循證醫(yī)學(xué)課終論文

1、一例低位直腸癌的循證治療臨床背景：病史：患者，男性，54 歲，因“間斷性便血 3 月加重 1 周”入院。入院前 3 月患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷性便血伴有里急后重、排便不盡感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“混合痔”未行特殊治療。近 1周來，患者感上述癥狀逐漸加重，自發(fā)病以來患者體重下降約5 Kg?；颊哂形鼰?、飲酒史 30 余年。體格檢查：直腸指檢：胸膝位 7 點距肛緣 6 cm 處可觸及一約 4 cm×6 cm 大小的腫物；入院后檢查：纖維結(jié)腸鏡示：直腸前壁可見一約 4 cm×6 cm 大小的潰瘍性腫物（腫物距齒狀線約 4 cm）；病檢示：直腸中分化腺癌；盆腔和腹部增強 CT 示：直腸前壁增

2、厚，其它臟器未見異常；腫瘤標(biāo)記物未見異常；胸片檢查未見異常。診斷： a 直腸癌（T3N0M0）。收入我院進行手術(shù)治療一提出臨床問題患者 a 直腸癌（T3N0M0）診斷明確，提出該患者的具體臨床問題如下 對于診斷明確的低位直腸癌，何時進行何種放療能使直腸癌患者受益最大？ 直腸癌疾病分期診斷的首選是什么？經(jīng)腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者術(shù)后的生存率和復(fù)發(fā)率有無差異？（4） 直腸癌術(shù)后的監(jiān)控策略應(yīng)該如何制定？ 二證據(jù)檢索證據(jù)來源：PUBMED和Cochrane圖書館檢索詞和檢索策略：(1) 檢索詞：直腸腫瘤Rectal Neoplasms OR Rectal Cancer、診斷diagnosi

3、s、放射療法(radiotherapy)、Laparoscopic Surgical Procedures、Laparoscopy (腹腔鏡外科手術(shù)) 開放手術(shù)open abdominoperineal resection 生存率(Survival rate) Recurrence rate(復(fù)發(fā)率)、死亡率(mortality)、手術(shù)后監(jiān)護（麻醉后護理）【Post-Surgical Nursing。(2) 檢索詞組合：Rectal Neoplasms ti AND Laparoscopy/mortality ti And Neoplasms/nursing/surgery ti OR Rec

4、tal Neoplasms/radiotherapy ti or Rectal Neoplasms/diagnosis (3) 檢索結(jié)果：A. PUBMED-Clinical Queries-Find Systematic Reviews: 共150篇,其中105篇Review, 45篇META分析。1. Lee JH, Kim SH, Kim JG。 Preoperative chemoradiotherapy (CRT) followed by laparoscopic surgery for rectal cancer: predictors of the tumor response

5、and the long-term oncologic outcomes.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Oct 1;81(2):431-4382. Park IJ, Joh YG, Hahn KY.Laparoscopic resection for rectal cancer: a prospective analysis of thirty-month follow-up outcomes in 312 patients. Surg Endosc. 2006 ;20(8):1197-12023. Park JS, Choi GS, Kim SH. M

6、ulticenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group.Ann Surg. 2013 ;257(4):665-6714. Green BL, Marshall HC, Collinson F.Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conve

7、ntional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer.Br J Surg. 2013 ;100(1):75-825. De Caluwé L, Van Nieuwenhove Y, Ceelen WP.Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2B.Cochrane

8、Library： 共3篇,其中Reviews 1篇  ,Clinical Trials 2篇 Reviews:1. Germond C, Figueredo A, Taylor BM, et al,Gastrointestinal Cancer Disease Site Group. Postoperative adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy for resected stage II or III rectal cancer. 1998.2. Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K

9、. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2009, (1): CD006041.3. Breukink S, Pierie JP, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews ,2006

10、, Issue 4. Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, et al. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev, 2008, 34(6): 498-504三評價證據(jù)根據(jù)所要解決的臨床問題： 對于診斷明確的低位直腸癌，何時進行何種放療能使直腸癌患者受益最大？ 直腸癌疾病分期診斷的首選是什么？經(jīng)腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌患

11、者術(shù)后的生存率和復(fù)發(fā)率有無差異？（4） 直腸癌術(shù)后的監(jiān)控策略應(yīng)該如何制定？結(jié)直腸癌協(xié)作組（Colorectal Cancer Collaborative Group）的一篇系統(tǒng)評價（含 22 個 RCT）表明，與單獨手術(shù)相比，術(shù)前放療（生物有效劑量 30 Gy）減低了直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險和病死率，術(shù)后放療也能減少局部復(fù)發(fā)，短療程的術(shù)前放療似乎和長療程的術(shù)前放療效果相似 1。Cammà 等 2的 1 篇 Meta 分析顯示，與單獨手術(shù)相比，術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)減少了總的 5 年病死OR= 0.84，95%CI（0.72，0.98）、癌相關(guān)性死亡OR= 0.71，95%CI（0.61，0

12、.82）、局部復(fù)發(fā)率OR= 0.49，95%CI（0.38，0.62），而在遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率方面無差異OR= 0.93，95%CI（0.73，1.18），但術(shù)前放療患者獲益尺度相對較小Wong 等 3的一篇 Cochrane 系統(tǒng)評價評估了術(shù)前放療治療病變局限的直腸癌，結(jié)果表明與單純手術(shù)組相比，術(shù)前放療加手術(shù)組輕微減低了病死率HR= 0.93，95%CI（0.87，1.00），納入的 9 篇研究都表明術(shù)前放療減低了直腸癌局部復(fù)發(fā)，由于納入研究間異質(zhì)性較大故其合并效應(yīng)量無法度量，敏感性分析表明術(shù)前放療生物有效計量大于 30 Gy10或采用多照射視野時病人獲益最大，但術(shù)前放療組盆和會陰部傷口感染的

13、病例數(shù)較多且直腸和性功能的恢復(fù)也延遲。Germond 等 4的一篇系統(tǒng)評價評估了 II 期或 III 期直腸癌患者手術(shù)后輔助治療的效果，結(jié)果表明輔助放療并不能提高患者的生存率。Sakamoto 等 5的 1 篇 Meta 分析（含 5 個 RCT）比較了單獨手術(shù)組和手術(shù)后聯(lián)合優(yōu)福定治療可手術(shù)切除直腸癌的療效，結(jié)果證實口服優(yōu)福定提高了患者術(shù)后的總生存時間和無疾病進展生存時間。NCCN 指南 6指出：病理分期為 T3N0M0 或任何 T，N1-2M0 的直腸癌，專家推薦術(shù)前 5-FU 持續(xù)輸注 / 放療或 5-FU 靜推 +LV/ 放療（2B類）或卡培他濱 / 放療（2B 類）；然后接受手術(shù)，術(shù)后

14、 5-FU+LV（1 類）或 FOLFOX（2B 類）或卡培他濱（2B 類）一 篇 Meta 分 析 9（含 42 個 診 斷 性 研 究、5 039 例 患者）評價了超聲內(nèi)鏡在診斷直腸癌 TNM 分期中 T 的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明超聲內(nèi)鏡診斷 T1 分期的敏感度是 87.8%95%CI（85.3%，90.0%）、特異度是 98.3%95%CI（97.8%，98.7%），診 斷 T2 分 期 敏 感 度 是 80.5%95%CI（77.9%，82.9%）、特 異 度 是 95.6%95%CI（94.9%，96.3%），診 斷T3 分期的敏感度和特異度分別是 96.4%95%CI（95.4%，97.

15、2%）和 90.6%95%CI（89.5%，91.7%），診斷 T4 分期的敏感度和特異度分別是 95.4% 95%CI（92.4%，97.5%）和98.3%95%CI（97.8%，98.7%），超聲內(nèi)鏡診斷直腸癌晚期病變的敏感度要高于診斷早期病變的敏感度。環(huán)周切緣癌浸潤（circumferential resection margin involvement，CMI）是 直腸癌預(yù)后的重要指標(biāo)之一，另一篇 Meta 分析 10（含 9 個研究、529 例患者）結(jié)果顯示，核磁共振診斷 CMI 的敏感度和特異度分別是 94% 和 85%。Bipat 等 11的 Meta 分析比較了超聲內(nèi)鏡（US）

16、、CT 和核磁共振（MRI）在直腸癌分期診斷中的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示：對于固有肌層浸潤的診斷，US 和 MRI 敏感度相似，其特異度分別是 86%95%CI（80%，90%）、69%95%CI（52%，82%）；US、CT 和 MRI 診斷直腸周組織浸潤的敏感度分別是 90%95%CI（88%，92%）、79%95%CI（74%，84%）和 82%95%CI（74%，87%），三者的特異度相似，對于直腸癌臨近臟器的浸潤和淋巴結(jié)浸潤的診斷，三者診斷的準(zhǔn)確度相似，文章最后指出對于局部病變浸潤程度的診斷 US 是最準(zhǔn)確的檢查方法。Liang 等 13的一篇 Meta 分析（納入 10 個 RCT、2 4

17、74 例患者）比較了經(jīng)腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率，結(jié)果證實兩術(shù)式在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率方面無差異。Kuhry 等 14的一篇系統(tǒng)評價（納入 12 個 RCT、3 346 例患者）也全面評價了腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的長期療效，結(jié)果表明經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌長期療效相似，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療高位直腸癌可行。Anderson 等 15的一篇系統(tǒng)評價比較了經(jīng)腹腔鏡手術(shù)組（LG）和開腹手術(shù)組（OG）治療直腸癌的腫瘤學(xué)指標(biāo)，LG 組和 OG 組的三年生存率分別是76% 和 69%，LG 組和 OG 組的平均局部復(fù)發(fā)率分別是 7% 和8%，兩組在上述指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Aziz 等 16

18、的一篇 Meta 分析（含 12 個研究 2 071 例）表明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌有助于患者的早期術(shù)后恢復(fù)。Gao等 17的一篇 Meta 分析比較了經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)（LR）和傳統(tǒng)開腹手術(shù)（CR）治療直腸癌的有效性和安全性，與 CR 相比，LR 減低了直腸癌患者的患病率OR= 0.63，95%CI（0.41，1.96），但手術(shù)時間較長WMD= 1.59 95%CI（1.20，1.98），兩組在術(shù)后病死率、創(chuàng)傷愈合失調(diào)發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率、心肺疾病發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、膿腫發(fā)生率、切口邊緣陽性率方面無差異（B 級證據(jù)）NCCN 指南指出直腸癌術(shù)后的監(jiān)測策略為：術(shù)后前 2 年每 3 6 個月