心血管疾病輔助檢查及相關(guān)臨床意義ppt課件

1、心血管疾病輔助檢查及臨床意義心血管疾病輔助檢查及臨床意義同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科唐唐 愷愷1主要內(nèi)容主要內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)生化常規(guī)生化心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)凝血功能凝血功能BNP心電學(xué)心電學(xué)普通心電圖普通心電圖負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖電生理電生理影像學(xué)影像學(xué)X線胸片線胸片UCGMRICAG及及IVUS/OCT/FFRCTA同位素心肌顯像同位素心肌顯像內(nèi)容這么多，我們都掌握了嗎？2化化 驗(yàn)驗(yàn)冠心病危險(xiǎn)要素的檢測(cè)冠心病危險(xiǎn)要素的檢測(cè)TCTGHDL-CLDL-C：最重要的危險(xiǎn)要素：最重要的危險(xiǎn)要素載脂蛋白載脂蛋白A ApoA1 載脂蛋白載脂蛋白

2、B ApoB 脂蛋白脂蛋白a Lpa ：獨(dú)立危險(xiǎn)要素：獨(dú)立危險(xiǎn)要素HCY：獨(dú)立危險(xiǎn)要素：獨(dú)立危險(xiǎn)要素CRP：反映斑塊活動(dòng)程度：反映斑塊活動(dòng)程度甲狀腺功能甲狀腺功能高：高血壓、心律失常高：高血壓、心律失常低：頑固性心衰、高膽固醇血癥低：頑固性心衰、高膽固醇血癥3化化 驗(yàn)驗(yàn)心肌標(biāo)志物心肌損傷目的心肌標(biāo)志物心肌損傷目的肌鈣蛋白肌鈣蛋白T在心肌細(xì)胞膜完好時(shí)，心肌肌鈣蛋白不會(huì)顯顯露細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，只需留意肌細(xì)胞在心肌細(xì)胞膜完好時(shí)，心肌肌鈣蛋白不會(huì)顯顯露細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，只需留意肌細(xì)胞膜破壞時(shí)，肌鈣蛋白才干釋放入血。其血循環(huán)中肌鈣蛋白的濃度與心肌受損的程度呈膜破壞時(shí)，肌鈣蛋白才干釋放入血。其血循環(huán)中肌鈣

3、蛋白的濃度與心肌受損的程度呈正比，且具有長(zhǎng)達(dá)正比，且具有長(zhǎng)達(dá)15d的半衰期，是回想性檢測(cè)的最正確目的的半衰期，是回想性檢測(cè)的最正確目的肌紅蛋白肌紅蛋白肌紅蛋白主要存于橫紋肌心肌、骨骼肌細(xì)胞中，在細(xì)胞膜的氧化功能中具有重要肌紅蛋白主要存于橫紋肌心肌、骨骼肌細(xì)胞中，在細(xì)胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量作用。因其為小分子物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量1700018000，留意肌細(xì)，留意肌細(xì) 胞發(fā)生損傷時(shí)，胞發(fā)生損傷時(shí)，Mb是最早進(jìn)入血液的生物的標(biāo)志物，其分散入血的速度比是最早進(jìn)入血液的生物的標(biāo)志物，其分散入血的速度比CK-MBmass或或cTnI/cTnT更快。更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌

4、中也有表達(dá)，故但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達(dá)，故 骨骼肌損傷時(shí)也可有大量肌紅蛋白釋放，其不骨骼肌損傷時(shí)也可有大量肌紅蛋白釋放，其不具有心肌特異性具有心肌特異性CK-MBCK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，不斷是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，不斷是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶，但長(zhǎng)期以來(lái)用免疫抑制法測(cè)定酶活性的干擾要素很多，檢測(cè)的敏異性的酶，但長(zhǎng)期以來(lái)用免疫抑制法測(cè)定酶活性的干擾要素很多，檢測(cè)的敏 感性、特感性、特異性均大受影響，現(xiàn)由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)引薦用化學(xué)發(fā)光方法測(cè)定異性均大受影響，現(xiàn)由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)引薦用化學(xué)發(fā)光

5、方法測(cè)定CK-MB的質(zhì)量可不受酶活性的影響，直接檢測(cè)的質(zhì)量可不受酶活性的影響，直接檢測(cè)CK-MB分子的濃分子的濃 度，可更加敏感、特異地為度，可更加敏感、特異地為臨床提供協(xié)助臨床提供協(xié)助4化化 驗(yàn)驗(yàn)?zāi)δ蹹-DimerD-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊增高或陽(yáng)性見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝形狀、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反響、溶栓治療等只需機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓構(gòu)成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓構(gòu)成

6、、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高心衰目的BNP由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)理心臟功能BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能妨礙，也反映左室舒張功能妨礙、瓣膜功能妨礙和右室功能妨礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存 在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP 100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值到達(dá)90%，可以減少74%的臨床不確定性；而B(niǎo)NP 超越400pg/

7、ml提示患者存在心力衰竭的能夠性達(dá)95%56心電圖臨床價(jià)值心電圖臨床價(jià)值解剖與形狀學(xué)診斷 心房肥大 心室肥大病理學(xué)和病例生理學(xué)診斷 心肌缺血及心肌梗死 電解質(zhì)失衡、內(nèi)分泌疾病、藥物作用心律失常的診斷心電圖能確診的疾病心電圖能確診的疾病7心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心電圖動(dòng)態(tài)變化診斷心肌缺血心電圖動(dòng)態(tài)變化診斷心肌缺血8不能僅憑不能僅憑1份靜息心電圖診斷冠心病份靜息心電圖診斷冠心病9活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果斷定陽(yáng)性結(jié)果斷定在在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)現(xiàn)ST段缺血型下移段缺血型下移0.1mV，繼續(xù)時(shí)間，繼續(xù)時(shí)間2分分鐘，運(yùn)動(dòng)前原有鐘，運(yùn)

8、動(dòng)前原有ST段下移者，應(yīng)在原有根段下移者，應(yīng)在原有根底底 上再下移上再下移0.1mV，繼續(xù)時(shí)間應(yīng)，繼續(xù)時(shí)間應(yīng)2分鐘分鐘無(wú)病理性無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.1mV，繼續(xù)時(shí)間，繼續(xù)時(shí)間1分分鐘鐘運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛運(yùn)動(dòng)中血壓下降超越運(yùn)動(dòng)中血壓下降超越10mmHg，或伴全身，或伴全身反響，如低血壓休克者反響，如低血壓休克者準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性70%-80%10動(dòng)態(tài)心電圖：檢測(cè)陣發(fā)性事件動(dòng)態(tài)心電圖：檢測(cè)陣發(fā)性事件1112佩戴及記錄心電儀佩戴及記錄心電儀信息傳輸信息傳輸 醫(yī)生診斷并傳醫(yī)生診斷并傳回傳診斷信息回傳診斷信息新型

9、動(dòng)態(tài)心電圖新型動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳輸挪動(dòng)心無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳輸挪動(dòng)心電監(jiān)測(cè)電監(jiān)測(cè)植入性植入性HOLTERLoop recorder1314心內(nèi)電生理檢查15傳統(tǒng)的心律失常診治方式傳統(tǒng)的心律失常診治方式心電圖心電圖HOLTER診斷診斷藥物治療藥物治療病癥16傳統(tǒng)方式的弊端傳統(tǒng)方式的弊端 診斷 被動(dòng)記錄 時(shí)效性差 治療 姑息性 非根治17處理診斷問(wèn)題的途徑處理診斷問(wèn)題的途徑被動(dòng)記錄被動(dòng)記錄自動(dòng)誘發(fā)自動(dòng)誘發(fā)電刺激電刺激電生理電生理處理治療問(wèn)題的途徑處理治療問(wèn)題的途徑姑息根治根治19早期的電生理檢查早期的電生理檢查-食道調(diào)搏食道調(diào)搏20有創(chuàng)電生理檢查的開(kāi)端有創(chuàng)電生理檢查的開(kāi)端希氏束電圖希氏束電圖21導(dǎo)管室的中

10、心設(shè)備導(dǎo)管室的中心設(shè)備-DSA22導(dǎo)管室的中心設(shè)備導(dǎo)管室的中心設(shè)備23患者進(jìn)入導(dǎo)管室患者進(jìn)入導(dǎo)管室24上腔靜脈系統(tǒng)穿刺上腔靜脈系統(tǒng)穿刺股靜脈穿刺股靜脈穿刺2526電極導(dǎo)管的放置電極導(dǎo)管的放置27電極導(dǎo)管的放置電極導(dǎo)管的放置28程序刺激程序刺激 記錄各部位的心腔內(nèi)電圖 如希氏束電圖 測(cè)定心臟各部位的電生理參數(shù) 如不應(yīng)期 如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，明確心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)29病灶確實(shí)定病灶確實(shí)定尋覓最早激動(dòng)部位尋覓最早激動(dòng)部位X線胸片線胸片30313233343536373839超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖UCG40可察看可察看 瓣膜構(gòu)造瓣膜構(gòu)造 房、室壁厚度、有無(wú)缺損或畸形房、室壁厚度、有無(wú)缺損或畸形 大

11、血管形狀及有無(wú)畸形大血管形狀及有無(wú)畸形 房室腔大小房室腔大小 室壁運(yùn)動(dòng)形狀心肌缺血、收縮與舒張功能室壁運(yùn)動(dòng)形狀心肌缺血、收縮與舒張功能心肌心肌MRI：診斷心肌梗死、心?。涸\斷心肌梗死、心肌病病41冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影“金規(guī)范金規(guī)范42冠狀動(dòng)脈造影局限冠狀動(dòng)脈造影局限反映的僅僅是0.5mm以上的“可視血管在靜息條件下內(nèi)腔的輪廓能發(fā)現(xiàn)主要血管及分支固定性狹窄程度在20%以上的病變不能識(shí)別狹窄程度不高的軟斑塊等高危病變冠狀動(dòng)脈痙攣等動(dòng)力性要素變異型心絞痛微血管病變X綜合征43對(duì)對(duì)CAG的補(bǔ)充的補(bǔ)充-IVUS44對(duì)對(duì)CAG的補(bǔ)充的補(bǔ)充-OCT45FFR功能性血流貯藏分?jǐn)?shù)功能性血流貯藏分?jǐn)?shù)46渣滓致河道變窄，需求疏通嗎？渣滓致河道變窄，需求疏通嗎？47FFR：原理及：原理及FFRCT48冠脈冠脈CTA49Coronary CTA 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)非侵入性檢查檢測(cè)不穩(wěn)定性斑塊的獨(dú)一非侵入性檢查方法能明晰顯示非鈣化性病變與核素負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)相比，特異性更高能斷定斑塊的性質(zhì)，如脂質(zhì)斑塊，纖維斑塊，鈣化斑塊能評(píng)價(jià)橋血管利于發(fā)現(xiàn)解剖畸形評(píng)價(jià)縱膈和肺血管Coronary CTA 缺乏之處缺乏之處 在鈣化病變時(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)狹窄程度 與CAG斷定的狹窄程度有一定的差別 假設(shè)側(cè)支循環(huán)充分的情況下，閉塞病變?nèi)菀妆宦┰\ 支架內(nèi)病變不易看清冠