腰椎小關(guān)節(jié)綜合征

1、 腰椎小關(guān)節(jié)綜合征腰椎小關(guān)節(jié)綜合征腰背痛-下腰痛 low back pain，lbp u肋緣以下、 臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適， 伴或不伴大腿牽涉痛 腰背痛病因多元化 椎間盤源性 肌筋膜源性-軟組織（椎旁肌/韌帶）、急性/慢性 小關(guān)節(jié)源性-增生、功能紊亂 骨質(zhì)疏松性-椎體壓縮性骨折 椎體滑脫 脊柱外傷-橫突骨折、其他外傷性骨折 周圍神經(jīng)卡壓-臀上皮神經(jīng)/后內(nèi)側(cè)支 腰三橫突綜合征 轉(zhuǎn)移性椎體/附件/軟組織 fbss 骶髂關(guān)節(jié)炎 全身性疾病-強(qiáng)制性脊柱炎、多發(fā)性骨髓瘤 診斷與鑒別診斷與鑒別診斷診斷腰背痛治療策略多元化 保守： 休息、制動(dòng) 康復(fù)鍛煉-腰背肌鍛煉、牽張拉伸、 按摩、針

2、灸 局部貼敷-膏藥、中藥 口服藥 微創(chuàng)介入 局部注射痛點(diǎn)、關(guān)節(jié) 神經(jīng)阻滯 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn) 小針刀 經(jīng)皮骨胳肌松解-銀質(zhì)針、內(nèi)熱針 射頻 神經(jīng)調(diào)制脊髓電刺激（scs） 外科手術(shù) 松解 融合條條道路通羅馬！能抓老鼠的就是好貓！前提：階梯治療腰背痛盤源性 40%后柱源性 40%骶髂關(guān)節(jié)源性 20%腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥脊柱三柱理論脊柱三柱理論 前柱（a）：前縱韌帶、椎體前半部分、纖維環(huán)的前半部分； 中柱(m)：后縱韌帶、椎體后半部分和纖維環(huán)的后半部分； 后柱(p)：弓根、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊與棘間韌帶 生理載荷下，腰椎的前柱和后柱分別承受載荷的30和 20，前柱和中柱共同負(fù)荷70；后柱與中柱共同負(fù)

3、荷60；隨年齡增加，載荷后移，小關(guān)節(jié)增生、退變加速腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥（腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥（facet joint syndrome）p 由腰椎小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）的滑膜和關(guān)節(jié)囊嵌壓、關(guān)節(jié)錯(cuò)位或骨性關(guān)節(jié)炎引起腰痛、腰椎活動(dòng)受限等臨床癥狀 的一類病癥，又稱“腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合癥”。腰椎小關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn) 真性滑膜關(guān)節(jié)滑膜、纖維囊、關(guān)節(jié)間隙、軟骨 關(guān)節(jié)面接近矢狀位 每個(gè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙容納1-1.5ml關(guān)節(jié)液 關(guān)節(jié)囊厚約1mm，后方厚，前方由黃韌帶替代 雙重神經(jīng)支配同節(jié)和上1-2節(jié)后內(nèi)側(cè)支 goldthwait 1911 年首先提出小關(guān)節(jié)可能是下腰痛及坐骨神經(jīng)痛的重要原因 。 putti于 1927 年強(qiáng)調(diào)小關(guān)

4、節(jié)局部炎癥和退行性變可引起“坐骨神經(jīng)痛”。 1933 年 ghormley 首次定義為“小關(guān)節(jié)綜合征”。 auteroche 報(bào)道脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支發(fā)關(guān)節(jié)支支配同節(jié)段及下一節(jié)段甚至下兩個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié) 。 mooney 最先用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和類固醇激素的方法治療“小關(guān)節(jié)綜合征” 、 1970s中期 ，shealy 應(yīng)用透視引導(dǎo)下射頻去神經(jīng)術(shù)治療小關(guān)節(jié)疼痛腰椎小關(guān)節(jié)綜合征病理基礎(chǔ) 關(guān)節(jié)突關(guān)關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)囊滑膜炎、關(guān)節(jié)囊松弛、嵌頓、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄 小關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，間隙增寬軸性軸性腰痛腰痛 關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶增厚側(cè)隱窩狹窄、椎間孔變小神經(jīng)根神經(jīng)根性痛性痛下腰痛 肌肉痙攣、腰椎活動(dòng)受限腰椎小

5、關(guān)節(jié)綜合征臨床特點(diǎn)50歲以上中老年人，軸性腰背痛，腰臀部疼痛為主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外側(cè)、甚至小腿體征：椎旁小關(guān)節(jié)深壓痛，可伴放射痛；腰椎后伸、旋轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛，無神經(jīng)陽性體征主訴腰痛區(qū)常常不是病灶所在，病灶在痛區(qū)上方（深壓痛，向下放射）伴隨不能僅依賴影像學(xué)表現(xiàn)診斷不能僅依賴影像學(xué)表現(xiàn)診斷腰椎小關(guān)節(jié)綜合征診斷p 目前尚且缺乏普遍認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)或方法目前尚且缺乏普遍認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)或方法p 單次阻滯、2次阻滯、3次阻滯療效預(yù)估性阻滯 生理鹽水無效，排除安慰劑作用 利多卡因有效，緩解時(shí)間短 羅哌卡因有效，緩解時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)p 小關(guān)節(jié)腔或后內(nèi)側(cè)支阻滯均可選擇p 單次阻滯增加假陽性率，多次阻滯增加假陰性

6、率診斷性阻滯非常重要鑒別診斷p與盤源性腰痛鑒別： 年齡 50歲，小關(guān)節(jié)源性居多，也可合并存在 影像：hiz征；小關(guān)節(jié)退變、小關(guān)節(jié)增生 診斷性注射和椎間盤造影可鑒別p與軟組織性腰背痛鑒別 晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過度均可誘發(fā)疼痛 疼痛區(qū)域特點(diǎn)符合特定肌筋膜及其牽涉痛區(qū)域 壓痛或扳機(jī)點(diǎn)在肌肉起止點(diǎn)，條索感治療策略治療策略p保守治療保守治療消腫、消炎、復(fù)位、解痙、鎮(zhèn)痛和活動(dòng)改善u休息、鍛煉u藥物保守：nsaids、肌松藥、腰痹通、元胡止痛膠囊阿片類藥：短期效果可，但長(zhǎng)期效果不可靠局部：膏藥（南星）、 nsaids巴布貼u理療 、按摩 、牽引階梯治療階梯治療微創(chuàng)介入治療：微創(chuàng)介入治

7、療： 腰椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腰椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 x線、超聲、ct引導(dǎo)引導(dǎo)下完成 局麻藥、皮質(zhì)激素、透明制酸 療效受爭(zhēng)議，20-90% 長(zhǎng)期效果不佳（3月）微創(chuàng)介入治療：微創(chuàng)介入治療： 后內(nèi)側(cè)支阻滯后內(nèi)側(cè)支阻滯x線、超聲、ct引導(dǎo)引導(dǎo)下完成定位：上關(guān)節(jié)突和橫突交叉處；責(zé)任小關(guān)節(jié)及上1-2個(gè)平面的后內(nèi)側(cè)支局麻藥、皮質(zhì)激素u長(zhǎng)期效果不佳（12月的療效u 復(fù)發(fā)后重復(fù)射頻治療有效率85%內(nèi)鏡下后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)內(nèi)鏡下后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)u直視下分離后內(nèi)側(cè)支，避免外側(cè)支損傷u可同時(shí)處理椎間孔外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 椎體融合并不是理想方法 融合后小關(guān)節(jié)源性疼痛發(fā)生率低 融合節(jié)段上下游發(fā)生小關(guān)節(jié)源性疼痛發(fā)生率增加椎體壓縮

8、性骨折腰背痛往往包含繼發(fā)性胸腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛，行后內(nèi)側(cè)支阻滯可明顯緩解疼痛lee ch,chung ck,kim ch .the efficacy of conventional radiofrequency denervation in patients with chronic low back pain originating from the facet joints: a meta-analysis of randomized controlled trials. spine j. 2017 may 30. pii: s1529-9430(17)30197-3.the medial

9、 branch block provided significant pain reliefand functional recovery to the patients with osteoporotic spinal compression fractures complaining of continuous facet joint pain after vertebroplasty or conservative treatment aprospective randomized controlled study comparing the pain relief in patients with osteoporotic vertebral compression fractures with the use of vertebroplasty or facet blocking.eur spine j. 2016 nov;25(11):3486-3494椎體