緩慢性心律失常心電圖特點及處理

1、緩慢性心律失常心電圖特點及處緩慢性心律失常心電圖特點及處理理緩慢性心律失常的定義緩慢性心律失常的定義l心臟傳導紊亂情況下心室率小于心臟傳導紊亂情況下心室率小于60bpm，而，而其急癥是指需要緊急處理者。其急癥是指需要緊急處理者。l初始治療的目標是穩(wěn)定生命體征，通過藥物、初始治療的目標是穩(wěn)定生命體征，通過藥物、非藥物干預提高心室率，有時甚至需要心肺復非藥物干預提高心室率，有時甚至需要心肺復蘇。蘇。緩慢性心律失常的臨床表現(xiàn)緩慢性心律失常的臨床表現(xiàn)l起源點決定了心室率和起源點決定了心室率和qrs波群寬度。波群寬度。l竇房結起源心室率竇房結起源心室率60-90bpm。房室結或希氏束近端束起。房室結或希

2、氏束近端束起源，心室率源，心室率40-50bpm，窄，窄qrs波群。波群。l希氏束遠端束或心室肌起源，心室率希氏束遠端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，寬，寬qrs波群，患者會因心輸出量減少波群，患者會因心輸出量減少 出現(xiàn)冠脈灌注不足，心功出現(xiàn)冠脈灌注不足，心功能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀。能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀。l緩慢心律失常急癥患者，主要癥狀為暈厥（緩慢心律失常急癥患者，主要癥狀為暈厥（33），頭暈），頭暈（22），暈倒（），暈倒（17），心絞痛（），心絞痛（17）和呼吸困難）和呼吸困難/心力衰竭的（心力衰竭的（11）。）。緩慢性心律失常的心電圖特征緩慢性心律失常的

3、心電圖特征l主要分為三種類型：竇房結功能障礙、房室傳主要分為三種類型：竇房結功能障礙、房室傳導阻滯和束支阻滯導阻滯和束支阻滯病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征(sss)lsss的診斷的診斷 sss是由于竇房結自律性或竇房是由于竇房結自律性或竇房傳導功能的長期低下而呈現(xiàn)出臨床癥狀的一組傳導功能的長期低下而呈現(xiàn)出臨床癥狀的一組綜合征。重要的是要證明竇性心動過緩和癥狀綜合征。重要的是要證明竇性心動過緩和癥狀的關系。的關系。l懷疑是懷疑是sss的病例，宜選擇動態(tài)心電圖和心電的病例，宜選擇動態(tài)心電圖和心電監(jiān)護進行長時間記錄很有用。監(jiān)護進行長時間記錄很有用。lsss綜合征，根據(jù)綜合征，根據(jù)ruhenstei

4、n的分類，可分的分類，可分為竇性心動過緩，竇性停搏或竇房傳導阻滯，為竇性心動過緩，竇性停搏或竇房傳導阻滯，心動過緩心動過緩-心動過速心動過速(快快-慢慢)綜合征三型。綜合征三型。竇性停搏：第竇性停搏：第2個個qrs波群后的竇性波群后的竇性停搏停搏ii度度ii型竇房傳導阻滯型竇房傳導阻滯竇性停搏和傳出阻滯后出現(xiàn)第竇性停搏和傳出阻滯后出現(xiàn)第 3 和和 4個個qrs， 這些停搏是這些停搏是 r-r間期整數(shù)倍間期整數(shù)倍（1， 2， 5 和和 6)房室傳導阻滯房室傳導阻滯l房室傳導阻滯是指從心房向心室的興奮傳導發(fā)房室傳導阻滯是指從心房向心室的興奮傳導發(fā)生延遲或阻斷的狀態(tài)。生延遲或阻斷的狀態(tài)。l發(fā)生的部位

5、有希氏束近端發(fā)生的部位有希氏束近端(多在房室結內多在房室結內)、希、希氏束內、希氏束遠側的傳導障礙。氏束內、希氏束遠側的傳導障礙。l多起因于器質性心臟病，故房室傳導阻滯是進多起因于器質性心臟病，故房室傳導阻滯是進行性發(fā)展的可能性大。行性發(fā)展的可能性大。l發(fā)生傳導阻滯時，代償節(jié)律發(fā)自更低部位的起發(fā)生傳導阻滯時，代償節(jié)律發(fā)自更低部位的起搏點，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發(fā)生。搏點，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發(fā)生。i度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯pr間期超過間期超過0.20秒，但不伴有秒，但不伴有qrs波的脫落。常因迷走波的脫落。常因迷走神經(jīng)緊張，藥劑神經(jīng)緊張，藥劑(鈣離子拮抗劑、鈣離子拮抗劑、

6、受體阻斷劑、洋地黃受體阻斷劑、洋地黃)等功能性原因引起。等功能性原因引起。qrs波形態(tài)正常的病例，追查其原波形態(tài)正常的病例，追查其原因，如無異常，可不予治療。因，如無異常，可不予治療。ii度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯lii度房室傳導阻滯是指應與度房室傳導阻滯是指應與p波相對應的波相對應的qrs波間斷地脫波間斷地脫落的心電圖表現(xiàn)。包括文氏型落的心電圖表現(xiàn)。包括文氏型(莫氏莫氏i型型)和莫氏型和莫氏型(莫氏莫氏i型型)。l典型的文氏型病例，典型的文氏型病例，pq間期每搏延長、脫落、后續(xù)心搏間期每搏延長、脫落、后續(xù)心搏的的pq間期較脫落前縮短。間期較脫落前縮短。l阻滯部位一般阻滯部位一般(70)在希

7、氏束近端，在希氏束近端， 多由于迷走神經(jīng)過度多由于迷走神經(jīng)過度緊張、藥物等功能性原因產生。緊張、藥物等功能性原因產生。l有心動過緩所致癥狀時，首先應使用抗膽堿能藥等以觀察有心動過緩所致癥狀時，首先應使用抗膽堿能藥等以觀察療效。而不是起搏器的適應證。療效。而不是起搏器的適應證。l莫氏莫氏ii型的病例，多有希氏束遠端比較廣泛的器質性的傳型的病例，多有希氏束遠端比較廣泛的器質性的傳導障礙，顯示進行性惡化。如有自覺癥狀，便是安置起搏導障礙，顯示進行性惡化。如有自覺癥狀，便是安置起搏器的適應證。器的適應證。ii度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯ii度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯(莫氏莫氏i型型)ii度房室傳導阻

8、滯度房室傳導阻滯(莫氏莫氏ii型型)高度房室傳導阻滯、完全性房室傳導高度房室傳導阻滯、完全性房室傳導阻滯阻滯l高度房室傳導阻滯，是指呈高度房室傳導阻滯，是指呈2:1以下的傳導比例的房室阻滯。以下的傳導比例的房室阻滯。l完全性房室傳導阻滯是完全性房室傳導阻滯是qrs波與波與p波完全不相關，多數(shù)是因波完全不相關，多數(shù)是因希氏束遠端的傳導阻滯產生。希氏束遠端的傳導阻滯產生。l對高度及完全的房室傳導阻滯的確切療法是起搏，多數(shù)原因對高度及完全的房室傳導阻滯的確切療法是起搏，多數(shù)原因不明的病例是慢性產生的，傳導組織伴有纖維化、脂肪浸潤不明的病例是慢性產生的，傳導組織伴有纖維化、脂肪浸潤和鈣化。和鈣化。l急

9、性發(fā)病者急性發(fā)病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等者合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要進行臨時性要進行臨時性起搏，等待心律恢復，但有時也會發(fā)展至永久性傳導阻滯。起搏，等待心律恢復，但有時也會發(fā)展至永久性傳導阻滯。l有癥狀的或逸搏心律的速率有癥狀的或逸搏心律的速率40次次/分以下的病例，是安裝起搏分以下的病例，是安裝起搏器的適應證，逸搏心律的速率器的適應證，逸搏心律的速率40次次/分以上是相對的適應證。分以上是相對的適應證。度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯束支傳導阻滯束支傳導阻滯(心室內傳導阻滯心室內傳導阻滯)l心室內傳導系統(tǒng)是由希氏束分出右束支和左束支，心室內傳導系統(tǒng)是由希氏束分出右束支和左束支，左束支

10、又進一步分出左前分支和左后分支。左束支又進一步分出左前分支和左后分支。l根據(jù)右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導根據(jù)右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導障礙的束支數(shù)又分為單支、雙分支、三分支傳導障礙的束支數(shù)又分為單支、雙分支、三分支傳導阻滯。阻滯。l臨床上，重要的是要預測這些心室內傳導障礙將臨床上，重要的是要預測這些心室內傳導障礙將來發(fā)展為完全性房室阻滯和猝死的危險性。對于來發(fā)展為完全性房室阻滯和猝死的危險性。對于束支阻滯本身，沒有治療的必要。束支阻滯本身，沒有治療的必要。束支傳導阻滯束支傳導阻滯(心室內傳導阻滯心室內傳導阻滯)l單支阻滯中如不伴有基礎心臟病，長時間的房室單支阻滯中如不伴有

11、基礎心臟病，長時間的房室傳導阻滯的發(fā)生率幾乎和正常者一樣，不需要特傳導阻滯的發(fā)生率幾乎和正常者一樣，不需要特殊治療。殊治療。l要在注意心電圖上要在注意心電圖上qrs波的波形、電軸的動態(tài)變波的波形、電軸的動態(tài)變化、化、i度或度或ii度房室傳導阻滯的發(fā)生的基礎上，觀度房室傳導阻滯的發(fā)生的基礎上，觀察經(jīng)過，同時，要進行基礎心臟病的查找。察經(jīng)過，同時，要進行基礎心臟病的查找。l根據(jù)根據(jù)qrs波形，疑為雙分支阻滯時，如伴有波形，疑為雙分支阻滯時，如伴有i度房度房室傳導阻滯，就有室傳導阻滯，就有3分支阻滯發(fā)生的可能。對這分支阻滯發(fā)生的可能。對這樣的病例要給予心電監(jiān)護，要進行電生理檢查。樣的病例要給予心電監(jiān)

12、護，要進行電生理檢查。crbbbclbbb緩慢性心律失常的治療緩慢性心律失常的治療-急診評估急診評估l評估的目的就是為了確認血液動力學是否穩(wěn)定、心臟驟停評估的目的就是為了確認血液動力學是否穩(wěn)定、心臟驟停的風險以及出現(xiàn)其他類型的心律失常。的風險以及出現(xiàn)其他類型的心律失常。l如果患者沒有出現(xiàn)不良反應或者心臟驟停高風險，沒有必如果患者沒有出現(xiàn)不良反應或者心臟驟停高風險，沒有必要立刻治療。要立刻治療。l病人需要仔細監(jiān)護直到找出引起心動過緩的原因，病理性病人需要仔細監(jiān)護直到找出引起心動過緩的原因，病理性心動過緩可分為內在的和外在的病因，心動過緩可分為內在的和外在的病因，l內在病因多為傳導系統(tǒng)不可逆病變，

13、心肌疾病，老年性心內在病因多為傳導系統(tǒng)不可逆病變，心肌疾病，老年性心臟傳導系統(tǒng)退行性變，先天性傳導阻滯；臟傳導系統(tǒng)退行性變，先天性傳導阻滯；l外在的病因多是可逆的，包括：迷走神經(jīng)張力增高，電解外在的病因多是可逆的，包括：迷走神經(jīng)張力增高，電解質紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)障礙，低氧血癥，低溫和甲狀腺功能減質紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)障礙，低氧血癥，低溫和甲狀腺功能減退癥等。退癥等。藥物治療藥物治療l治療不穩(wěn)定心動過緩的患者，可每治療不穩(wěn)定心動過緩的患者，可每3到到5分鐘靜脈給予分鐘靜脈給予0.5mg阿托品，最大量可達到阿托品，最大量可達到3mg。l如果懷疑如果懷疑受體阻滯劑過量可以給予胰高血糖素，受體阻滯劑過量可以給予

14、胰高血糖素，l如果懷疑地高辛中毒，可以給予地高辛抗體，如果懷疑地高辛中毒，可以給予地高辛抗體，l茶堿類藥物也可應用于心臟移植、急性下壁心肌梗死、脊茶堿類藥物也可應用于心臟移植、急性下壁心肌梗死、脊柱損傷的患者。柱損傷的患者。l腎上腺素可能被應用于手術室或者急救時治療心動過緩。腎上腺素可能被應用于手術室或者急救時治療心動過緩。l阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結興奮性和阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結興奮性和房室結傳導性，還可以拮抗迷走神經(jīng)房室結傳導性，還可以拮抗迷走神經(jīng)l阿托品應該慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心阿托品應該慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心率會加

15、重缺血或者梗死。率會加重缺血或者梗死。l阿托品不建議應用于心臟移植的患者，移植的心臟缺少迷阿托品不建議應用于心臟移植的患者，移植的心臟缺少迷走神經(jīng)分布，茶堿則可以替代阿托品起作用。走神經(jīng)分布，茶堿則可以替代阿托品起作用。l阿托品的副作用包括心動過速及其他心律失常，減少支氣阿托品的副作用包括心動過速及其他心律失常，減少支氣管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，惡心嘔吐等，管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，惡心嘔吐等，l阿托品可能引起老年人意識不清，阿托品禁用于肌無力，阿托品可能引起老年人意識不清，阿托品禁用于肌無力，麻痹性腸梗阻和幽門梗阻。麻痹性腸梗阻和幽門梗阻。心臟起搏治療心臟起搏治療l對阿托品治療無效的危重患者需要進行心臟起搏治療。國對阿托品治療無效的危重患者需要進行心臟起搏治療。國內多采用經(jīng)靜脈途徑臨時起搏治療，用來保證患者各個器內多采用經(jīng)靜脈途徑臨時起搏治療，用來保證患者各個器官有充足的灌注。官有充足的灌注。l每一個起搏信號后都跟隨一個每一個起搏信號后都跟隨一個qrs波。當起搏信號后隨即波。當起搏信號后隨即出現(xiàn)出現(xiàn)qrs波時，電奪獲完成，說明起搏刺激引起了心室除波時，電奪獲完成，說明起搏刺激引起了心室除極。觸摸到明顯的脈搏意味著心肌在電活動的刺激下進行極。觸摸到明顯的脈搏意味著心肌在電活動的刺激下進行了收縮，這也被認為是起搏器的機械奪