農(nóng)村人口增高40.0%。隨著人口老齡化的進程加速，如不加以有效干預，預計今后一段時期我國的高血壓、腦卒中、冠心病的發(fā)病率、死亡率仍將繼續(xù)增高。</span><span style="font-size: 9pt">1.2.3 我們的對策</span><span style="font-size: 9pt">防治高血壓是防治心血管病的關鍵。在積極治

20、療高血壓病人的同時大力開展一級預防，因地制宜地進行群眾宣教，提高群眾的自我保健能力，自覺改變行為危險因素，努力提高高血壓的知曉率、治療率及控制率、降低全人群的血壓水平。我們要避免重蹈西方發(fā)達國家的覆轍，努力在下一世紀我國經(jīng)濟騰飛的同時，降低心血管病的威脅，遏制心血管病的上升趨勢。根據(jù)國外的經(jīng)驗和我國的國情，完成這一任務的最有效的方法是社區(qū)防治。</span><span style="font-size: 9pt">二、血壓與心血管病危險</span><span style="font-size: 9pt">

21、血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)性相關，因此，高血壓的定義是人為的。許多與高血壓有關的疾病發(fā)生于通常認為的“正常血壓”者。因此，高血壓患者的心血管病危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其他危險因素的數(shù)量和程度；患者的心血管病危險常在更大程度上取決于其他危險因素而不僅取決于血壓水平。</span><span style="font-size: 9pt">例如，兩名男性患者，血壓水平同為145/90mmhg，一名65歲，同時患糖尿病，有短暫性腦缺血發(fā)作史；另一名40歲，但無糖尿病或其他心血管病史，前者一年中發(fā)生主要心血管事件的危險大于后者20倍。與此

22、相反，另二名男子年齡相同，其他危險因素數(shù)量與程度相似，一名血壓水平170/105mmhg，另一名145/90mmhg，前者發(fā)生主要心血管病危險高于后者2-3倍。因此，在臨床高血壓病人的處理中，危險因素的識別和干預至為重要。</span><span style="font-size: 9pt">2.1 高血壓發(fā)病的危險因素</span><span style="font-size: 9pt">國際上已經(jīng)研究確定的高血壓發(fā)病危險因素是：體重超重、膳食高鹽和中度以上飲酒。我國的流行病學研究也證明這三大因素和高血壓

23、發(fā)病顯著相關，但又各有其特點。</span><span style="font-size: 9pt">2.1.1 體重超重和肥胖：中國人群平均體重指數(shù)（kg/m2）中年男性約21-24.5，中年女性約21-25，人群體重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。例如，我國人群的血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，地區(qū)差異很大，與人群體重指數(shù)的差異相平行。我國10組人群的前瞻性研究表明，基線時體重指數(shù)每增加1，5年內(nèi)發(fā)生確定的高血壓（sbp160mmhg/或dbp95mmhg）的危險增高9%。中美心血管病流行病學合作研究顯示，基線時體重指數(shù)每

24、增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓（sbp140mmhg或dbp90mmhg，或服用降壓藥）的危險女性增加57%，男性增加50%。表明中國人群的體重指數(shù)雖然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血壓發(fā)病的危險因素，且近10年來人群的體重指數(shù)均值及超重率有增高趨勢。</span><span style="font-size: 9pt">2.1.2 飲酒：如以每周至少飲酒一次為飲酒，則我國中年男性人群的飲酒率約為30-66%，女性飲酒率約為2-7%。中癥狀心血管病流行病學合作研究表明男性持續(xù)飲酒與不飲酒者比較，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險增高40%。</span>

25、;<span style="font-size: 9pt">2.1.3 膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質：中國人群食鹽攝入量高于西方國家，北方約為每天12g-18g，南方約為每天7g-8g。膳食鈉的攝入量與血壓水平有顯著相關性，在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關系數(shù)分別達到0.63及0.58。14組人群研究表明人群膳食中平均每人每日攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高2.0mmhg及1.2mmhg。天津居民的研究和我國三組人群研究均顯示個體每日鈉攝入量或24小時尿鈉排泄量均與其血壓呈顯著正相關。</span><span s

26、tyle="font-size: 9pt">intersalt研究對中國3個（北京，天津，廣西）人群數(shù)據(jù)的分析表明：中國人群尿鈉/鉀比值高于其他研究人群，收縮壓隨年齡而上升的斜率比其他人群大45%，從而導致25-55歲間血壓上升較其他人群為快，提示中國人群暴露于高鈉攝入量對血壓影響的程度大于其他人群。我國3組人群研究顯示：在膳食鈣攝入量低于中位數(shù)的人群中，膳食鈉/鉀比值對血壓呈顯著正關聯(lián)，而在膳食鈣攝入量高于中位數(shù)的人群中，則此種關聯(lián)不顯著，說明我國膳食低鈣可能促進鈉的升血壓作用。14組人群研究表明人群平均每人每天攝入的動物蛋白質熱量百分比增加1個百分點，收縮壓及舒張

27、壓力均值分別降低0.9mmhg及0.7mmhg。這些研究證據(jù)表明膳食高鹽是中國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素，而低鉀、低鈣、低動物蛋白質的膳食結構又加重了鈉對血壓的不良影響。</span><span style="font-size: 9pt">2.2 血壓升高是心血管病發(fā)病的危險因素</span><span style="font-size: 9pt">根據(jù)流行病學研究標準判斷，血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。中國人群的流行病學研究和一些臨床試驗也為此提供了證據(jù)。</span><

28、;span style="font-size: 9pt">2.2.1 血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要的危險因素中國是腦卒中高發(fā)的國家，1997年，who-monica研究報告顯示，在多國17個監(jiān)測人群中，北京（1985-1990年）男性（35-64歲）年均腦卒中事件發(fā)生率為247/100000，居第5位，女性年均發(fā)生率為175/100000，居第2位。在6年監(jiān)測期間年發(fā)病率變化不大，而同期多數(shù)其他國家監(jiān)測人群腦卒中事件發(fā)生率呈下降趨勢。我國10組人群前瞻性研究表明：血壓水平和腦卒中發(fā)病的相對危險呈對數(shù)線性關系，即在控制了其他危險因素之后，基線收縮壓每升高10mm

29、hg，腦卒中發(fā)病的相對危險增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒張壓每增加5mmhg，腦卒中發(fā)病危險增高46%。東亞人群匯總分析結果顯示，在中國和日本等東亞人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強度約為西方人群的1.5倍。中國老年收縮期高血壓臨床試驗（syst-china）在60歲以上老年收縮期高血壓患者中進行隨機化的臨床對照試驗，隨訪4年，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中死亡率降低58%，差異達到統(tǒng)計學顯著性水平，表明有效地降低血壓確能降低致死性腦卒中的發(fā)生。以上證據(jù)說明血壓升高是中國人群中腦卒中發(fā)病的最重要危險因素。</span><span style=&

30、quot;font-size: 9pt">2.2.2 血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險因素高血壓是西方人群冠心病的獨立危險因素，已由framingham研究及以后的多項前瞻性研究所證明，這些研究表明血壓升高，不論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，在任何年齡，任何性別，都是冠心病發(fā)病的獨立危險因素之一。研究表明，血壓水平與冠心病發(fā)病呈現(xiàn)連續(xù)的、逐步升高的、強的關聯(lián)，mrfit研究顯示，在34萬35-57歲男性白人中隨訪15年后，因血壓升高而造成冠心病額外死亡的總數(shù)中，收縮壓在120mmhg-139mmhg的占31.6%，在140mmhg-159mmhg的占42.9，在16

31、0mmhg者只占24.1%，這是由于人群中血壓水平在前兩組范圍的居多，而收縮壓160mmhg者，固然冠心病發(fā)病的相對危險很高，但在人群中居少數(shù)。由此可見血壓“正常偏高”及i級高血壓對冠心病發(fā)病的重要意義。我國首都鋼鐵公司男工冠心病危險因素的前瞻性研究顯示，收縮壓在120mmhg-139mmhg，冠心病發(fā)病的相對危險比<120mmhg者增高40%，在140mmhg-159mmhg者增高1.3倍，同樣說明血壓升高在中國人群中對冠心病發(fā)病的作用。</span><span style="font-size: 9pt">以上研究結果表明，血壓水平對心血管

32、病發(fā)病危險的影響是連續(xù)的，因此任何對高血壓的定義都是人為的，許多與血壓升高有關的疾病可以發(fā)生在通常被認為是“正常”血壓的人群之中。由于在中國人群中血壓升高對心血管病發(fā)病的作用強度大于西方人群，如采取全人群和高危人群相結合的策略，加強高血壓的一級預防和人群防治，以降低整個人群的血壓水平，同時加強對高血壓患者的管理和治療，必將對預防心血管病產(chǎn)生更大的效果。</span><span style="font-size: 9pt">2.2.3 血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險有高血壓病史的人發(fā)生心力衰竭的危險比沒有高血壓病史者高6倍，而舒張壓每降低5mmh

33、g，可能使發(fā)生終末期腎臟病的危險減少1/4。</span><span style="font-size: 9pt">2.2.4 脈壓對老年人心血管病發(fā)病的影響脈壓大是反映動脈彈性差的指標。中國老年收縮期高血壓臨床試驗（syst-china），歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗（syst-eur）和歐洲老年高血壓臨床試驗（ewphe）結果的匯總分析顯示，60歲以上老年人在調整了性別、年齡、心血管病史，吸煙和積極治療等因素之后，基線脈壓（收縮壓和舒張壓之差）與總死亡、心血管病死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關。雖然現(xiàn)在尚不能肯定脈壓與心血管病的關聯(lián)獨立于收

34、縮壓和舒張壓，但對于脈壓問題應引起重視。</span><span style="font-size: 9pt">2.3 心血管病發(fā)病的其他危險因素</span><span style="font-size: 9pt">近年的研究顯示，心血管病發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結果，幾種危險因素中度升高時心血管病發(fā)病的絕對危險可以超過單獨一種危險因素高度升高造成的危險。例如，輕型高血壓者，心血管病發(fā)病的危險不僅取決于血壓水平，同時決定于其他危險因素的水平。高血壓病人發(fā)生心血管病的絕對危險，除血壓水平外，在相當大的程

35、度上由其他危險因素來決定，因此在我們考慮高血壓病人的治療方針和力度時，不僅應根據(jù)其血壓水平，還應同時考慮其他危險因素的狀況，這是新的高血壓防治指南與過去相比不同的特點。以下簡述影響心血管病發(fā)病的其他危險因素：</span><span style="font-size: 9pt">2.3.1 年齡：心血管病的發(fā)病隨年齡而升高，例如北京居民，從35-74歲，每10年，冠心病發(fā)病率增高3到1倍，腦卒中發(fā)病率增高4到1倍。這是由于多數(shù)心血管病的危險因素水平均隨年齡的增長而增高，雖然年齡越大增高的速度有所減慢，但由于老年發(fā)病率高，故有關因素導致發(fā)病的絕對危險仍

36、然很高。</span><span style="font-size: 9pt">2.3.2 性別：男性心血管病發(fā)病率高于女性，我國14人群監(jiān)測5年的結果顯示，25-74歲男性冠心病發(fā)病率為女性的1.1-6.2倍，男性腦卒中發(fā)病率為女性的1.2-3.1倍。因此對男性病人更應加強干預。</span><span style="font-size: 9pt">2.3.3 吸煙：我國人群吸煙率很高，在男性達到60-70%，女性較低，但也達7%左右。我國10組隊列人群的前瞻性研究表明，吸煙者與不吸煙者，冠心病發(fā)病的相對

37、危險增高約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病的相對危險增高約1倍，癌癥死亡的危險增高45%，總死亡的危險增高21%。據(jù)北京心血管病人群監(jiān)測配對研究表明：吸煙對急性心肌梗塞的危害與吸煙總量的平方成正比，吸煙總量每增加1倍危害增加4倍，北京監(jiān)測區(qū)人群吸煙對急性心肌梗塞的歸因危險度為43%。吸煙不僅是心血管病的危險因素，也是呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥的危險因素。</span><span style="font-size: 9pt">2.3.4 血脂異常：血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性腦卒中的危險因素，雖然我國人群的總膽固醇水平目前尚低于西方人群，但首鋼男

38、工的前瞻性研究表明，血清總膽固醇水平200-239mg/cl者，冠心病的發(fā)病危險為低于200mg/dl者的2倍，超過240mg/cl者為低于200mg/cl者的3倍，說明血清膽固醇升高仍然是我國人群冠心病發(fā)病的危險因素。上海一組工廠職工前瞻性研究的結果顯示，雖然該人群的血清總膽固醇水平遠低于西方人群，但其與冠心病死亡的相對危險仍呈對數(shù)線性關系，表明血清膽固醇作為冠心病發(fā)病的危險因素，其作用沒有最低閾值。另一方面，值得注意的是，已有研究資料顯示血清總膽固醇過低，例如低于140mg/cl，有可能增加出血性腦卒中的發(fā)病危險。我國是腦卒中高發(fā)的國家，應強調將血清總膽固醇控制在適宜水平。</spa

39、n><span style="font-size: 9pt">我國14組人群危險因素水平和冠心病發(fā)病率關系的生態(tài)學研究結果顯示，人群的高密度脂蛋白膽固醇均值與人群的冠心病發(fā)病率呈顯著負相關，其作用方向與總膽固醇相反，但作用力度與總膽固醇相似。因此對高血壓病人血脂的測定與評價除總膽固醇外，還應包括高密度脂蛋白膽固醇。</span><span style="font-size: 9pt">2.3.5 超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。我國人群的體重指數(shù)水平雖然還低

40、于多數(shù)西方人群，但它與心血管病其他危險因素水平，高危率（如低高密度脂蛋白膽固醇，高空腹血糖，高血清總膽固醇）以及高危險因素在個體的聚集率均呈顯著相關。10組人群前瞻性研究結果顯示，基線時體重指數(shù)每增高1kg/m2，冠心病發(fā)病的相對危險增高12%，缺血性腦卒中的發(fā)病危險增高6%，均達到統(tǒng)計學顯著性水平。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。保持正常體重是防治高血壓，冠心病和腦卒中的重要措施之一。對于高血壓病人必須關注其是否超重，并對其進行減輕體重和控制體重的生活方式指導。</span><span style="font-size: 9pt&q

41、uot;>2.3.6 缺少體力活動：體力活動減少是造成超重肥胖的重要原因之一。我國北京和廣州郊區(qū)農(nóng)民的隨訪研究表明，農(nóng)民從田間勞動轉向鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)或非農(nóng)業(yè)勞動者與持續(xù)田間勞動者相比，體重指數(shù)顯著增高，心血管病其他危險因素也顯著增高。近10余年來隨著現(xiàn)代化的進程，我國城市和郊區(qū)人群的體力活動顯著減輕，缺少體力活動的比例顯著增加，這是心血管病重要的危險因素之一，缺少體力活動可增加高血壓病人發(fā)生心血管病的危險。</span><span style="font-size: 9pt">2.3.7 糖尿病和胰島素抵抗：糖尿病是動脈粥樣化性疾病的已確定的危險因素

42、。1994年我國19個省和地區(qū)、共計20余萬人的調查表明，在25-64歲人口中按照世界衛(wèi)生組織1985年的診斷標準，糖尿病和糖耐量異常的患病率分別為2.5%和3.2%，比10年前增長約3倍，糖尿病者體重指數(shù)、腰臀圍比例、收縮壓和舒張壓均較非糖尿病者為高。他們與糖耐量正常者相比，體力活動較少，受教育程度較低。我國的人群研究還顯示，血清胰島素水平與心血管病的許多危險因素顯著相關，如高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇、超重和肥胖，高血壓、高血清總膽固醇，高尿酸等。隨胰島素水平的升高，脂質異常性高血壓的危險增高。在一般人群和有高血壓家族史的人群內(nèi)血清胰島素升高及其有關的代謝異常常發(fā)生在超重和肥胖與血壓升

43、高之前，提示胰島素抵抗在中國人群內(nèi)對心血管病危險因素的聚集性起重要作用。研究還顯示胰島素抵抗與超重和肥胖，尤其是腹部肥胖有密切關系。1986年在我國大慶10萬余人的糖尿病調查中新發(fā)現(xiàn)630例糖尿病患者，對其中35-74歲600例與410例年齡相似的糖耐量正常者進行病例對照分析顯示，根據(jù)明尼蘇達心電圖編碼診斷的冠心病在糖尿病組為糖耐量正常組的10倍以上，多因素回歸分析顯示，在調整了年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙和血壓后，餐后2小時血糖濃度與冠心病呈顯著正關聯(lián)，表明在中國人群中糖尿病是冠心病的危險因素，有糖尿病或糖耐量異常的高血壓病人，發(fā)生心血管病的危險大大增高。</span><sp

44、an style="font-size: 9pt">2.3.8. 血漿纖維蛋白原：纖維蛋白原是凝血因素中唯一確定的冠心病和腦卒中的發(fā)病危險因素。在西方數(shù)組人群研究顯示，纖維蛋白原最高3分位組冠心病的相對危險是最低3分位組的2倍。血漿纖維蛋白原水平在吸煙者顯著高于不吸者，戒煙后纖維蛋白原水平很快降低。由于冠心病和缺血性腦卒中事件的發(fā)生和凝血因素有密切關系，中國人群吸煙率又很高，對于這一危險因素應予重視。</span><span style="font-size: 9pt">2.3.9 地區(qū)因素：我國高血壓的患病率有顯著的地區(qū)差

45、別，多次調查者反映北方高于南方的趨勢，冠心病和腦卒中發(fā)病率也呈現(xiàn)同樣的差別，我國腦卒中發(fā)病率高于冠心病，這些特點可能和不同危險因素的水平以及環(huán)境因素有關，在高血壓防治中應該加以注意。</span><span style="font-size: 9pt">2.3.10 其他危險因素：上述各種與心血管病發(fā)病有關的因素都是在評定高血壓病人發(fā)生心血管病的危險時應該考慮的因素。此外，有心血管病家族史，本人有心血管病史（例如，心衰，腦卒中或小卒中，心肌梗塞或不穩(wěn)定性心絞痛，左室功能不全等）或腎臟疾病史，均可增加心血管病的發(fā)病危險，在決定高血壓病人的治療方針和強度

46、時應加以考慮。</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">三、高血壓的臨床評價</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">對高血壓患者的臨床評價及實驗室檢查要求達到下述四個目的：</span>·

47、83;          <span style="font-size: 9pt">證實患者的血壓確系長期增高，并查明其血壓水平；           </span>· ·          <span style="font-size: 9pt&q

48、uot;>排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">明確患者有無靶器官損傷及定量估計其程度；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">詢問及檢

49、查患者有無可能影響預后及治療的其他心血管病危險因素。</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">31病史</span><span style="font-size: 9pt">全面的病史采集極為重要，應包括：</span>· ·         

50、 <span style="font-size: 9pt">家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">病程：患高血壓的時間、血壓水平、曾接受過的抗高血壓治療及其療效、副作用；</span>· ·    

51、60;     <span style="font-size: 9pt">癥狀及過去史：目前及過去有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；</span>

52、;· ·          <span style="font-size: 9pt">生活方式：仔細了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加情況；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">藥物致高血壓：詳細詢問曾否服

53、用可能升高血壓的藥物如口服避孕藥、非固醇類抗炎藥、甘草等；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">心理社會因素：詳細了解可能影響高血壓病程及療效的個人、心理社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="

54、;font-size: 9pt">32體格檢查</span><span style="font-size: 9pt">全身的體格檢查非常重要，除按下述方法仔細測量血壓外，還應檢查下述諸項內(nèi)容：</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">測量身高和體重，計算體重指數(shù)（bmi）：bim=體重（公斤）/身高（米）的平方；</spa

55、n>· ·          <span style="font-size: 9pt">心血管系統(tǒng)檢查：特別注意心臟大小、頸動脈、腎動脈、外周動脈病及主動脈縮窄表現(xiàn)及心力衰竭等表現(xiàn)；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">肺部檢查：注意有無

56、羅音和支氣管痙攣；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">腹部檢查：注意有無血管雜音、腎臟增長率大和其他腫塊；</span>· ·          <span style="font-size: 9pt">眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意有

57、無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">33血壓測量</span><span style="font-size: 9pt">測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。如果在其它部位測量血壓，需要加以注明。</span><span style="font-size:

58、 9pt">由于血壓的特點是有明顯波動性，需要于非同日的多次反復測量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。目前使用以下三種方法評價血壓水平。</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">331診所偶測血壓</span><span style="font-size: 9pt">診所偶測血壓是目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法，由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進

59、行測量。具體的要求如下：</span>1. 1.       <span style="font-size: 9pt">被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。</span>2. 2.       <span style="font-size: 9pt">被測量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。若疑有外周血管病，首次就診時應測雙臂

60、血壓。特殊情況下測量血壓時可以取臥位或站立位，老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應測立位血壓。立位血壓測量應在臥位改為站立位2分鐘后。不論被測者體位如何，血壓計應放在心臟水平。</span>3. 3.       <span style="font-size: 9pt">使用大小合適的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊至少應包裹80%上臂 。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，宜使用寬13-15cm、長30-35cm規(guī)格的氣囊袖帶，肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。</span>

61、4. 4.       <span style="font-size: 9pt">將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5 cm。將聽診器的胸件置于肘窩肱動脈處。</span>5. 5.       <span style="font-size: 9pt">最好選擇符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量。若使用機械式氣壓表或符合國際標準（bhs和aami）的電子血壓計，需與水銀柱式血壓計同時測

62、值校正。</span>6. 6.       <span style="font-size: 9pt">測量時快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應達到橈動脈搏動消失并再升高30mmhg(4.0kpa)，然后以恒定速率(2-6mmhg/秒)緩慢放氣。心率較慢時放氣速率也較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣至零。</span>7. 7.       <span style="font-size: 9pt">在放氣

63、過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第時相與第時相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時相(消失音)。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第時相(變音)定為舒張壓。</span>8. 8.       <span style="font-size: 9pt">血壓單位用毫米汞柱(mmhg)，在正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡(kpa)的換算關系，1mmhg=0.133kpa。</span>9. 9. 

64、0;     <span style="font-size: 9pt">應相隔2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5mmhg，則相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值。</span><span style="font-size: 9pt">332自我測量血壓</span><span style="font-size: 9pt">自我測量血壓是受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓，簡

65、稱自測血壓。自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下有價值的血壓信息，在提示單純性診所高血壓（即白大衣性高血壓)、評價降壓效應、改善治療依從性以及增強診治的主動參與性方面具有獨特優(yōu)點。自測血壓在評價血壓水平和指導降壓治療上已成為診所偶測血壓的重要補充。</span><span style="font-size: 9pt">自測血壓的具體方法與診所偶測血壓基本上相同。可以采用水銀柱血壓計，但必須培訓柯氏音聽診法。一般推薦使用符合國際標準(bhs和aami)的上臂式全自動或半自動電子血壓計。不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計。自測血壓時，也以2次讀數(shù)的平均值記錄，

66、同時記錄測量日期、時間、地點和活動情況。一般而言，自測血壓值低于診所血壓值。目前尚無統(tǒng)一的自測血壓正常值，推薦135/85mmhg為正常上限參考值。</span><span style="font-size: 9pt">333動態(tài)血壓監(jiān)測</span><span style="font-size: 9pt">動態(tài)血壓監(jiān)測應使用符合國際標準（bhs和aami）的監(jiān)測儀。受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時間15-30分鐘，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量相同。一般監(jiān)測24小時，如果僅作診斷評價，可以只監(jiān)測白晝血壓

67、。推薦以下正常值參考標準：24小時<130/80mmhg，白晝<135/85mmhg，夜間<125/75mmhg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。</span><span style="font-size: 9pt">動態(tài)血壓監(jiān)測提供24小時、白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實際的血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律，與靶器官損害以及預后比診所偶測血壓有更密切的關系。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測具有潛在的應用前景。臨床上可用于診斷評價單純性診所高血壓、頑固性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、血壓波

68、動異常大（同次或不同次）等患者。并為臨床科學研究（如正常及異常心血管調節(jié)機制、血壓波動及夜間低血壓的臨床意義、新抗高血壓藥或合并治療的降壓時程及穩(wěn)定性等）提供有用的手段。</span><span style="font-size: 9pt">自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測雖有上述優(yōu)點，但其預后價值是否優(yōu)于常規(guī)的血壓測量方法，還未經(jīng)前瞻性、設對照、樣本大小適當和以病殘率或死亡率為綹的臨床試驗評價過。因此目前它們不能取代常規(guī)測量方法，只宜作為后者的補充。所用的血壓計應定期按標準化方案檢測其性能及準確性。</span><span style=&q

69、uot;font-size: 9pt"><big>34實驗室檢查</big></span><span style="font-size: 9pt">全血細胞計數(shù)</span><span style="font-size: 9pt">尿常規(guī)：肉眼血、蛋白、糖，鏡檢，比重、ph值。</span><span style="font-size: 9pt">血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇。</span><spa

70、n style="font-size: 9pt">心電圖</span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt"><big>其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實驗室檢查結果，需要時（據(jù)患者的需要和可能）可進一步選擇下列檢查：高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺、胸片。若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應做超聲心動圖，因

71、為左室肥厚者心血管病危險增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同樣，若疑及主動脈、頸動脈及外周動脈病，應檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應做腎超聲圖。</big></span><span style="font-size: 9pt"></span><span style="font-size: 9pt">四、高血壓的定義與分類</span><span style="font-size: 9pt">4.1按病人的血壓水平分類</span><

72、;span style="font-size: 9pt">血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關，高血壓的定義是人為的。我國四次修訂高血壓定義，與目前國際上兩個主要的高血壓治療指南的血壓分類基本一致。1999年2月出版的who/ish高血壓治療指南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmhg和/或舒張壓90mmhg，與jnc-vi指南相一致。who/ish指南委員會的專家認為“期”有指病程進展階段的涵義，而目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級”而不用“期”。除以1、2、3級（與前一版who/ish指南中的輕、中、重相對應）取代jnc-vi中的1、2、3期；將臨界高血壓列為1級亞組，將收縮壓140mmhg和舒張壓<90mmhg單獨列為單純性收縮期高血壓，將收縮壓140-149mmhg，舒張壓<90mmhg列為臨界性單純性收縮期高血壓外，兩個指南的分類標準相同。其中who/ish指南強調，患者血壓增高，決定應否給予降壓治療時，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對而言，并不意味著預后必然良性。</span&g