nice血脂管理指南

1、NICE血脂管理指南血脂管理指南石家莊市第一醫(yī)院（中心院區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)楊建芳Company Logo22014年年2月月13日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（所（NICE）發(fā)布了新的血脂管理文件草案。）發(fā)布了新的血脂管理文件草案。NICE是一個為英國國民健康服務（是一個為英國國民健康服務（NHS）提供指）提供指南的機構。南的機構。針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟病針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的患者進行了討論和推薦，建議降低啟）的患者進行了討論和推薦，建議降低啟動他汀治療預防心血管疾?。òü谛牟『妥渲校﹦铀≈委燁A防心血管疾

2、病（包括冠心病和卒中）的標準。的標準。 Company Logo3心血管疾病心血管疾病(CVD)是動脈粥樣硬化導致心臟和血是動脈粥樣硬化導致心臟和血管疾病的過程。管疾病的過程。CVD是英格蘭和威爾士死亡的主要原因，占近三是英格蘭和威爾士死亡的主要原因，占近三分之一。分之一。2010年年180000人死于心血管疾病，大人死于心血管疾病，大約約80000死于冠心病，死于冠心病，49000是由中風造成的。是由中風造成的。 心血管疾病心血管疾病Company Logo4一級預防一級預防風險評估風險評估NICE要求醫(yī)生采用要求醫(yī)生采用QRISK2風險評估工具風險評估工具（包括年齡、吸煙史、膽固醇、血壓、

3、房顫、體重指數(shù)和心臟病早發(fā)家族史等危險因素）對年齡在對年齡在4074歲的心血管疾病可能高危歲的心血管疾病可能高危的患者進行評估。的患者進行評估。使用使用UKPDS 風險評估工具評估風險評估工具評估2型糖尿病患者的心血管疾型糖尿病患者的心血管疾病風險。病風險。 因為家族性血膽固醇過多或其他脂質(zhì)代謝的遺傳疾病導致因為家族性血膽固醇過多或其他脂質(zhì)代謝的遺傳疾病導致患心血管疾病，不使用風險評估工具。患心血管疾病，不使用風險評估工具。風險評估工具只提供一個心血管疾病風險的近似值。風險評估工具只提供一個心血管疾病風險的近似值。 還是還是要結合臨床。要結合臨床。Company Logo5年齡年齡性別性別心血

4、管疾病的家族史心血管疾病的家族史種族背景種族背景不可改變的因素不可改變的因素可改變的因素可改變的因素吸煙吸煙高血壓高血壓膽固醇膽固醇心血管疾病的危險因素心血管疾病的危險因素一級預防他汀類藥物治療之前，優(yōu)化管理所有可控的心血管疾病的危險因素。一級預防他汀類藥物治療之前，優(yōu)化管理所有可控的心血管疾病的危險因素。Company Logo6一級預防一級預防-生活方式改善生活方式改善 建議心血管疾病或高危人群總脂肪攝入量建議心血管疾病或高危人群總脂肪攝入量30%或更少，飽和脂肪是能或更少，飽和脂肪是能量攝入總量的量攝入總量的10%或更少。攝入的膳食膽固醇低于或更少。攝入的膳食膽固醇低于300毫克毫克/天

5、，在天，在可能的情況下飽和脂肪由單不飽和脂肪和多不飽和脂肪所取代。可能的情況下飽和脂肪由單不飽和脂肪和多不飽和脂肪所取代。建議使用橄欖油、菜籽油來取代飽和脂肪攝入量。建議使用橄欖油、菜籽油來取代飽和脂肪攝入量。選擇全谷物品種的淀粉類食物。選擇全谷物品種的淀粉類食物。減少糖的攝入量和食物，包括果糖。減少糖的攝入量和食物，包括果糖。至少吃至少吃5份水果和蔬菜。份水果和蔬菜。吃魚每周至少吃魚每周至少2單位，包括油性魚類的一部分。單位，包括油性魚類的一部分。 Company Logo7身體活動：建議心血管疾病患者或高危人群每天花身體活動：建議心血管疾病患者或高危人群每天花30分鐘活分鐘活動，至少中等強

6、度，每周至少動，至少中等強度，每周至少5天。推薦那些可以被納入日常天。推薦那些可以被納入日常生活中的活動，如使用樓梯、快步走、騎自行車。生活中的活動，如使用樓梯、快步走、騎自行車。體重管理：保持健康的體重。體重管理：保持健康的體重。限酒：男人不應該每天喝超過限酒：男人不應該每天喝超過3 4單位，女人不應該每天喝單位，女人不應該每天喝超過超過2 - 3單位。避免酗酒。單位。避免酗酒。戒煙戒煙一級預防一級預防-生活方式改善生活方式改善Company Logo8一級預防NICE呼吁10年心血管疾病風險超過10%的患者采用大劑量他汀治療作為一級預防。此前，NICE推薦只有10年心血管疾病風險大于20%

7、的患者采用他汀治療。Company Logo9關于治療，患者在試圖通過改變飲食和運動習慣來改變心關于治療，患者在試圖通過改變飲食和運動習慣來改變心血管危險因素之后，應該開始血管危險因素之后，應該開始阿托伐他汀阿托伐他汀20 mg/日日進行進行心血管疾病的一級預防。心血管疾病的一級預防。在先前的指南中推薦辛伐他汀在先前的指南中推薦辛伐他汀40mg/日。日。一級預防Company Logo10降脂治療降脂治療開始對心血管疾病的一級預防降脂治療前，至少需要一個開始對心血管疾病的一級預防降脂治療前，至少需要一個血脂結果了解患者的血脂情況。包括測量總膽固醇、高密血脂結果了解患者的血脂情況。包括測量總膽固

8、醇、高密度脂蛋白度脂蛋白(HDL)膽固醇，膽固醇，non-HDL膽固醇和甘油三酯的膽固醇和甘油三酯的含量。不需要空腹。含量。不需要空腹。低密度脂蛋白膽固醇多由計算得出，需要禁食、甘油三酸低密度脂蛋白膽固醇多由計算得出，需要禁食、甘油三酸酯水平低于酯水平低于4.5mmol/升。很多研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白升。很多研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇處于合適水平，患者動脈硬化仍在進展。膽固醇處于合適水平，患者動脈硬化仍在進展。新指南建議使用新指南建議使用non-密度脂蛋白膽固密度脂蛋白膽固醇醇(non-HDL)而不而不是低密度脂蛋白是低密度脂蛋白(LDL)膽固醇。膽固醇。non-HDL指除高密度脂蛋白以外的

9、其他脂蛋白的總和。指除高密度脂蛋白以外的其他脂蛋白的總和。包包含了致動脈硬化的所有血脂因素，含了致動脈硬化的所有血脂因素， 是心血管風險評估或急是心血管風險評估或急性冠心病事件預測更為有效的指標。性冠心病事件預測更為有效的指標。Company Logo11開始他汀類藥物治療前負責的臨床醫(yī)生和病人之開始他汀類藥物治療前負責的臨床醫(yī)生和病人之間討論：間討論：額外并發(fā)癥額外并發(fā)癥風險和益處風險和益處潛在好處潛在好處患者壽命患者壽命生生活活方方式式干干預預病病人人的的獲獲益益患者意愿患者意愿Company Logo12二級預防NICE推薦：推薦： 已患有心血管疾病者：阿托伐他汀已患有心血管疾病者：阿托

10、伐他汀80 mg/日治療。日治療。 如果有藥物相互作用可能、副作用風險或患者的偏好，如果有藥物相互作用可能、副作用風險或患者的偏好，可以采用較低劑量；可以采用較低劑量； 但不應該推遲危險因素的二級預防管理。但不應該推遲危險因素的二級預防管理。Company Logo13其他建議2型糖尿病、無心血管疾病、型糖尿病、無心血管疾病、10年心血管疾病風險年心血管疾病風險10%（UKPDS評分）的患者應使用高強度的他汀。評分）的患者應使用高強度的他汀。合并合并2型糖尿病的心血管疾病患者，應使用阿托伐他汀型糖尿病的心血管疾病患者，應使用阿托伐他汀80 mg/日進行二級預防。日進行二級預防。Company

11、Logo14其他建議對于合并對于合并CKD 1期或者期或者2期、期、無心血管疾病證據(jù)的患者，無心血管疾病證據(jù)的患者，若若10年心血管疾病風險年心血管疾病風險10%（UKPDS評分），評分），推薦阿托伐他汀推薦阿托伐他汀20 mg/日。日。對于合并對于合并CKD 1期或者期或者2期、期、有心血管疾病證據(jù)的患者，有心血管疾病證據(jù)的患者，推薦阿托伐他汀推薦阿托伐他汀20 mg/日，日，實現(xiàn)實現(xiàn)non-HDL-C水平降低水平降低40%的目標。的目標。Company Logo15其他建議對于任何使用他汀治療的患者，推薦醫(yī)生在對于任何使用他汀治療的患者，推薦醫(yī)生在3個月個月 后檢測總膽固醇（后檢測總膽固醇

12、（TC）、）、HDL-C、non-HDL-C水平進行評估。水平進行評估。 對于對于non-HDL-C水平降低未水平降低未40%的患者，在的患者，在醫(yī)生和患者討論影響療效因素（如依從性和服藥時醫(yī)生和患者討論影響療效因素（如依從性和服藥時間）后，應增加他汀的劑量（若還未使用阿托伐他間）后，應增加他汀的劑量（若還未使用阿托伐他汀汀80 mg/日）。日）。Company Logo16其他藥，某些食物其他藥，某些食物(葡萄柚汁等葡萄柚汁等)和一些補充劑可能和一些補充劑可能會干擾他汀類藥物的作用。會干擾他汀類藥物的作用。提供他汀類之前，問對方是否有持續(xù)的原因不明的提供他汀類之前，問對方是否有持續(xù)的原因不明

13、的肌肉疼痛，與先前的降脂治療是否相關。如果存在，肌肉疼痛，與先前的降脂治療是否相關。如果存在，肌酸激酶水平測定。如果升高，開始低劑量他汀類肌酸激酶水平測定。如果升高，開始低劑量他汀類藥物治療。藥物治療。 他汀注意事項：他汀注意事項：Company Logo17他汀注意事項：他汀注意事項：服用他汀類藥物服用他汀類藥物3個月以上的人們?nèi)绻麍蟾鎮(zhèn)€月以上的人們?nèi)绻麍蟾婕∪獍Y狀肌肉癥狀(疼痛、疼痛、壓痛或弱點壓痛或弱點)。探索其他可能的原因，測肌酸肌酶。探索其他可能的原因，測肌酸肌酶。 無癥狀的人不需測量肌酸肌酶。無癥狀的人不需測量肌酸肌酶。開始他汀類藥物前測量基線肝臟轉氨酶酶開始他汀類藥物前測量基線肝

14、臟轉氨酶酶(丙氨酸轉氨酶和丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶天冬氨酸轉氨酶) 。在開始治療。在開始治療3個月和個月和12個月復測肝臟個月復測肝臟轉氨酶，除非臨床表現(xiàn)異常，以后不需測量。轉氨酶，除非臨床表現(xiàn)異常，以后不需測量。肝臟水平升高，但低于正常上限的肝臟水平升高，但低于正常上限的3倍，不屬于使用他汀的倍，不屬于使用他汀的排除范圍。排除范圍。 Company Logo18對于心血管疾病或合并對于心血管疾病或合并CKD和糖尿病的患者，不和糖尿病的患者，不推薦貝特類、煙酸、膽酸螯合劑、推薦貝特類、煙酸、膽酸螯合劑、-3脂肪酸或植脂肪酸或植物甾醇進行一級和二級預防；物甾醇進行一級和二級預防；不推薦上述藥物與他汀聯(lián)合用于心血管疾病的預防。不推薦上述藥物與他汀聯(lián)合用于心血管疾病的預防