Lisfrance關節(jié)損傷

1、Lisfranc 損傷損傷跖跗關節(jié)損傷草重舟Lisfranc關節(jié)是一復雜結構，完成力學由中足向前足的傳導 足的橫弓、縱弓依靠Lisfranc關節(jié)維持足夠的剛度，從而達到支持體重的作用。足部負荷超過體重的3-7倍 人體其他部位容許關節(jié)外5度的成角 而同樣的成角出現(xiàn)在跖骨、距骨、跟骨，就會造成明顯的功能障礙一旦受損會嚴重影響步行，易遺留殘疾甚至有文獻研究對有移位的骨折病人運動學研究發(fā)現(xiàn)病人傷后無一能恢復正常步態(tài)解剖 三柱三柱 內(nèi)側柱內(nèi)側柱 第一跖骨、內(nèi)側楔骨第一跖骨、內(nèi)側楔骨 中柱中柱 2 2、3 3跖骨和中外側楔骨跖骨和中外側楔骨 外側柱外側柱 4 4、5 5跖骨和骰骨跖骨和骰骨Lisfranc

2、關節(jié)是前中足之間關節(jié) 1-3跖骨與相應楔骨形成關節(jié) 4-5跖骨與骰骨相關節(jié)。組成足橫弓。骨和韌帶結構使該關節(jié)具有相當穩(wěn)定性。屬于不活動結構。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間因此通過足中部的剪力不會僅僅使關節(jié)囊韌斷裂，也容易致使第二跖骨發(fā)生骨折足中部的骨性結構也提供了極大的穩(wěn)定性，形狀像半圓拱跖骨基底部與相應的楔骨的梯形形狀是支撐來自上部負荷的理想形態(tài)解剖軟組織穩(wěn)定 Lisfranc韌帶自內(nèi)側楔骨基底延伸至第二跖骨基底部跖骨頸部由骨間橫韌帶相鄰跖骨連接 跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶相互連接 導致沿第一跖骨線缺乏近側跖骨間韌帶的支持第一跖跗關節(jié)容易產(chǎn)生不穩(wěn)定，像拇指一樣有側方活動足背動脈恰在

3、第二跖跗關節(jié)上方越過損傷尤其易于導致筋膜間室綜合征側副韌帶和關節(jié)囊 腓骨長肌腱 脛前肌腱 脛后肌腱足中部可支持堅固的足弓以便讓血管神經(jīng)和肌腱安然通過而不受站立時負重的壓迫解剖損傷機制直接外力 間接外力 后足固定，前足外展作用點位于第二跖骨基底內(nèi)側致第二跖骨基底骨折，隨之2-5跖骨外側脫位因此第二跖骨骨折是因此第二跖骨骨折是基基礎礎。同時可見其他跖骨。同時可見其他跖骨骨折，但多數(shù)是跖骨頸骨折，但多數(shù)是跖骨頸或基底部斜行骨折或基底部斜行骨折重物砸傷及車輪碾傷前足外展損傷間接外力足跖屈損傷 高處墜落著地可致中足和后足有強有力韌帶及肌腱保護而背側薄弱導致跖跗關節(jié)脫位分類Quenu和Kuss分類 孤立型

4、 至少一塊跖骨而非全部跖骨單向脫位同側型 所有跖骨一致向內(nèi)或更經(jīng)常是一致向外半脫位或脫位分離型 跖骨向不同方向或在一個以上平面分離既不能評定嚴重性既不能評定嚴重性也不能確定合理的治療或評估預后也不能確定合理的治療或評估預后Myserson改良分類A型 包括全部5塊跖骨的移位，伴有或不伴有第 2 跖骨基底骨折 常見移位是外側或背外側移位，跖骨作為一個整體移位。這類損傷常稱為同側型Myserson改良分類B型一個或多個關節(jié)仍然保持完整。 B1 內(nèi)側移位，有時累計楔間或舟楔關節(jié) B2 外側移位，可累及第一跖楔關節(jié)Myserson改良分類C型 裂開性損傷 C1 部分 C2 全部 這類損傷通常是高能量損

5、傷特別注意筋膜間室綜合征診 斷損傷可以是相當隱匿無移位或脫位后自行復位者 易漏診足部骨塊多，X線重疊，表現(xiàn)不熟悉 難于診斷足背中部腫脹或有瘀斑，觸診跖跗關節(jié)壓痛就應當給予足夠重視 借助物理檢查及X線物理檢查醫(yī)生握住跖骨頭部位，向背側推前足，同時另一手觸診跗跖關節(jié)。跖骨底向背側或外側移位提示關節(jié)不穩(wěn)，如果第一或第二跖骨還可以向內(nèi)側或外側移位，則存在整個關節(jié)不穩(wěn)，需要手術治療旋轉實驗 相對第 1 跖骨頭提、壓第 2 跖骨頭，從而對第 2 跗跖關節(jié)施加壓力，從而誘發(fā)疼痛 低能量損傷可撕裂內(nèi)側關節(jié)囊 而沒有撕裂足底韌帶 應力檢查不會出現(xiàn)背側半脫位X線檢查最好拍負重X線 對于不伴有骨折的中足韌帶撕裂，不

6、負重的放射學檢查常提示正常正位X線 可見第二跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)成一條直線，第1、2跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等30度斜位片可見第4跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連續(xù)一直線。第3跖骨內(nèi)緣和外側楔骨內(nèi)緣成一直線。2、3跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等側位片跖骨不能超過相應楔骨背側 相關骨折最常發(fā)生于第二跖骨基底部，也可見于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨楔骨、第二跖骨內(nèi)側間隙的斑點征，提示Lisfrance韌帶的撕脫內(nèi)側楔骨應在第5跖骨背側，如不是，則足縱弓塌陷，扁平，提示可能有損傷尋找骰骨有無骨折、舟楔關節(jié) 有無脫位異常X線治 療Kuo對切開復位內(nèi)固定后的結果進行了長期隨訪斷裂方式具有預后意

7、義純粹的韌帶損傷比行內(nèi)固定骨折更易發(fā)生固定失敗或對線不良足中部扭傷同于足中部韌帶損傷石膏或者支具固定 兩周后復查X線扶拐保護性行走，在舒適的原則下逐步負重，最終會恢復但應該向患者交待消失時間較長 常達2-4月之久骨折脫位對于不穩(wěn)定的骨折脫位，閉合復位加石膏制動時不可行的治療已從閉合整復、經(jīng)皮克氏針固定或石膏制動，演變到切開復位螺釘內(nèi)固定滿意的最終結果與精確整復及成功對線對位直至愈合兩者直接相關推薦采用內(nèi)固定來治療所有骨折脫位 內(nèi)側1-3個跖跗關節(jié)骨折脫位推薦螺絲固定第4、5跖骨可用克氏針固定內(nèi)側柱固定后外側柱也會完美整復螺釘固定會是關節(jié)僵硬，而且增加拔出螺釘附加手術的風險 但是閉合復位并發(fā)癥更

8、為常見 殘留對線不良畸形，繼發(fā)性關節(jié)炎 復位丟失，穿鞋不適并發(fā)癥手術時機開放性損傷伴有嚴重軟組織損傷，手術時機選擇尤為重要，急診手術，損傷動靜脈循環(huán)，對骨與軟組織愈合極為關鍵筋膜間室綜合征、畸形威脅到皮膚完整性、脫位是急診復位的適應癥，切開復位也可以減低組織壓閉合損傷，如腫脹明顯，則7-10天后再行手術傷后4-6小時最容易整復手術體位仰臥位大轉子下加墊，使下肢內(nèi)旋，足中立位腘窩處加墊 ，使屈膝跖屈，以利檢查及透視 手術方法 跖跗關節(jié)可通過兩個縱向切口第一和二跖骨之間 第三和四跖骨之間或第四跖骨上方切口長約4-6cm，一直切到骨，軟組織瓣要仔細保護，以免發(fā)生切口愈合不良。內(nèi)側切口中腓深神經(jīng)，足背

9、動脈于踇長伸肌腱及踇短伸肌腱之間顯露關節(jié)如果存在跗骨不穩(wěn)定，應當先固定跗骨，因為固定跖骨于不穩(wěn)定跗骨存在難度。內(nèi)側楔骨背部1/3中部，置入螺釘，因中間楔骨小于內(nèi)側楔骨。這樣保證跖跗關節(jié)螺釘不受妨礙。第一跖骨復位，克氏針臨時固定第二跖骨復位固定，距離關節(jié)12-15mm背側皮質開槽，螺釘平行足底擰入，因中間楔骨較?。?.5 3.5mm螺釘）固定第一跖骨第三跖跗關節(jié)常隨第二跖骨復位，第三跖跗關節(jié)可直視，如第三四跖骨底都需要復位，則需行第二切口安放內(nèi)固定之前，手摸損傷關節(jié)。直接檢查會發(fā)現(xiàn)廣泛關節(jié)囊損傷，例如第二跖跗關節(jié)基底韌帶附著處斜行骨折。最終固定在第二切口檢查整復后進行不但要檢查內(nèi)側關節(jié)，還要檢查內(nèi)側關節(jié)與內(nèi)側楔骨的關系術后康復傷后