急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)中國(guó)診療指南-PPT課件

1、急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL) (APL) 診療指南診療指南急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)(APL)診療指南診療指南第一部分第一部分 初診患者入院檢查、診斷初診患者入院檢查、診斷12345年齡年齡此前有無(wú)血液病史（主要指此前有無(wú)血液病史（主要指MDS、MPN等）等）是否為治療相關(guān)性是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療包括腫瘤放療、化療)有無(wú)重要臟器功能不全有無(wú)重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）主要指心、肝、腎功能）有無(wú)髓外浸潤(rùn)有無(wú)髓外浸潤(rùn)(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL)1 1病史采集及重要體征病史采集及重要體征實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)

2、室檢查檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)( (包括細(xì)包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)織病理學(xué)) )血常規(guī)、血生化、出凝血檢查血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型免疫分型細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)t(15;17) 分子學(xué)檢測(cè)：分子學(xué)檢測(cè)：PML-RARPML-RAR ( (或少見(jiàn)的或少見(jiàn)的PLZF-RARPLZF-RAR 、NuMANuMA-RAR-RAR 、NPM-RARNPM-RAR 、Stat5bStat5bRARRAR ) )融合基因、融合基因、FLT3-FLT3-ITDITD基因突變基因突變2 2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3. 3.診斷診斷 具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細(xì)

3、胞遺傳學(xué)檢查t(15;17)陽(yáng)性或分子生物學(xué)檢查PML-RAR陽(yáng)性者為典型APL (非典型APL為少見(jiàn)的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR等分子改變 )。 本治療指南只適用于典型APL患者。急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)(APL)診療指南診療指南第二部分第二部分 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)(APL)的治療的治療APL能耐受以蒽環(huán)類(lèi)能耐受以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化療者為基礎(chǔ)化療者*不能耐受以蒽不能耐受以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化療者療者低低/中危組中危組(誘導(dǎo)前外周誘導(dǎo)前外周血血WBC 10 109/L)高危組高危組(誘導(dǎo)前外

4、周誘導(dǎo)前外周血血WBC 10109/L)ATRAATO 治療治療a* * 化療起始時(shí)間：化療起始時(shí)間： 低危組患者可于低危組患者可于ATRA誘導(dǎo)誘導(dǎo)72小時(shí)后開(kāi)始，但高危小時(shí)后開(kāi)始，但高危組患者可考慮與組患者可考慮與ATRA誘導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行誘導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行診斷診斷誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)初始誘導(dǎo)失敗初始誘導(dǎo)失敗患者的治療患者的治療完全完全緩解緩解鞏固鞏固治療治療ATRAATO鞏鞏固治療固治療6個(gè)療程個(gè)療程 臨床研究臨床研究 Allo-HSCT誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療見(jiàn)見(jiàn)APL-2誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療見(jiàn)見(jiàn)APL-3APL-1鞏固治療鞏固治療急性早幼粒細(xì)胞白血病( (APL) )的治療具有典型的具有典型的AP

5、L細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：學(xué)表現(xiàn)：l細(xì)胞遺傳學(xué)檢查細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t（15；17）陽(yáng)性）陽(yáng)性l分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查PML-RAR 陽(yáng)性陽(yáng)性a 藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整）：藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整）： ATRA 20mg/m2/d po至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解* * 骨髓評(píng)價(jià)一般在第骨髓評(píng)價(jià)一般在第46周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。 此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷 鞏固治療

6、的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）轉(zhuǎn)陰）低低/中危組中危組(誘導(dǎo)前誘導(dǎo)前外周血外周血WBC 10 109/L)ATRA+ IDA/DNR+ ATO aATRA + IDA/DNR a初始誘初始誘導(dǎo)失敗導(dǎo)失敗骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)*完全完全緩解緩解鞏固治療鞏固治療 維持治療維持治療見(jiàn)見(jiàn)APL-4 臨床研究臨床研究 Allo-HSCT初始誘初始誘導(dǎo)失敗導(dǎo)失敗骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)*完全完全緩解緩解ATRAb + IDA 8-12mg/m2/d或或DNR 45-90mg/m2/d3d 共共2療程療程維持治療維持治療見(jiàn)見(jiàn)APL-4 ATO再誘導(dǎo)再誘導(dǎo)

7、Allo-HSCTAPL-2a 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：藥物使用劑量： ATRA 20mg/m2/d po至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 IDA 8-12mg/ m2/d iv第第2, 4, 6,或第或第 8 天天 DNR 45-90mg/ m2/d iv第第2, 4, 6或第或第 8 天天b 鞏固治療每一療程：鞏固治療每一療程：ATRA 20mg/ m2/d 口服口服14天天 急性早幼粒細(xì)胞白血病( (APL) )的治療誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療能耐受以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化療者能耐受以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化療者ATRAb + ID

8、A 8-12mg/m2/d或或DNR 45-90mg/m2/d3d 共共2療程療程鞏固治療鞏固治療高危組（誘導(dǎo)前高危組（誘導(dǎo)前外周血白細(xì)胞外周血白細(xì)胞 10109/L或或FLT3-ITD陽(yáng)性）陽(yáng)性）ATRA + ATO + IDA或或DNR aATRA + IDA aATRA + DNR (Ara-C) a完全完全緩解緩解骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)*初始誘導(dǎo)失敗初始誘導(dǎo)失敗患者的治療患者的治療ATRAb + IDA 8-12mg/ m2/d 或或DNR 45-90mg/ m2/d 3d+ Ara-C 150mg/ m2/d 7d 共共2療程療程 ATRAb + HHT 4mg/ m2/d 3d + Ar

9、a-C 1g/ m2 q12h 3d 1療程療程 無(wú)砷劑者無(wú)砷劑者含砷劑者含砷劑者 ATO再誘導(dǎo)再誘導(dǎo) Allo-HSCT臨床研究臨床研究 Allo-HSCT鞏固后治療鞏固后治療見(jiàn)見(jiàn)APL-4APL-3能耐受以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化療者能耐受以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化療者急性早幼粒細(xì)胞白血病( (APL) )的治療誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療a 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：藥物使用劑量： ATRA 20mg/m2/d po 至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 IDA 8-12mg/ m2/d iv 第第2, 4, 6,或第或第 8 天天 DNR

10、45-90mg/ m2/d iv 第第2, 4, 6或第或第 8 天天 Ara-c 150mg/ m2/d iv 第第1-7天天 b 鞏固治療每一療程：鞏固治療每一療程：ATRA 20mg/ m2/d 口服口服14天天 * * 骨髓評(píng)價(jià)一般在第骨髓評(píng)價(jià)一般在第46周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。 此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷 鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）轉(zhuǎn)陰）為什么要按危險(xiǎn)度分層治療LPA 96 PFSLPA 9

11、6 EFS according to presenting WBC count高WBC患者復(fù)發(fā)率高LPA 96_Blood_1999鞏固化療方案 LPA 96LPA 96與LPA 99LPA 99比較LPA96和LPA99誘導(dǎo)治療均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96沒(méi)有根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層鞏固治療LPA99根據(jù)患者危險(xiǎn)度分層，中高危患者加用ATRA；并加大了化療劑量MTZ （米托蒽醌）在鞏固中僅有1個(gè)療程，且在LPA99中未加量，其余2個(gè)療程中IDA加量，說(shuō)明設(shè)計(jì)方案時(shí)，研究者對(duì)IDA長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)的信心。LPA 99_Blood_2008LPA 96LPA 96、LPA 99LP

12、A 99的DFSDFS與CIRCIR的比較LPA99中中5年累計(jì)復(fù)發(fā)率（年累計(jì)復(fù)發(fā)率（CIR）和無(wú)病生存率（）和無(wú)病生存率（DFS）分別為）分別為11%和和84%。這一結(jié)果優(yōu)于。這一結(jié)果優(yōu)于LPA 96研究的結(jié)果（研究的結(jié)果（P 值分別為值分別為0 .017及及 0.03）LPA 99_Blood_2008LPA 99LPA 99中高危患者5 5年復(fù)發(fā)率仍高！LPA 99_Blood_2008不同危險(xiǎn)度患者的復(fù)發(fā)率。不同危險(xiǎn)度患者的復(fù)發(fā)率。5年低、中、高?；颊?，累計(jì)年低、中、高?；颊?，累計(jì)復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)率（CIR）分別為）分別為3%、8%、26%。三者間。三者間P150mg/dL，PT和和APT

13、T值接近正常值接近正常 每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)DIC直至凝血功能正常直至凝血功能正常 一般不推薦白細(xì)胞分離術(shù)一般不推薦白細(xì)胞分離術(shù)應(yīng)考慮停用應(yīng)考慮停用ATRA，并密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)，盡，并密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)，盡早使用地塞米松早使用地塞米松(10mg bid 大于大于2周周)直至低氧血癥解除直至低氧血癥解除 中中/低危組患者低危組患者 高危組患者高危組患者 或復(fù)發(fā)患者或復(fù)發(fā)患者 3次預(yù)防性鞘內(nèi)治療次預(yù)防性鞘內(nèi)治療 6次預(yù)防性鞘內(nèi)治療次預(yù)防性鞘內(nèi)治療 a.警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復(fù)發(fā)時(shí)，與白細(xì)胞警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復(fù)發(fā)時(shí)，與白細(xì)胞10109/L并持續(xù)增長(zhǎng)相關(guān)。表并持續(xù)增長(zhǎng)相關(guān)。表 現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周?chē)鷿B出）低氧血癥、胸膜或心包周?chē)鷿B出）b.治療前：心電圖評(píng)估治療前