ICU病人的鎮(zhèn)靜治療

1、ICU病人的鎮(zhèn)靜治療汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 程明華一、 ICU病人鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)征ICU病人由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，同時不良環(huán)境、有創(chuàng)性檢查、機械通氣等又使病人產(chǎn)生心理應(yīng)激，出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼、抑郁、疼痛不適及睡眠異常等。具體來講,ICU病人的身心應(yīng)激因素、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)包括以下幾方面（圖1）。病理生理改變低溫、高熱低血容量、缺氧饑餓、脫水、酸中毒感染、敗血癥心理應(yīng)激因素恐懼、焦慮壓抑疼痛不適睡眠異常身體應(yīng)激因素敵意的環(huán)境有創(chuàng)監(jiān)測治療機械通氣疲勞、定向障礙危重病人水、電解質(zhì)紊亂水鈉潴留鉀排泄增加機體代謝變化碳水化合物：高血糖、糖耐量蛋白質(zhì)：分解代謝、氨基酸用于糖原分解脂肪：

2、脂質(zhì)水解、自由脂肪酸消耗增加神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)皮質(zhì)激素ACTH胰高血糖素腎素、醛固酮ADH、GH胰島素圖1 ICU病人的身心應(yīng)激因素與神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)Bion和Ledingham對ICU病人的調(diào)查表明，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的最常見的不愉快記憶。對此類病人給予必要的鎮(zhèn)靜治療可以：提高病人的舒適程度；減少病人的應(yīng)激反應(yīng)；便于進(jìn)行特殊治療操作。鎮(zhèn)靜的指征包括：機械通氣；昏迷病人；ICU躁動綜合征；誘導(dǎo)睡眠等。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法等）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)

3、靜治療的目的和意義在于：消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎等）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。有少數(shù)報導(dǎo)還指出，對非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已

4、祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。二、鎮(zhèn)靜深度的評估什么是“ICU的理想鎮(zhèn)靜水平”仍有爭議。1981年提出的ICU鎮(zhèn)靜目標(biāo)是將患者與周圍環(huán)境充分分離。近年來，鎮(zhèn)靜目標(biāo)已有改變，大多數(shù)觀點認(rèn)為，病人處于“睡眠但容易喚醒”可能是ICU中比較理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜的最佳水平取決于應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的目的，包括減輕焦慮、解除疼痛或抑制呼吸驅(qū)動力，保持患者的正常睡眠-覺醒周期，使患者有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R別能力。通過調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的選擇和注射速度，使患者有一定程度的睡眠，但易被喚醒。鎮(zhèn)靜過淺將使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中，過深可造成患者定向力喪失和心血管功能不穩(wěn)定，而且難以撤離呼吸機，使病

5、人ICU滯留時間和住院時間延長。定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。（一）鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估1. Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表1）。Ramsay評分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。 表1. Rams

6、ay 評分分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)2. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分（表2）。表2. Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從

7、指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘3. 肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：自SAS演化而來， 通過七項指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)（表3），對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。表3. 肌肉運動評分法（MAAS）分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求

8、安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應(yīng)惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)

9、地進(jìn)行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。（二）鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。（三）譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAMICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改

10、變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表4）。表4. 診斷ICU內(nèi)譫妄的意識錯亂評價方法（CAM-ICU）特點評價指標(biāo)1. 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2. 注意力不集中病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）3. 思維紊亂如果患者已經(jīng)拔除呼吸

11、機的插管，判斷患者的思維是否紊亂或不連貫，例如言語散漫或無關(guān)，思維不清晰或無條理，或無法預(yù)測地轉(zhuǎn)移對象。對于仍使用呼吸機的患者，患者能否正確回答下列4個問題？1. 石頭能否漂在水上？2. 海里是否有魚？3. 1磅是否比2磅重？4. 你能使用鐵錘釘釘子么？患者能否在全部評價過程中遵從問題和指導(dǎo)？1. “你是否具有任何不清晰的思維？”2. “舉起這幾個手指?！保z查者在患者面前舉起2個手指）？3. “現(xiàn)在用另一只手做同樣的事?！保ú恢貜?fù)舉手）4. 意識水平改變（除外警報的任何意識水平，即不眠、昏睡、木僵或昏迷）警報：正常，自發(fā)完全意識環(huán)境，適當(dāng)?shù)慕涣鞑幻撸焊叨染瘓蠡杷夯杷子趩拘?，不清楚環(huán)境中

12、的一些事件，或與會見者沒有適當(dāng)?shù)淖园l(fā)交流；當(dāng)輕度刺激時變?yōu)橥耆逍押瓦m當(dāng)交流木僵：難以喚醒，不清楚環(huán)境中的一些或全部事件，或與會見者沒有自發(fā)交流；當(dāng)強烈刺激時變?yōu)椴煌耆逍押筒徽_交流；只有強烈和重復(fù)刺激方可喚醒，一旦刺激消失，木僵者返回?zé)o反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕簾o法喚醒，不清楚環(huán)境中的所有事件，對會見者沒有自發(fā)交流或清醒，因此即使最強烈刺激也無法交流如果患者同時具有特點1和2，并具有特點3或4，則診斷為譫妄。aSAS=鎮(zhèn)靜止痛量表，MAAS=運動活動評價量表，GCS=Glasgow昏迷量表。（四）睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與

13、觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量。三、常用鎮(zhèn)靜藥物ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件：起效快，鎮(zhèn)靜作用強，鎮(zhèn)靜程度易控制；對呼吸循環(huán)功能影響??；與其他藥物無明顯的相互干擾作用；消除方式不依賴于肝、腎或肺功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑；消除半衰期短、不蓄積；價格低廉。但在臨床實踐中，對鎮(zhèn)靜藥物的需求與理想程度之間仍然存在差異。最近發(fā)表的臨床資料主要推薦在ICU使用地西泮、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮和異丙酚。此外，還介紹了氟哌啶醇及右美托咪啶（表5）。（一）地西泮地西泮（Diazepam，安定）曾廣泛用于危重患者。它溶于脂類而發(fā)生

14、再分布，對于呼吸或循環(huán)系統(tǒng)抑制作用小，但危重患者對其抑制呼吸和降低血壓的作用可能很敏感。長期攝入可能因活性代謝產(chǎn)物而使鎮(zhèn)靜作用延長，故不適宜于ICU中的鎮(zhèn)靜使用。地西泮有助于長期住院及不能很快脫離呼吸機的患者的恢復(fù)。由于地西泮只溶于有機溶劑，故靜注時可引起疼痛及靜脈炎。地西泮由肝微粒體系統(tǒng)的酶代謝為兩種活性產(chǎn)物去甲地西泮和奧沙西泮。在肝或腎功能不全患者及老年人，地西泮的排除半衰期顯著延長，故對這類病人使用時尤需慎重。（二）咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖（Midazolam，咪唑安定）作用時間短、溶于水、在生理性pH時嗜脂并迅速跨越血腦屏障。由于其在體內(nèi)快速重分布，故作用時間遠(yuǎn)短于地西泮。為此它與異丙酚被推薦

15、用于短期（24）治療危重患者的焦慮。咪達(dá)唑侖的藥效較地西泮高23倍。其不良反應(yīng)為呼吸抑制和低血壓，特別是存在血容量不足和攝入大劑量時。由于活性代謝產(chǎn)物蓄積，持久滴注時可使作用時間明顯延長，特別是在危重患者更應(yīng)注意。咪唑安定的藥理作用是通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的氨基丁酸(GABA)受體，使其與咪唑安定受體成分結(jié)合，導(dǎo)致神經(jīng)元超級化而產(chǎn)生抗焦慮和提高驚厥閾。咪唑安定的代謝產(chǎn)物羥基咪唑安定也具有藥理活性，但它的效力只有咪唑安定的五分之一，延續(xù)作用時間很短。在連續(xù)滴注期間，羥基咪唑安定產(chǎn)生量很少，所以不會產(chǎn)生咪唑安定的藥理作用。在肝廓清功能不足的患者，咪達(dá)唑侖的排除半衰期可延長到24甚至12。在持續(xù)滴注

16、時藥物間相互作用可能比較突出，紅霉素、異丙酚及地西泮都抑制細(xì)胞色素450系統(tǒng)，咪達(dá)唑侖與其合用時，可發(fā)生代謝延遲而造成的鎮(zhèn)靜作用明顯延長。（三）勞拉西泮勞拉西泮（Lorazepam，氯羥去甲安定）比地西泮的藥效高510倍，優(yōu)先用于長期治療成人危重患者的焦慮。其作用與地西泮相仿，但不發(fā)生注射部位的疼痛或靜脈炎。勞拉西泮的脂溶性較差，故需較長時間才有峰效應(yīng)。它比咪達(dá)唑侖的作用持久且較少引起低血壓，兩者介導(dǎo)相同的順行性遺忘，但勞拉西泮的價格較低，長期攝入時可誘發(fā)較能預(yù)示的覺醒。由于勞拉西泮是在丙二醇中稀釋的，故在溶液中不穩(wěn)定，并在靜脈導(dǎo)管中可發(fā)生沉淀。攝入大劑量勞拉西泮或持續(xù)滴注時曾發(fā)生丙二醇的毒性

17、作用，如急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)。勞拉西泮也可口服，但丙二醇能使一些患者發(fā)生腹瀉。勞拉西泮在肝中被葡糖醛酸化為無活性的產(chǎn)物。勞拉西泮的特點是起效慢，維持時間長。它的相對功效是咪達(dá)唑侖的23倍。由于勞拉西泮在神經(jīng)系統(tǒng)的起效和消除時間均較慢，限制了其在急癥中的應(yīng)用。但有報道在64例接受機械通氣超過3d的患者中對勞拉西泮及咪唑安定進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑治療中，前者比后者更易維持理想的鎮(zhèn)靜水平。而從停藥24后覺醒恢復(fù)情況看，兩者無區(qū)別。勞拉西泮的新陳代謝不受年齡及肝功能障礙的影響。其給藥方式靈活，可間斷或持續(xù)給藥。它和咪唑安定在ICU的應(yīng)用現(xiàn)已被證實是安全有效的。目前亦有人提

18、倡用勞拉西泮口服來避免長期應(yīng)用咪達(dá)唑侖所致的戒斷癥狀，促使患者早日出院。（四）異丙酚異丙酚（Propofol，丙泊酚）為一種烷基酚,不溶于水,其劑型為豆油、甘油和蛋磷脂中的1%懸液，在體內(nèi)能提供4602.4KJ/L的熱量。它有良好的鎮(zhèn)靜和催眠作用，但不止痛，其作用機制可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的GABA受體。滴注時可達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜水平，中斷用藥后可迅速恢復(fù)，在ICU中它與咪達(dá)唑侖被推薦短時間（24）使用。它可誘致低血壓和心肌抑制。曾報道長期攝入時患者發(fā)生高甘油三酯血癥和胰腺炎。為了防止感染，盛異丙酚的瓶子和滴注管道都應(yīng)每12h更換一次，從瓶中抽出的液體也不應(yīng)保存6h以上。它也可引起注射部位疼痛及代

19、謝性酸中毒、橫紋肌溶解及循環(huán)性虛脫。異丙酚在肝臟代謝，但由于其廓清超過肝血流速度，故已證明還有肝外代謝通路，為此異丙酚在肝功能衰竭患者的作用時間仍較短暫。異丙酚是機械通氣時最常用的鎮(zhèn)靜藥之一，其特點有：起效快，過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少；鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)；患者易與通氣機同步。研究顯示，使用異丙酚鎮(zhèn)靜的患者滿意度高，鎮(zhèn)痛藥需要量也較少。使用異丙酚鎮(zhèn)靜的患者恢復(fù)快，腦電圖監(jiān)測顯示異丙酚停藥后20min即恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。（五）氟哌啶醇氟哌啶醇（Haloperidol）為丁酰苯型抗精神病藥，已用于治療危重患者的譫妄。給ICU患者靜注的生物利用度較好且可預(yù)示其作用程度，但FDA未批準(zhǔn)其腸道外給藥?？刂谱d妄的劑

20、量個體間差異很大。對于急性激動的患者開始給予2mg，繼而每隔1520min將劑量倍增1次。氟哌啶醇有一些重要的不良反應(yīng)，包括降低癲癇發(fā)作閾、突發(fā)錐體外系反應(yīng)、使QT間期延長等。心律不齊及攝入可延長QT間期的藥物如胺碘酮或普魯卡因胺的患者應(yīng)慎用。（六）巴比妥類巴比妥類（Barbiturates）是最古老的鎮(zhèn)靜藥之一，能降低腦組織的耗氧量，具有腦保護(hù)及潛在的抗驚厥作用，使用相當(dāng)安全，因此，在伴有中樞病變、抽搐的患者使用時具有優(yōu)勢。因有明顯心肌抑制作用，不宜用于心血管功能障礙者。硫賁妥鈉經(jīng)靜脈誘導(dǎo)可用于氣管插管，持續(xù)給藥可控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。戊巴比妥等在體外膜肺(ECMO)的鎮(zhèn)靜中用得較多。苯巴比妥多

21、采用負(fù)荷量肌注或靜注能有效治療頻繁的驚厥發(fā)作，首劑1520 mg/kg，12后按5 mg/kg/d的維持量分次給藥。巴比妥類不能與其他胃腸外酸性溶液配伍，必須單獨靜脈推注?，F(xiàn)作用短、恢復(fù)快的新型鎮(zhèn)靜藥正在逐漸取代苯巴比妥。（七）右美托咪啶右美托咪啶（Dexmedetomidine）為一種選擇性2激動劑型新鎮(zhèn)靜藥，正推薦用于ICU。它比可樂定結(jié)合2受體的親和力高8倍，可為機械通氣病人提供短期鎮(zhèn)靜作用，右美托咪啶鎮(zhèn)靜時沒有呼吸抑制作用且易于喚醒。氣管插管和拔管時減少血液動力學(xué)反應(yīng)，減輕對外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，加強止痛藥的作用。FDA于1999年批準(zhǔn)它作為鎮(zhèn)靜劑短期(24)給危重患者滴注。右美托咪啶快

22、速給藥可導(dǎo)致高血壓，并且長時間用藥可導(dǎo)致心動過緩和低血壓，特別是在血容量不足病人更易發(fā)生，為此對于危重患者不能推注及持續(xù)滴注給藥。肝功能不全時其清除可能延遲。血容量不足、心動過緩或心輸出量低的患者可能易于發(fā)生不良反應(yīng)，故患者的選擇極為重要。其確切作用還有待于進(jìn)一步研究。（八）依托咪酯依托咪酯（Etomidade）常用于麻醉誘導(dǎo)，有血液動力學(xué)副作用，也可為ICU病人提供理想的鎮(zhèn)靜的作用，依托咪酯輸入可引起輕度心血管抑制，而且，長時間使用依托咪酯還可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)類固醇合成受抑，使ICU病人死亡率升高而不被推薦使用。（九）水合氯醛水合氯醛（Chlorali Hydras）是新生兒和3歲以下患兒最常

23、用的鎮(zhèn)靜藥，使用很安全，可經(jīng)口服或直腸給藥。在心律失常者、嚴(yán)重肝腎病者中禁忌使用。理論上此藥有潛在的致癌作用，故不能長期用藥。此外，冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物也在我國的某些ICU使用。表5. ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點藥 物起效時間（min）半衰期（h）代謝方式活性代謝產(chǎn)物獨有副作用地西泮2-520-120羥基化和去甲基化有（延長鎮(zhèn)靜）靜脈炎勞拉西泮5-208-15葡萄糖醛酸化無咪唑安定2-53-11氧化有（延長鎮(zhèn)靜）異丙酚1-226-32氧化無注射痛，高甘油三酯血癥四、鎮(zhèn)靜治療的實施ICU鎮(zhèn)靜用藥的選擇和使用應(yīng)基于鎮(zhèn)靜藥的藥效學(xué)和藥動學(xué)特征。新近對英國323個ICU信訪調(diào)查結(jié)果表明，成人ICU最

24、常用的鎮(zhèn)靜藥為異丙酚、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮。美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（Society Of Critical Care Medicine，SCCM）建議：對于短時間（24h）的鎮(zhèn)靜采用異丙酚或咪達(dá)唑侖，長時間（24h）鎮(zhèn)靜使用勞拉西泮，譫妄病人使用氟哌啶醇。盡管在實際應(yīng)用過程中，不同ICU的藥物選擇、劑量、配伍、使用方式等各有不同，大部分都使用異丙酚、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮這三種藥物。2001年歐洲的ICU鎮(zhèn)靜藥物指南推薦: ICU病人短期(24)鎮(zhèn)靜常用藥物有咪達(dá)唑侖、異丙酚和嗎啡；長期鎮(zhèn)靜(24)可用咪達(dá)唑侖、嗎啡和芬太尼。然而，盡管咪達(dá)唑侖起效較快，但更適合較長時間的鎮(zhèn)靜，對于短時間的鎮(zhèn)靜，應(yīng)選擇

25、起效更快，恢復(fù)更迅速且更有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜深度的藥物異丙酚。雖然應(yīng)用異丙酚的費用要高于咪達(dá)唑侖，但如果采用“三明治”方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜時應(yīng)用異丙酚，期間應(yīng)用咪達(dá)唑侖的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異丙酚的用量，從而降低費用。ICUICU病人往往需要持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，盡管這種方法可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的舒適度，但持續(xù)用藥會影響病情變化的觀察。對病人每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療，可以評估病人鎮(zhèn)靜和焦慮程度，判斷并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生，是近年來提出的新方案。Kress等將128例在ICU接受機械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年病人隨機分為兩組，新方案組每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療，直至病人清醒能按指令

26、行事；傳統(tǒng)組由醫(yī)師決定在最后時間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論采用何種藥物，新方案組可顯著縮短機械通氣時間和ICU滯留時間，病人在ICU中清醒時間占85.5%，而傳統(tǒng)組僅有9%，新方案治療組的病人幾乎不需要特殊測試來評價神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。定時中斷鎮(zhèn)靜治療的優(yōu)點在于利用病人清醒的時間及對言語指令的反應(yīng)提供鎮(zhèn)靜質(zhì)量的重要信息，較早的主動參與物理治療，根據(jù)病人個體差異來調(diào)整藥物用量，最終縮短機械通氣時間和ICU住院時間。機械通氣時所需的鎮(zhèn)靜劑的制劑類型、所能接受藥物的總劑量和鎮(zhèn)靜的水平均取決于患者的反應(yīng)、所患的疾病以及意識程度。對嚴(yán)重疾病的患者，選用一種藥物或聯(lián)合應(yīng)用另一種藥物作鎮(zhèn)靜藥物時，

27、應(yīng)考慮患者病情、鎮(zhèn)靜劑的使用指征及潛在的副作用，尤其是藥物的心血管效應(yīng)以及藥物的相互作用。在MOF時，尤其是肝功能和腎功能衰竭時，應(yīng)注意藥物在體內(nèi)的分布情況，通常不使用作用時間較長或在體內(nèi)有蓄積作用的鎮(zhèn)靜劑。對嚴(yán)重疾病的患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整劑量，以獲得最佳生物利用度。最近的資料分析還不能確定接受機械通氣的ICU病人的最有效的鎮(zhèn)靜藥物。急性激動病人的處理要求應(yīng)用快速起效的鎮(zhèn)靜藥物，咪達(dá)唑侖、安定和異丙酚均屬于這類藥物。然而，進(jìn)行機械通氣的敗血癥急性肺損傷的ICU病人在急性期后常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。短期鎮(zhèn)靜（24h）的相關(guān)研究最多，且多為比較異丙酚和咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果及特性。在大多數(shù)研究中，

28、兩種藥物均能產(chǎn)生類似的鎮(zhèn)靜作用，而應(yīng)用咪達(dá)唑侖的病人的清醒時間較長。中期鎮(zhèn)靜（13d）的研究對各種鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行了比較，Hall等最近采用多中心隨機研究，對機械通氣的ICU病人分別應(yīng)用異丙酚和咪達(dá)唑侖進(jìn)行了比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用異丙酚的病人有更快速的清醒和拔管，但對從ICU轉(zhuǎn)出時間無明顯影響。McCollam等對機械通氣的ICU病人輸注勞拉西泮、異丙酚和咪達(dá)唑侖進(jìn)行前瞻、隨機、比較研究，他們將肝腎功能衰竭、酒精濫用、腦外傷或昏迷的病人排除在本研究之外，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物效果無統(tǒng)計學(xué)差異，然而，從經(jīng)濟學(xué)考慮（僅為藥物費用），勞拉西泮是最便宜而應(yīng)優(yōu)先選擇的藥物。大多數(shù)長期鎮(zhèn)靜（3d）的藥物比較研究均是

29、比較異丙酚和咪達(dá)唑侖的應(yīng)用，異丙酚使清醒更快速。研究也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能評估要求所監(jiān)測病人間斷性保持清醒，因此鎮(zhèn)靜藥物的選擇十分重要。在雙盲、隨機、對照研究中，對要求機械通氣3d以上的ICU病人分別輸注勞拉西泮和咪達(dá)唑侖進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，勞拉西泮輸注能提供更易于管理的鎮(zhèn)靜水平，且明顯節(jié)省費用（圖2）。ICU病人特別是要求機械通氣的病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時，首先應(yīng)排除引起激動的生理原因，如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥和其它結(jié)構(gòu)或代謝異常。就鎮(zhèn)靜藥物在要求機械通氣的敗血癥病人中的應(yīng)用效果的研究文獻(xiàn)很少。盡管缺乏這方面的資料，但鎮(zhèn)靜藥物常用于ICU病人焦慮和激動的治療，已成為敗血癥病人治療藥物的重要部分。

30、 持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西潘1-4mgiv/10 20min，以達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，每2 6h追加，或異丙酚：5ug/kg/min靜脈輸入，直到達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)考慮持續(xù)靜注阿片類或鎮(zhèn)靜劑iv劑量超過每2h一次血動學(xué)不穩(wěn)定：芬太尼25- 100 ugiv/5-15min；血動學(xué)穩(wěn)定：嗎啡2-5mgiv/5-15min重復(fù)給藥至疼痛控制，再按計劃給藥p.r.n設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)急性煩躁：每5-15mg咪唑安定2-5mg，直到煩躁控制氟哌啶醇：210mgiv/2030min，每6h給首劑的25設(shè)定控制譫妄的目標(biāo)狀態(tài)3d，是否使用異丙酚（神經(jīng)外科手術(shù)除外）使用鎮(zhèn)靜評分評估煩躁和焦慮使用非藥物治療，優(yōu)化環(huán)境使用疼痛評分以評估疼痛

31、取消和糾正可逆的病因病人舒適和處于應(yīng)鎮(zhèn)靜范圍嗎？ 每日評估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，逐漸減量治療，維持鎮(zhèn)靜目標(biāo)，考慮每日喚醒，如超過1周的高劑量治療應(yīng)漸減量并撤藥使用譫妄評分以評估譫妄、燥狂換為勞拉西潘設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)是否靜推勞拉西潘？使用低頻率靜推負(fù)荷量安定類或阿片類：減量推注，每天減量10-25% 圖2 機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)則（引自美國ICU病人持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實踐指南）目前尚無文獻(xiàn)直接針對要求機械通氣的ICU病人的特別鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用和對其預(yù)后的影響進(jìn)行探討。鎮(zhèn)靜的應(yīng)用評估一般包括起效速度、維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜水平的時間、副作用、清醒時間及對機械通氣脫機的影響。鎮(zhèn)靜劑的藥理學(xué)特點、預(yù)期作用時間和病人的伴發(fā)病情況均有助于指導(dǎo)我們安全正確的使用鎮(zhèn)靜藥物。要求機械通氣的敗血癥ICU病人常有多種并存疾病，包括肝腎功能衰竭、血液動力學(xué)波動及血容量改變等。此外，伴發(fā)病的治療常影響藥物的代謝，鎮(zhèn)靜藥物的選