臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集

1、病史采集答題公式一、現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（1）病因、誘因 （受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）（1分）（2）主要癥狀的特點（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩解、顏色、部位、量、時間-加重與緩解的因素）（4分）（3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）（2分） 2、診療經(jīng)過（2分）（1）是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查:X線片、B超心電圖等.（1分）（2）治療用藥情況，療效如何?（1分） 二、相關(guān)病史（3分）（1）藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史（1分）（2）相關(guān)病史（本系統(tǒng)其他疾病和并發(fā)癥）（2分）（3）全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài):飲食、睡眠、大便、小便、體重如何？（1分

2、）注：問診技巧（2）（一）條理性差、不能抓住重點（扣0.5分） （二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分） （三）問診語言不恰當（扣0.5分） （四）暗示性問診（扣0.5分）簡要病史：男性，67歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。右胸痛2天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。診斷：右側(cè)肺炎一、問診內(nèi)容13分 （一）現(xiàn)病史10分1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、誤吸 1分（2）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或緩解因素。1.5分（3）咳痰：痰的形狀和量，有無異味。1.5分（4）發(fā)熱：具體體溫，有無寒戰(zhàn)。1

3、分（5）胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因素。1分（6）伴隨癥狀：有無咯血、呼吸困難，有無盜汗、乏力。1分2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、痰病原學檢查、胸部X線片（或胸部CT）1分（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。1分（3）近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。1分（二）其他相關(guān)病史3分1.有無藥物過敏史。0.5分2.與該病有關(guān)的其他病史：有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無支氣管擴張、肺結(jié)核病史，有無長期臥床史，有無皮膚化膿性感染。有無煙酒嗜好。2.5分簡要病史：男性，17歲。發(fā)熱3天，咽痛1天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將

4、應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。診斷：上呼吸道感染一、問診內(nèi)容 13分 （一）現(xiàn)病史10分1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。 1分（2）發(fā)熱：具體體溫，有無寒戰(zhàn)。 2分（3）咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。 2分（4）伴隨癥狀：有無鼻塞、流涕、噴嚏，有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，有無心悸、頭痛。2分2.診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)。1分（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。 1分（3）近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 1分（二）其他相關(guān)病史 3分1.有無藥物過敏史。0.5分2.與該病有關(guān)的其他

5、病史：有無鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病史。有無傳染病患者接觸史。有無煙酒嗜好。2.5分答題技巧1、答題時間要求11分鐘，但應在8分鐘內(nèi)答完2、嚴格按照格式答題:標題、序號、豎排。3、字跡工整4、出現(xiàn)多個主訴應分別詢問，不可遺漏。5、診斷不納入評分，但不能違背原則(如，呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病)，否則考官會扣印 象分。6、考官印象分2分。7、注意與平時臨床實際問診和筆試答題的差異。再次強調(diào)格式-八股文!病史采集答題技巧?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問病因、誘因:(受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等)癥狀癥狀病因、誘因病因、誘因發(fā)熱發(fā)熱有無受涼、勞累有無受涼、勞累皮膚黏膜出血皮膚黏膜

6、出血有無感染或外傷、有無進食魚、蝦及服用某些藥物有無感染或外傷、有無進食魚、蝦及服用某些藥物頭痛頭痛有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。胸痛胸痛有無過度勞累，情緒激動、飽餐、用力排便有無過度勞累，情緒激動、飽餐、用力排便腹痛腹痛有無進食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇有無進食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動烈運動關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛有無外傷、手術(shù)、過度勞累，有無呼吸道感染有無外傷、手術(shù)、過度勞累，有無呼吸道感染腰背痛腰背痛有無外傷、手術(shù)、過度勞累有無外傷、手術(shù)、過度勞累咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰有無受涼、勞累、誤吸有無受涼、勞累、誤吸咯血咯血

7、有無受涼、勞累、上呼吸道感染有無受涼、勞累、上呼吸道感染呼吸困難呼吸困難有無勞累、情緒激動、感染有無勞累、情緒激動、感染心悸心悸有無劇烈運動、勞累、精神緊張、飲酒、喝濃茶或咖啡有無劇烈運動、勞累、精神緊張、飲酒、喝濃茶或咖啡水腫水腫有無勞累、感染、服用藥物有無勞累、感染、服用藥物惡心與嘔吐惡心與嘔吐有無進食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動有無進食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動嘔血與便血嘔血與便血有無受涼、飲食不當（不潔飲食、進食刺激性食物）、飲酒、勞累、精有無受涼、飲食不當（不潔飲食、進食刺激性食物）、飲酒、勞累、精神因素及服用藥物。神因素及服用藥物。腹瀉

8、腹瀉有無飲食不當（不潔飲食、進食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期有無飲食不當（不潔飲食、進食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期服藥情況。服藥情況。便秘便秘有無感染或膳食纖維攝入不足有無感染或膳食纖維攝入不足黃疸黃疸有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進食特殊食物有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進食特殊食物消瘦消瘦有無勞累、精神緊張、生活不規(guī)律，有無服用藥物有無勞累、精神緊張、生活不規(guī)律，有無服用藥物無尿無尿有無脫水或感染有無脫水或感染少尿少尿有無脫水或感染有無脫水或感染多尿多尿有無使用利尿劑、精神緊張有無使用利尿劑、精神緊張尿頻、尿急與尿尿頻、尿急與尿痛痛有飲食辛辣食物、受涼或憋尿，有無

9、接受導尿、尿道器械檢查有飲食辛辣食物、受涼或憋尿，有無接受導尿、尿道器械檢查血尿血尿有無感染、劇烈運動、外傷、泌尿道器械檢查、服用藥物或進有無感染、劇烈運動、外傷、泌尿道器械檢查、服用藥物或進食特殊食物食特殊食物抽搐與驚厥抽搐與驚厥有無外傷、受涼、上呼吸道感染有無外傷、受涼、上呼吸道感染眩暈眩暈有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷意識障礙嗜睡、意識障礙嗜睡、昏迷、狂躁、譫昏迷、狂躁、譫妄妄近期有無精神和行為異常，有無外傷及大量飲酒，有無接觸毒近期有無精神和行為異常，有無外傷及大量飲酒，有無接觸毒物及服用特殊藥物物及服用特殊藥物最后一招最后一招實在不會就耍流氓（寫

10、上無明顯誘因）實在不會就耍流氓（寫上無明顯誘因）主要癥狀總結(jié)癥狀癥狀主要癥狀特點主要癥狀特點發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn) 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無瘙癢。除顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無瘙癢。除XX外，其他部位外，其他部位皮膚有無類似情況。皮膚有無類似情況。頭痛頭痛性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間，與性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間，與血壓血壓的關(guān)系，加重的關(guān)系，加重或緩解因素或緩解因素胸痛胸痛性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，有無放射、加重或緩解性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，有無放射、加重或緩解因素因素（與活動、體位及呼吸的關(guān)系）（與活動、體位及呼吸的關(guān)系

11、）腹痛腹痛性質(zhì)、程度，有無放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素性質(zhì)、程度，有無放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛有無局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無腫脹，與關(guān)節(jié)活動的關(guān)有無局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無腫脹，與關(guān)節(jié)活動的關(guān)系，發(fā)展情況，有無功能障礙，加重或緩解因素系，發(fā)展情況，有無功能障礙，加重或緩解因素腰背痛腰背痛具體部位、性質(zhì)、程度，起病緩急，發(fā)作頻率，有無放射，具體部位、性質(zhì)、程度，起病緩急，發(fā)作頻率，有無放射，是否進行性加重，加重或緩解因素累是否進行性加重，加重或緩解因素累咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或緩解因素?？人裕盒再|(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或

12、緩解因素。咳痰：痰的性狀和量，有無異味?？忍担禾档男誀詈土?，有無異味?？┭┭抵袔а牧亢皖伾?。此次咯血的急緩、性狀和量。痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。呼吸困難呼吸困難程度，是吸氣性還是呼氣性，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解程度，是吸氣性還是呼氣性，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素（因素（與活動、體位的關(guān)系與活動、體位的關(guān)系）心悸心悸發(fā)作方式、持續(xù)時間、頻率，加重或緩解因素發(fā)作方式、持續(xù)時間、頻率，加重或緩解因素水腫水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變化及活動的關(guān)系化及活動的關(guān)系

13、惡心與嘔吐惡心與嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系嘔血與便血嘔血與便血嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系。嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系。次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系腹瀉腹瀉每日排便次數(shù)、糞便量及性狀每日排便次數(shù)、糞便量及性狀（需詢問有無形狀改變、便血及膿液（需詢問有無形狀改變、便血及膿液），），有無里急后重。有無里急后重。便秘便秘多久排便多久排便1次、量、性狀，有無費力感、間斷或持續(xù)性，肛周情況。次、量、性狀，有無費力感、間斷或持續(xù)性，肛周情況

14、。黃疸黃疸發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。消瘦消瘦體重下降的程度與速度體重下降的程度與速度無尿無尿無尿的持續(xù)時間，尿量、尿色變化無尿的持續(xù)時間，尿量、尿色變化少尿少尿排尿頻度，是否伴排尿困難，尿色，尿量，有無血尿、膿尿，排尿頻度，是否伴排尿困難，尿色，尿量，有無血尿、膿尿，有無尿頻、尿急、尿痛，有無下腹憋脹感。有無尿頻、尿急、尿痛，有無下腹憋脹感。多尿多尿排尿次數(shù)，夜尿量和日尿量的差別。（尿的顏色）：有無血尿、排尿次數(shù)，夜尿量和日尿量的差別。（尿的顏色）：有無血尿、尿頻、尿急、尿痛。尿頻、尿急、尿痛。尿頻、尿急與尿尿頻

15、、尿急與尿痛痛尿頻：排尿頻率，每次排尿量。尿頻：排尿頻率，每次排尿量。尿痛：性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。加重或緩解因素。尿痛：性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。加重或緩解因素。（必要時詢問尿的顏色有無血尿）（必要時詢問尿的顏色有無血尿）血尿血尿具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性。具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性。抽搐與驚厥抽搐與驚厥肢體抽動部位和抽動次數(shù)，持續(xù)時間，發(fā)作時有無意識障礙、肢體抽動部位和抽動次數(shù)，持續(xù)時間，發(fā)作時有無意識障礙、大小便失禁、發(fā)紺大小便失禁、發(fā)紺眩暈眩暈頭暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時間，加重或緩解因素頭暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時間，

16、加重或緩解因素意識障礙嗜睡、意識障礙嗜睡、昏迷、狂躁、譫昏迷、狂躁、譫妄妄意識障礙：程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。意識障礙：程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。最后一招最后一招實在不會就耍流氓（實在不會寫把所有癥狀都寫實在不會就耍流氓（實在不會寫把所有癥狀都寫*的部位、性的部位、性質(zhì)、程度、時間規(guī)律、加重與緩解因素。注意靈活運用）質(zhì)、程度、時間規(guī)律、加重與緩解因素。注意靈活運用）伴隨癥伴隨癥狀狀伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關(guān)性，包括有臨床意義的陰伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關(guān)性，包括有臨床意義的陰性癥狀（鑒別診斷用）如腹痛問是否伴嘔吐、

17、腹瀉、發(fā)熱性癥狀（鑒別診斷用）如腹痛問是否伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱（2分）分）發(fā)揮思路想發(fā)揮思路想。（實在不會就耍流氓：其他的癥（實在不會就耍流氓：其他的癥狀搬出三到五個即可，注意靈活掌握）狀搬出三到五個即可，注意靈活掌握）診診+療經(jīng)療經(jīng)過過2分分是否到其它醫(yī)院就診過，做過哪些檢查（醫(yī)院的檢查項目）是否到其它醫(yī)院就診過，做過哪些檢查（醫(yī)院的檢查項目）1分分（實在不會就耍流氓實在不會就耍流氓：不記得哪些檢查，寫血尿便三大不記得哪些檢查，寫血尿便三大常規(guī)、胸片、心電圖總能沾上邊！常規(guī)、胸片、心電圖總能沾上邊?。?用藥情況，療效如何（具體治療用藥情況，療效如何（具體治療“藥物藥物”方法、用量、療效方法、用量、療效（實在不會就耍流氓實在不會就耍流氓：都：都寫寫“未經(jīng)正規(guī)治療未經(jīng)正規(guī)治療”）。）。 一般情一般情況況飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等（飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等（1分分）（注意注意位置位置變變了了） 二、其它相關(guān)病史其它相其它相 關(guān)關(guān)病史病史3分分藥物過敏史藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病史、冶游史等。