COPD診療規(guī)范

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范診治規(guī)范王光亮王光亮2014.12.1 定義和發(fā)病機制 診斷和鑒別診斷 穩(wěn)定期的治療 急性加重期治療COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療（一）COPD概況COPDCOPD是當前全球第是當前全球第4 4位死亡原因位死亡原因19971997年年WHOWHO估計全世界有估計全世界有6 6億億人罹患人罹患COPD, COPD, 每年造成每年造成300300萬萬例患例患者死亡者死亡我國約有我國約有38003800萬萬COPDCOPD患者，每年約有患者，每年約有100100萬萬人死于人死于COPDCOPD。我國。我國每年每年COPDCOPD及相關疾病帶來

2、的經(jīng)濟負擔達到及相關疾病帶來的經(jīng)濟負擔達到5050億美元，美國這一億美元，美國這一數(shù)字超過數(shù)字超過300300億美元。億美元。COPDCOPD是一種高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟負擔的疾病。是一種高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟負擔的疾病。 19901990年年COPDCOPD在疾病造成的負擔中位居第在疾病造成的負擔中位居第1212位，位，WHOWHO預計到預計到20202020年將達到疾病負擔第年將達到疾病負擔第5 5位，并成為第位，并成為第3 3大死亡原因大死亡原因二定義COPDCOPD是一種是一種可以預防、可以治療可以預防、可以治療的疾病，以氣流的疾病，以氣流受限為特征，受限為特征，氣流受限不完全

3、可逆氣流受限不完全可逆，并呈進行，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。顆粒的異常炎癥反應有關。COPDCOPD主要累及肺臟，主要累及肺臟，但也可引起全身的不良效應。但也可引起全身的不良效應。 最新的COPD定義強調(diào)COPD是可以預防和可以治療的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應為戰(zhàn)勝為戰(zhàn)勝COPDCOPD建立信心建立信心采取更積極的態(tài)度采取更積極的態(tài)度COPDCOPD是個全身是個全身系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療 COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關系（一） 慢性支氣管炎（慢性

4、支氣管炎（chronic bronchitischronic bronchitis）系指氣管、支氣）系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性非特異性炎癥。 如患者每年咳嗽、咳痰達如患者每年咳嗽、咳痰達3 3個月個月以上，連續(xù)以上，連續(xù)2 2年年或更長，并或更長，并可可除外除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結核等，可診斷其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結核等，可診斷為慢性支氣管炎。為慢性支氣管炎。 肺氣腫肺氣腫(Emphysema)(Emphysema)是終末細支氣管遠端的氣腔是終末細支氣管遠端的氣腔( (包包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異括呼吸細支氣

5、管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。無明顯的肺纖維化。COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關系（二）當慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷COPD。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。雖然慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會發(fā)展成COPD。遺傳因素遺傳因素中性粒細胞趨化因子中性粒細胞趨化因子細胞因子細胞因子 (IL-8)炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) (LTB4)中性粒細胞彈性蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白

6、酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 粘液過度分泌粘液過度分泌(慢性支氣管炎慢性支氣管炎)肺實質(zhì)破壞肺實質(zhì)破壞(肺氣腫肺氣腫)宿主因素宿主因素放大機制放大機制Source: Peter J. Barnes, MD中央氣道：炎癥細胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。外周氣道（內(nèi)徑2 mm的小支氣管和細支氣管），慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生。修復過程導致氣道壁結構重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。COPD患者肺實質(zhì)破壞按累計肺小葉的部位分為小葉中央型和全小葉型肺氣腫。COPD患者肺實質(zhì)破壞按累計肺小葉的部位分為小葉中央

7、型和全小葉型肺氣腫。小葉中央型全小葉型正常肺小葉結構粘液高分泌粘液高分泌纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣管重建氣管重建肺實質(zhì)破壞肺實質(zhì)破壞肺泡附著喪失肺泡附著喪失彈性回縮減弱彈性回縮減弱全身炎癥反應全身炎癥反應骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良氣流受限氣流受限 可逆因素可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌中央和外周氣道平滑肌的收縮的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度運動時肺動態(tài)充氣過度COPDCOPD氣流受限不完全可逆的原因氣流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性狹窄氣道纖維化性狹窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺

8、泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關閉肺泡支撐破壞使小氣道關閉 癥狀 慢性起病、反復發(fā)作和病程較長?？人裕郝浴㈤L期、反復?？忍担阂园咨程禐橹?，合并感染時痰量增多，常有膿痰。氣短和呼吸困難 標志性癥狀喘息和胸悶全身癥狀 體重下降 食欲減退 外周肌肉萎縮和功能下降 體征 肺氣腫體征。 視、觸、叩、聽 （六）臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）肺功能檢查診斷COPD的“金標準” 吸入舒張劑后FEV1/FVC70%FEV1/FVC40歲兒童、青少年喘息特點用力后、進行性發(fā)展突然發(fā)生，常在夜間、清晨過敏及家族史 無常有氣流受限不能完全可逆可逆（九）鑒別診斷（Differ

9、ential Diagnosis2）哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于 COPD 不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為 COPD已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細支氣管炎不屬于 COPD 緩解癥狀緩解癥狀 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 預防和治療加重預防和治療加重 預防和治療并發(fā)癥預防和治療并發(fā)癥 減少死亡率減少死亡率 治療目標治療目標教育藥物 非藥物 3、穩(wěn)定期COPD治療 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD治療的全面的方法應該依據(jù)疾病的治療的全面的方法應該依據(jù)疾病的嚴重性采取階梯性增加的治療方法。嚴重性采取階梯性增加的治療方法。 目前的尚沒

10、有藥物可以改變肺功能長期降低的目前的尚沒有藥物可以改變肺功能長期降低的現(xiàn)實現(xiàn)實 ，因此，現(xiàn)在治療，因此，現(xiàn)在治療COPDCOPD的藥物僅用于減少的藥物僅用于減少癥狀和癥狀和/ /或并發(fā)癥?；虿l(fā)癥。 對對COPDCOPD患者患者, ,健康教育能改善治療技術、提高處健康教育能改善治療技術、提高處理疾病、健康狀態(tài)的能力。理疾病、健康狀態(tài)的能力。常規(guī)常規(guī)加入加入一個或多個長效支氣管舒張劑一個或多個長效支氣管舒張劑COPD階梯治療方案穩(wěn)定期COPD治療LTOT長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOTLTOT）指征）指征PaO255mmHgPaO255mmHg，SaO288%SaO288%，有或沒有高碳酸血

11、有或沒有高碳酸血癥癥nPaO255-60mmHgPaO255-60mmHg，并有高血壓、心衰、紅細胞增，并有高血壓、心衰、紅細胞增多癥多癥LTOT(Long term oxygen therapy)LTOT(Long term oxygen therapy)方法方法鼻導管吸氧鼻導管吸氧 1-2L/min1-2L/min；15h/day15h/day穩(wěn)定期COPD治療-吸入激素穩(wěn)定期COPD治療支氣管擴張劑支氣管擴張劑支氣管擴張劑在治療在治療COPDCOPD的癥狀中起中心作的癥狀中起中心作用，在預防和治療癥狀時可以采用按需或用，在預防和治療癥狀時可以采用按需或規(guī)律性使用。規(guī)律性使用。支氣管擴張劑

12、(首選首選)吸入型抗膽吸入型抗膽堿能藥物堿能藥物異丙托異丙托溴銨溴銨噻托溴銨噻托溴銨2 受體激受體激動劑動劑短短效效長長效效吸吸入入長長效效口口服服吸入型抗膽堿能藥吸入型抗膽堿能藥物與吸入型物與吸入型2受體受體激動劑合用激動劑合用茶堿類茶堿類藥物藥物穩(wěn)定期COPD治療聯(lián)合ICS和LABA 聯(lián)合聯(lián)合ICSICS和和LABALABA，比各自單用要好。，比各自單用要好。 目前有布地奈德目前有布地奈德/ /福莫特羅、氟替卡松福莫特羅、氟替卡松/ /沙美沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。特羅兩種聯(lián)合制劑。穩(wěn)定期COPD治療疫苗 流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） 。可每年給予1次（秋季）或2

13、次（秋、冬季） 推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應每年根據(jù)預測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療穩(wěn)定期COPD治療-祛痰藥（粘液溶解劑） 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切 在目前研究基礎上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應用祛痰藥（D類證據(jù)） 誤區(qū)：誤區(qū)：長期應用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎長期應用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療穩(wěn)定期COPD治療-抗氧化劑 COPD氣道炎癥使氧化負荷加重，促使COPD的病理

14、生理變化 研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復加重頻率，因此推薦該藥可用于反復發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)） COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療穩(wěn)定期COPD治療-免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPD急性加重嚴重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用 但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用 COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療穩(wěn)定期COPD治療-鎮(zhèn)咳藥 對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事 咳嗽具有明顯的保護性作用 因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用鎮(zhèn)咳藥 誤區(qū)：COPD患者應該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？COPDCOPD規(guī)

15、范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療穩(wěn)定期COPD治療-抗生素 研究證實，長期應用抗生素對預防COPD的急性加重沒有效果 基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應用抗生素治療 誤區(qū)：誤區(qū)：COPDCOPD患者長期使用抗生素可以預防急性加重嗎？患者長期使用抗生素可以預防急性加重嗎？COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療規(guī)范化診斷和治療AECOPD的原因COPDCOPD急性加重急性加重最常見的原因為氣管支氣管樹感染（主要最常見的原因為氣管支氣管樹感染（主要為病毒或細菌感染）和空氣污染為病毒或細菌感染）和空氣污染約約1/31/3的患者加重的原因難以確定

16、的患者加重的原因難以確定 氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導致） 排痰障礙 合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸 其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞。AECOPD 病原學AECOPD常見病原菌Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%34.2%34.2%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌其他其他 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是是AECOPD最常見的病原菌最

17、常見的病原菌 當患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的當患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性痰，抗生素的治療才有效增加和膿性痰，抗生素的治療才有效 選擇什么抗生素？選擇什么抗生素？ 當?shù)乜股孛舾行援數(shù)乜股孛舾行?常見細菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏常見細菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌菌 AECOPD的治療支氣管擴張劑 對于過去已經(jīng)規(guī)律應用支氣管擴張劑的患者，對于過去已經(jīng)規(guī)律應用支氣管擴張劑的患者，當當COPDCOPD急性加重時應適當急性加重時應適當增加以往支氣管擴增加以往支氣管擴張劑的量和頻次張劑的量和頻次，必要時，必要時聯(lián)合應用聯(lián)合應用兩種或兩兩種或兩種以上支氣管擴張劑。種以上支氣管擴張劑。 對于較嚴重患者，可給予數(shù)天大劑量支氣管對于較嚴重患者，可給予數(shù)天大