檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書

1、 檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定申請書 檢驗檢測機構(gòu)名稱（印章）：主管部門名稱（印章）：申 請 日 期：國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應(yīng)清楚。2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）。4、本申請書所選“”內(nèi)劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構(gòu)如實填寫，若出現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗檢測機構(gòu)“誠信檔案”。5、本申請書須經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時）簽名有效。6、本申請書適用于首次、變更、復查和其他申請。1、概

2、況1.1 檢驗檢測機構(gòu)名稱： 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負責人： 職務(wù)： 固定電話： 手機： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構(gòu)是法人單位的不填此項）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務(wù)： 固定電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務(wù)： 固定電話：1.4 檢驗檢測機構(gòu)設(shè)施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構(gòu)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2檢驗檢測機構(gòu)所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)填此項）社團法人 事業(yè)

3、法人 企業(yè)法人 其他2、申請類型及證書狀況2.1資質(zhì)認定首次 變更 復查 其他2.2 已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認定證書編號： 證書有效期至：3、申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別4、檢驗檢測機構(gòu)資源4.1檢驗檢測機構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。 4.2檢驗檢測機構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值： 萬元。 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構(gòu)總面積 m2 。 檢驗檢測場地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗檢測場地面積： m2 。場地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %

4、； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：4.5本次新申請的地點（適用時）：5、附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2.1：授權(quán)簽字人申請匯總表附表2.2：授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：檢驗檢測人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置表附表6:檢驗檢測機構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表附表7:檢驗檢測機構(gòu)人員變更備案審批表附表8:檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定標準（方法）變更審批表附表9: 取消檢驗檢測能力審批表附表10:檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定名稱變更審批表6、隨申請書提交的附件6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份） 6.2質(zhì)量手冊（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他證明文件：6.4

5、.1法人地位證明文件（適用于首次、復查）6.4.1.1獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非獨立法人檢驗檢測機構(gòu)需提供下列材料： 檢驗檢測機構(gòu)設(shè)立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件 6.4.3管理體系內(nèi)審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 6.4.4從事特殊領(lǐng)域檢驗檢測人員資質(zhì)證明（適用時） 7、希望評審時間： 年 月日8、檢驗檢測機構(gòu)自我承諾8.1本檢驗檢測機構(gòu)遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗檢測機

6、構(gòu)符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構(gòu)保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。檢驗檢測機構(gòu)法定代表人簽名： 日期：檢驗檢測機構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時）： 日期： 序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù)) 產(chǎn)品/項目/參數(shù) 依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍說明序號名 稱1電冰箱1.1# 附表2.1：授權(quán)簽字人申請匯總表序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名檢驗檢測機構(gòu)最高管理者簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表檢驗檢測機構(gòu)地址： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年

7、畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 從事檢驗檢測工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表3：組 織 機 構(gòu) 框 圖 注：獨立法人的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；獨立法人的應(yīng)表明本檢驗檢測機構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導）用虛線連接。附表4：檢驗檢測人員一覽表檢驗檢測機構(gòu)地址： 第 頁，共 頁序號姓 名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗檢測工作無關(guān)的人員無需填寫（如財務(wù)、后勤人員）。序號類別

8、(產(chǎn)品/項目/參數(shù))產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）溯源方式有效日期確認結(jié)果序號名稱名稱型號/規(guī)格/等級測量范圍 附表6：檢驗檢測機構(gòu)法人性質(zhì)變更審批表檢驗檢測機構(gòu)名稱 （印章） 年 月 日法人性質(zhì)變更 （適用于法人單位）原法人性質(zhì)變更后法人性質(zhì)備注所在法人單位性質(zhì)變更原法人單位性質(zhì)變更后法人單位性質(zhì)備注所在法人單位名稱變更原法人單位名稱變更后法人單位名稱備注聯(lián)系人電話通信地址 郵編資質(zhì)認定部門意見 （印章） 年 月 日注：法人性質(zhì)分為：行政單位、事業(yè)單位、企業(yè)、其他組織，其他組織需在備注中予以詳細說明。 附表7：檢驗檢測機構(gòu)人員變更備案審批表檢驗檢測

9、機構(gòu)名稱 （印章） 年 月 日職務(wù)變更前人員姓名變更后人員姓名變更類型自我聲明（適用于替換、新增技術(shù)負責人和授權(quán)簽字人時）本機構(gòu)自我聲明，變更后的技術(shù)負責人和授權(quán)簽字人符合檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定評審準則的要求，并對真實性負責。聯(lián)系人電話通信地址 郵編資質(zhì)認定部門意見 （印章） 年 月 日注：此表一式二份，檢驗檢測機構(gòu)和資質(zhì)認定部門分別留存； 職務(wù)類型包括最高管理者、技術(shù)負責人、授權(quán)簽字人，變更類型包括：替換、新增、撤銷； 最高管理者變更時，需同時提供相關(guān)任命文件及法人授權(quán)書，無需批準，直接備案； 技術(shù)負責人變更時，需同時提供相關(guān)任命文件，無需批準，直接備案； 授權(quán)簽字人變更時，需同時提供授權(quán)簽字

10、人申請表，經(jīng)批準后，可簽發(fā)檢驗檢測報告或證書。 附表8：檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定標準（方法）變更審批表 第 頁，共 頁 檢驗檢測機構(gòu)名稱 （印章） 日期：聯(lián)系人電話/傳真序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù))已批準的標準（方法）名稱、編號（含年號）變更后的標準（方法）名稱、編號（含年號）變更內(nèi)容是否自我承諾 本次變更不涉及實際能力變化，本機構(gòu)承諾已具備新標準（方法）所需相應(yīng)資質(zhì)認定條件，并對承諾的真實性負責。本機構(gòu)技術(shù)負責人審查意見：簽名： 日期： 申請資質(zhì)認定部門組織專業(yè)技術(shù)評價組織/專家書面審查。專業(yè)技術(shù)評價組織/專家審查意見：簽名： 日期： 資質(zhì)認定部門審核意見 （印章） 日期：注：“序號、資質(zhì)認定項

11、目名稱”應(yīng)與證書附表一致； 如標準（方法）僅為年號、編號變化，或變更的內(nèi)容不涉及實際檢驗檢測能力變化，可填寫此表； 機構(gòu)如選擇自我承諾的方式，資質(zhì)認定部門無需組織專業(yè)技術(shù)評價組織/專家審查，直接批準，在后續(xù)監(jiān)督管理中對被審批單位承諾內(nèi)容是否屬實進行檢查，發(fā)現(xiàn)承諾內(nèi)容不實，資質(zhì)認定部門將撤銷審批決定，并將相關(guān)情況記入誠信檔案。 附表9：取消檢驗檢測能力審批表檢驗檢測機構(gòu)名稱 （印章） 年 月 日證書號序號類別(產(chǎn)品/項目/參數(shù))產(chǎn)品/項目/參數(shù)依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）所在實驗場所序號名稱聯(lián)系人電話通信地址 郵編資質(zhì)認定部門意見 （印章） 年 月 日注：序號應(yīng)與原證書附表一致； 需一并提交取消能力后的