經(jīng)典從急性腎衰到急性腎損傷老問(wèn)題與新概念

1、companylogo從急性腎衰到急性腎損傷從急性腎衰到急性腎損傷老問(wèn)題與新概念老問(wèn)題與新概念 北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 陳麗萌陳麗萌 李雪梅李雪梅companylogov急性腎損傷在臨床中的重要地位急性腎損傷在臨床中的重要地位v急性腎損傷的新診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷的新診斷標(biāo)準(zhǔn)- - 早、易早、易v常見(jiàn)的幾種常見(jiàn)的幾種akiaki情況：診斷與處理情況：診斷與處理v拓展：學(xué)術(shù)上的一些熱點(diǎn)拓展：學(xué)術(shù)上的一些熱點(diǎn)內(nèi)內(nèi) 容容companylogoaki重要：1.發(fā)生率高普通人群為普通人群為0.5-1%0.5-1%住院患者為住院患者為2-7%2-7%icuicu及術(shù)后為及術(shù)后為4-50%4-50

2、%dursun b, et al. am j kidney dis. 45(3):614-618,2005companylogoj am soc nephrol 20: 223228, 2009重要重要2.2.危害大危害大- akiaki增加增加esrdesrd危險(xiǎn)危險(xiǎn)companylogo 1.levy 在在 jama上報(bào)到：上報(bào)到： 199616248例心臟造影例心臟造影 scr 25%，死亡危險(xiǎn)，死亡危險(xiǎn)6倍倍2.chertow jasn ： 200520000例住院患者例住院患者 scr 0.3mg/dl，死亡危險(xiǎn)，死亡危險(xiǎn)7倍倍重要重要2.2.危害大危害大- akiaki死亡率危險(xiǎn)死

3、亡率危險(xiǎn)companylogo血肌酐變化血肌酐變化增加死亡危險(xiǎn)度（增加死亡危險(xiǎn)度（oror）北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院icuicu（95%ci95%ci）b&whb&wh（95%ci95%ci） 總數(shù)總數(shù) n n106610669295929526.52umol/l 26.52umol/l 2.5(2.2-2.8)2.5(2.2-2.8)4.1(3.1-5.5)4.1(3.1-5.5)44.2umol/l44.2umol/l4.5(3.7-5.3)4.5(3.7-5.3)6.5(5.0-8.5)6.5(5.0-8.5)88.4umol/l88.4umol/l6.6(5.0-8.8

4、)6.6(5.0-8.8)9.7(7.1-13.2)9.7(7.1-13.2)176.8umol/l176.8umol/l6.9(6.4-14.0)6.9(6.4-14.0)16.4(10.3-26.0)16.4(10.3-26.0)邱玲，陳麗萌等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，邱玲，陳麗萌等，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010jasn 16: 3365-70, 2005r r、i i、f f的發(fā)病率分別為：的發(fā)病率分別為：7.2%7.2%、 11%11%、 7.6%; 7.6%; 死亡率分別為：死亡率分別為：20.9%20.9%、45.6%45.6%、56.8%56.8%。companylogo重要之重要之3：

5、scr變化與變化與住院費(fèi)用住院費(fèi)用增加增加chertow gm ,et al. j am soc nephrol. 2005, 16 (7): 33653370. scr變化延長(zhǎng)住院日3天companylogo重要之4：可逆醫(yī)生的價(jià)值companylogov急性腎損傷在臨床中的重要地位急性腎損傷在臨床中的重要地位v急性腎損傷的新診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷的新診斷標(biāo)準(zhǔn)- - 早、易早、易v常見(jiàn)的幾種常見(jiàn)的幾種akiaki情況：診斷與處理情況：診斷與處理v拓展：學(xué)術(shù)上的一些熱點(diǎn)拓展：學(xué)術(shù)上的一些熱點(diǎn)內(nèi)內(nèi) 容容companylogosumit kumar & tomas berl腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球

6、濾過(guò)功能腎小管功能腎小管功能 重吸收重吸收 酸化酸化 分泌分泌腎臟內(nèi)分泌功能：腎臟內(nèi)分泌功能： epo-貧血貧血 vitd3-骨病骨病 腎素腎素-tgf腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能companylogo入球動(dòng)脈入球動(dòng)脈出球動(dòng)脈出球動(dòng)脈腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能companylogo腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能companylogo腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能companylogobowmans space（鮑曼氏囊）（鮑曼氏囊）腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能companylogo腎小球?yàn)V過(guò)功能（腎小球?yàn)V過(guò)功能（gfr）測(cè)定）測(cè)定一、菊酚清除率一、菊酚清除率-金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 核素核素9

7、9m99m锝锝dtpadtpa測(cè)定測(cè)定gfr (gfr (雙血漿法、雙血漿法、gatesgates法法) ) 核素標(biāo)記菊酚測(cè)定核素標(biāo)記菊酚測(cè)定gfr(gfr(雙血漿法雙血漿法) )二、血肌酐、尿素氮二、血肌酐、尿素氮 內(nèi)生肌酐清除率（內(nèi)生肌酐清除率（ccrccr）-實(shí)測(cè)法、實(shí)測(cè)法、c-gc-g公式公式 估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率（egfregfr）-mdrd-mdrd公式公式/epi/epi（成人）（成人） 年齡、性別、種族、體型的影響年齡、性別、種族、體型的影響companylogo常用的估計(jì)腎功能的公式常用的估計(jì)腎功能的公式 考慮到：年齡、性別、種族、體型的影響考慮到：年齡、性

8、別、種族、體型的影響 常用公式常用公式: 成人：成人： egfr： mdrd /epi公式公式 ccr: cockcroft-gault 公式公式 兒童：兒童： schwartz and counahan-barrattcompanylogo急性腎損傷與急性腎衰竭急性腎損傷與急性腎衰竭國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)：國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)： arf arf ：急性腎損傷急性腎損傷（acute kidney injury, akiacute kidney injury, aki）aki aki 覆蓋的腎損傷覆蓋的腎損傷 aki aki ： 36.5mmol/lk6.5mmol/l肺水腫，急性左心衰肺水腫，急

9、性左心衰* *嚴(yán)重代酸嚴(yán)重代酸尿毒癥肺尿毒癥肺尿毒癥心包炎尿毒癥心包炎尿毒癥腦病尿毒癥腦病v危重癥患者需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)危重癥患者需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)急診透析指征：水、電解質(zhì)、酸堿+重要臟器companylogo病例病例病例1.v m56歲歲,糖尿病糖尿病15年，間斷水腫年，間斷水腫9年，加重伴少尿年，加重伴少尿1月月 2009.12.13 hb 127g/l, alb 25.4g/l, 24h尿蛋白尿蛋白6.3g cr 94umol/l，體重增加，體重增加10kg 12-15日日 利尿劑利尿劑:尿尿3300ml，次日尿，次日尿 再次減少再次減少60yr，0.5kg/d）v按需血液透析按需血

10、液透析 2-3次/周，uf 500-1000ml/次。 間斷于透析過(guò)程中給予白蛋白20g/次。companylogo轉(zhuǎn)歸v 足量激素足量激素+ctx50mg/day+ctx50mg/day，胰島素控制血糖，胰島素控制血糖v 1212天后尿量開(kāi)始增多，透析前血肌酐降至天后尿量開(kāi)始增多，透析前血肌酐降至261umol/l261umol/lv 2020天后天后scr106 scr106 出院出院腎前性腎前性-腎性腎性aki（atn）-恢復(fù)延遲恢復(fù)延遲發(fā)生腎功能損害發(fā)生腎功能損害: 很快很快companylogocase 2 m20 04-5-18入院發(fā)熱伴尿色改變發(fā)熱伴尿色改變1 1月，尿量減少月，

11、尿量減少2 2周周20042004年年4 4月：運(yùn)動(dòng)后次日發(fā)熱：月：運(yùn)動(dòng)后次日發(fā)熱：tmax38.3tmax38.3，肉眼血尿，肉眼血尿, ,尿量正常，尿量正常，2000ml/d2000ml/d，無(wú)水腫及血壓升高，無(wú)水腫及血壓升高當(dāng)?shù)夭椋貉?dāng)?shù)夭椋貉獁bc10.5wbc10.510109 9/l/l、hb128g/lhb128g/l 血尿以畸形紅細(xì)胞為主血尿以畸形紅細(xì)胞為主,24h,24h尿蛋白尿蛋白6.48g6.48g 血血alb 30g/l, scr116alb 30g/l, scr116m mmol/l mol/l 予以：抗生素、潑尼松予以：抗生素、潑尼松60mg qd 60mg qd

12、治療治療companylogo2 2周后：周后：v尿量進(jìn)行性減少尿量進(jìn)行性減少：1000-400-100ml/dv血血scr 116-1804-2062.5m mmol/l bun 79.6-80mg/dl； hb 128-85-65g/lv血透，血透，咳嗽、痰中帶血咳嗽、痰中帶血companylogo我院查體：我院查體：bp 150/90mmhg, pr 94次次/min貧血貌，雙下肺濕羅音貧血貌，雙下肺濕羅音檢查：血檢查：血 hb 51g/l wbcplt 正常正常胸片：胸片：companylogo討討 論論1. 初步診斷？初步診斷？2. 明確診斷需要進(jìn)一步查什么？明確診斷需要進(jìn)一步查什么

13、？3. 首選治療首選治療companylogo病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)v青年男性，急性起病青年男性，急性起病-v前驅(qū)感染、血尿、蛋白尿起病前驅(qū)感染、血尿、蛋白尿起病-v進(jìn)行性少尿、貧血、腎功能惡化進(jìn)行性少尿、貧血、腎功能惡化v肺出血肺出血-v無(wú)過(guò)敏、血壓下降、容量不足、腎毒性藥物史無(wú)過(guò)敏、血壓下降、容量不足、腎毒性藥物史 急性急性腎小球疾病腎小球疾病急進(jìn)性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征i型型-系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病companylogo問(wèn)題問(wèn)題1 首要診斷首要診斷急進(jìn)性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征 抗抗gbm病病 (goodpasture syndrome)? 系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎? sle? 肺泡出血肺

14、泡出血 肺部感染？肺部感染？ companylogo表表1. 肺出血肺出血腎炎腎炎綜合征的鑒別診斷綜合征的鑒別診斷 一元論一元論多元論多元論血清標(biāo)志物血清標(biāo)志物內(nèi)皮內(nèi)皮-微血栓，溶微血栓，溶貧、血小板減少貧、血小板減少惡性高血壓惡性高血壓companylogoarf的鑒的鑒 別別 cgn+ 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎 腎靜脈血栓腎靜脈血栓 腎動(dòng)脈栓塞腎動(dòng)脈栓塞companylogo肺出血？感染的鑒別：診斷和治療均意義重大肺出血？感染的鑒別：診斷和治療均意義重大 癥狀體征：癥狀體征： 血常規(guī)、病原學(xué)證據(jù)血常規(guī)、病原學(xué)證據(jù) 影像學(xué)證據(jù)影像學(xué)證據(jù) 支氣管鏡

15、支氣管鏡+肺泡灌洗肺泡灌洗companylogocompanylogocompanylogo重要的檢查重要的檢查v ana（-）v anca（-）/+v 抗抗gbm抗體：抗體：250u/l抗抗gbm病病 (goodpasture syndrome)companylogov 5-14 mp沖擊（沖擊（0.8g3d）, pred 60mg qdv ctx 0.2 qod ivv 血漿置換血漿置換 3l x 6（經(jīng)濟(jì)）（經(jīng)濟(jì)）v 血透支持血透支持第一階段：強(qiáng)化治療第一階段：強(qiáng)化治療companylogo單膜和雙膜血漿置換示意圖單膜和雙膜血漿置換示意圖companylogo12345601002003

16、00400pre dfpppost dfppdfpp sessionsanti-gbm antibody (eu/ml)抗抗gbm病患者雙膜血漿置換前后抗病患者雙膜血漿置換前后抗gbm抗體滴度改變（抗體滴度改變（n=4）gbm 抗體滴度 250159.7135.581.7companylogo沖擊治療前后一周沖擊治療前后一周血hb 61g/l；ct:雙肺野清尿量、腎功能沒(méi)有改變下一步？companylogocompanylogo腎臟病理：新月體腎炎腎臟病理：新月體腎炎22個(gè)腎小球，個(gè)腎小球，7個(gè)球性硬化（個(gè)球性硬化（3個(gè)細(xì)胞個(gè)細(xì)胞纖維性環(huán)形體，纖維性環(huán)形體，1個(gè)大型細(xì)胞纖維性個(gè)大型細(xì)胞纖維性新

17、月體，新月體，2個(gè)大型纖維性環(huán)形體），個(gè)大型纖維性環(huán)形體），其余其余1個(gè)細(xì)胞纖維性環(huán)形體，個(gè)細(xì)胞纖維性環(huán)形體，4個(gè)大型個(gè)大型細(xì)胞纖維性新月體，細(xì)胞纖維性新月體，4個(gè)小型細(xì)胞纖個(gè)小型細(xì)胞纖維性新月體維性新月體companylogo第二階段：再次強(qiáng)化治療第二階段：再次強(qiáng)化治療v 5-21 5-21 mpmp沖擊（沖擊（1.01.05 5d d）ctxctxv 血三系減低血三系減低( (plt 20plt 2010109 9/l/l) )；肺出血肺出血、肺部感染、呼衰；、肺部感染、呼衰；v 停停ctxctx，bipapbipap、cvvh cvvh 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)v 尿量增多尿量增多14001400ml/

18、dml/d，透前透前scr11mg/dlscr11mg/dlcompanylogo第三階段：維持治療第三階段：維持治療v 6-96-9后后pred 50mg/d +pred 50mg/d +驍悉驍悉0.750.75bidbid（試用試用ctxctx血血plt plt 下降）下降）v 7-57-5抗抗gbmgbm抗體抗體81.781.7ruru、血血hb88g/lhb88g/l、plt 68plt 6810109 9/l/lv 尿尿25002500ml/dml/d，scr 4.8mg/dlscr 4.8mg/dl， 脫離透析脫離透析v 7-147-14出院：出院：scr4.37mg/dl,alb

19、 35g/l scr4.37mg/dl,alb 35g/l 繼續(xù)繼續(xù)pred +pred +驍悉驍悉v 8-98-9隨診：血常規(guī)（隨診：血常規(guī)（- -）尿常規(guī)：）尿常規(guī)：pro1+,ery 150/pro1+,ery 150/l l scr4.24mg/dl, alb 35g/l scr4.24mg/dl, alb 35g/lcompanylogo啟發(fā)啟發(fā): : 強(qiáng)化治療和不良反應(yīng)強(qiáng)化治療和不良反應(yīng)v全局觀：第全局觀：第2 2次沖擊后的危機(jī)次沖擊后的危機(jī) 放棄腎臟放棄腎臟? ? 艱難的抉擇艱難的抉擇 治療個(gè)體化治療個(gè)體化companylogo抗抗gbm病的一些特殊情況病的一些特殊情況1.腎功能

20、正常腎功能正常的抗的抗gbm病病2.循環(huán)抗循環(huán)抗gbm抗體陰性抗體陰性的抗的抗gbm病病3.合并其它免疫復(fù)合物腎炎合并其它免疫復(fù)合物腎炎4.老年老年患者死亡率高患者死亡率高companylogov 健康人群：健康人群：0.5/100.5/10萬(wàn)人年萬(wàn)人年v 進(jìn)行性進(jìn)行性arfarf和和/ /或原因不明肺出血：或原因不明肺出血：2.5%2.5%（55/219955/2199） （北京協(xié)和醫(yī)院（北京協(xié)和醫(yī)院 1999-2009 1999-2009年）年）v 前驅(qū)上呼吸道感染癥狀：前驅(qū)上呼吸道感染癥狀：48.2% 48.2% v 不同程度的肺泡出血：不同程度的肺泡出血：41.4% 41.4% 北京協(xié)

21、和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院3535例抗例抗gbmgbm病情況病情況牟利軍，陳麗萌牟利軍，陳麗萌李雪梅等，中華腎臟病雜志，李雪梅等，中華腎臟病雜志，2010（待發(fā)表）（待發(fā)表）companylogo回顧性分析回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院35例抗例抗gbm病病v i i組：組：2424例例 嚴(yán)重肺出血或（嚴(yán)重肺出血或（rpgnrpgn）者者 甲基潑尼龍（甲基潑尼龍（7.5-15 7.5-15 mgkgmgkg-1-1dd-1-1, 3-5, 3-5天）沖擊天）沖擊 和（和（/ /或）或）dfppdfpp治療治療 續(xù)以潑尼松（續(xù)以潑尼松（1.01.0mg/kg.dmg/kg.d）和（或）和（或）ctx

22、 0.1g/dctx 0.1g/d；v iiii組：組：5 5例無(wú)嚴(yán)重肺出血或例無(wú)嚴(yán)重肺出血或rpgnrpgn者者: : 潑尼松潑尼松+ +ctxctxv iiiiii組：組：5 5例就診時(shí)例就診時(shí)esrdesrd和和1 1例腎功能正常未給予免疫抑制治療例腎功能正常未給予免疫抑制治療牟利軍，陳麗萌牟利軍，陳麗萌李雪梅等，中華腎臟病雜志，李雪梅等，中華腎臟病雜志，2010（待發(fā)表）（待發(fā)表）companylogo6 6例腎功能正?？估I功能正?？筭bmgbm患者臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查患者臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查 牟利軍，陳麗萌牟利軍，陳麗萌李雪梅等，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，李雪梅等，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2

23、010（待發(fā)表）（待發(fā)表）0.4companylogo6例腎功能正?？估I功能正?？筭bm病患者腎活檢結(jié)果病患者腎活檢結(jié)果 牟利軍，陳麗萌牟利軍，陳麗萌李雪梅等，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，李雪梅等，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010（待發(fā)表）（待發(fā)表）companylogo3.老年人死亡率更高v 死亡死亡 7 7例例 年齡大年齡大 60.4 17.8 vs 34.2 12.7 抗抗gbmgbm抗體峰高，抗體峰高，329.1156.1 vs 205.0122.4v 直接死亡原因：均呼吸衰竭直接死亡原因：均呼吸衰竭 2 2例為彌漫肺泡出血例為彌漫肺泡出血 5 5例老年患者死于嚴(yán)重肺部感染例老年患者死于嚴(yán)重肺部

24、感染 companylogo強(qiáng)化治療組與一般治療組臨床特點(diǎn)強(qiáng)化治療組與一般治療組臨床特點(diǎn)牟利軍，陳麗萌牟利軍，陳麗萌李雪梅等，中華腎臟病雜志，李雪梅等，中華腎臟病雜志，2010（待發(fā)表）（待發(fā)表）companylogo牟利軍，陳麗萌牟利軍，陳麗萌李雪梅等，中華腎臟病雜志，李雪梅等，中華腎臟病雜志，2010（待發(fā)表）（待發(fā)表）強(qiáng)化治療組與一般治療組病理與預(yù)后特點(diǎn)強(qiáng)化治療組與一般治療組病理與預(yù)后特點(diǎn)companylogo影響預(yù)后的因素：影響預(yù)后的因素： 年齡、硬化小球數(shù)、入院時(shí)年齡、硬化小球數(shù)、入院時(shí)scr, 尿量尿量,anca,替代支持替代支持companylogov急性腎損傷在臨床中的重要地位急性腎損傷在臨床中的重要地位v急性腎損傷的新診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷的新診斷標(biāo)準(zhǔn)- - 早、易早、易v常見(jiàn)的幾種常見(jiàn)的幾種akiaki情況：診斷與處理情況：診斷與處理v拓展：學(xué)術(shù)上的一些熱點(diǎn)拓展：學(xué)術(shù)上的一些熱點(diǎn)內(nèi)內(nèi) 容容companylogo心腎綜合征心腦綜合征心肺綜合征熱點(diǎn)熱點(diǎn)1 1 心腎綜合征心腎綜合征companylogo熱點(diǎn)2.新的aki早期標(biāo)志物(來(lái)源方便)血、尿血、尿com