房顫患者抗凝藥物的護(hù)理

1、 普通人群的發(fā)生率普通人群的發(fā)生率0.77%0.77%(30-85(30-85歲歲) ) 8080歲歲 7.5%7.5% 致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥- -腦卒中腦卒中 非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的是非房顫患者的2-7倍倍心房顫動(dòng)的定義 心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，af)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見(jiàn)于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重威脅人類健康

2、。房顫病因 病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。初發(fā)初發(fā) af首次發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性陣發(fā)性af持續(xù)持續(xù)7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行復(fù)律不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。常需電復(fù)律。永久性永久性af復(fù)律失敗復(fù)律失敗或復(fù)律后或復(fù)律后24h24h內(nèi)內(nèi)又復(fù)發(fā)又復(fù)發(fā)的房顫；的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)對(duì)于持續(xù)性

3、房顫其持續(xù)11年年。臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率150次/分時(shí)可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累； （2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒； （3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感； （4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息 時(shí)感覺(jué)呼吸困難；此外有些病人可能沒(méi)有任何癥狀。n房顫抗凝治療：房顫抗凝治療：chadschads2 2評(píng)分評(píng)分n房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)升級(jí)（48h48h肝素化）肝素化）新 22分口服抗凝藥治療分口服抗凝藥治療pchads2chads2評(píng)分評(píng)分0 0分：分：一般無(wú)需抗凝治療一般無(wú)需抗凝治療pch

4、ads2chads2評(píng)分評(píng)分11分：分：asa 100-300mgasa 100-300mg或華法林或華法林pchads2chads2評(píng)分評(píng)分22分分: : 華法林華法林通過(guò)減少凝血因子通過(guò)減少凝血因子iiii、viivii、ixix與與x x的合成等環(huán)節(jié)的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素k k的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-54-5天后達(dá)到，停天后達(dá)到，停藥藥5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失

5、。 開(kāi)始治療給予開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使inr2.0-3.0inr2.0-3.0inrinr值持續(xù)穩(wěn)定，每值持續(xù)穩(wěn)定，每4 4周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)1 1次次inrinr即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,poctpoint-of-care test,poct）vit k、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等汀類、丹參等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、

6、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低inr升高升高inr因素因素(1)(1)出血出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見(jiàn)為鼻：主要不良反應(yīng)是出血，最常見(jiàn)為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長(zhǎng)期抗凝以及是否監(jiān)測(cè)凝否為初始用藥還是長(zhǎng)期抗凝以及是否監(jiān)測(cè)凝血有關(guān)。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，血有關(guān)。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中其中has-bledhas-bled評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評(píng)分

7、系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。積分積分33分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)分，出血低風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期或外傷圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓中重度高血壓（血壓160/100mmhg160/100mmhg）凝血功能障礙伴有出血傾向凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锶焉锲渌鲅约膊∑渌鲅约膊?國(guó)內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等。其中，華法林是一種經(jīng)典抗凝藥，臨床使用超過(guò)60年。達(dá)比加群酯及利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，分別于2013年及200

8、9年在中國(guó)大陸上市。三種藥物各自有各自的優(yōu)勢(shì)和服用注意事項(xiàng)，下面表格內(nèi)是三者之間的比較。17 華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。 口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效 強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(dti) 半衰期為半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄經(jīng)由腎臟排泄 生物利用度為生物利用度為6.5% 起效迅速起效迅速 可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果 較少發(fā)生藥物相互作用，較少發(fā)生藥物相互作用， 無(wú)藥物食物相互作用無(wú)

9、藥物食物相互作用 無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè) 通過(guò)特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶通過(guò)特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素 2010 esc指南推薦：指南推薦： 當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療 2012中國(guó)共識(shí)：中國(guó)共識(shí)： 在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者dabigatran etexilate is in cli

10、nical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation19 利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片兩種規(guī)格，用于房顫抗凝的推薦劑量是15mg，每日服用一次即可。增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加） 大蒜、生姜大蒜、生姜、葡萄柚葡萄柚、芒果芒果、魚(yú)油等魚(yú)油等減弱抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）減弱抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）富含富含vitk vitk 的食物（如的食物（如葉蔬菜、甘藍(lán)、胡葉蔬菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶）、）、鱷梨鱷梨、豆奶、豆奶、海藻海藻、人參人參影響華法林抗凝效果的藥物因素影響華法林抗凝效果的藥物因素增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）增強(qiáng)抗凝（出血風(fēng)險(xiǎn)增加）減弱抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）減弱抗凝（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加）24 每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時(shí)間服用，不可漏服；忘記服藥之后 4 小時(shí)內(nèi)請(qǐng)當(dāng)時(shí)補(bǔ)上，超過(guò) 4 小時(shí)請(qǐng)勿補(bǔ)服，第 2 天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?/p>