交通水運工程管理用表 (一)

1、 工程管理統(tǒng)一用表 工程管理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注一A類表格與文件格式 （承包人填報） 1施工組織設(shè)計（方案）報審表監(jiān)A-012分包單位資格報審表監(jiān)A-023施工基線（點）報驗表監(jiān)A-034工程開工報審表監(jiān)A-045材料/構(gòu)配件/設(shè)備報驗表監(jiān)A-056工程材料（試驗）送檢見證表監(jiān)A-067隱蔽工程報驗表監(jiān)A-07-18分項工程報驗表監(jiān)A-07-29整改復(fù)查報審表監(jiān)A-0810工程質(zhì)量問題（事故）報告表監(jiān)A-0911工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表監(jiān)A-1012技術(shù)核定報審表監(jiān)A-1113工程施工進度計劃報審表監(jiān)A-1214延長工期報審表監(jiān)A-1315復(fù)工報審表監(jiān)

2、A-1416預(yù)付款申請表監(jiān)A-1517工程(月)付款報審表監(jiān)A-1618工程變更費用申請表監(jiān)A-1719索賠報審表監(jiān)A-1820工程業(yè)務(wù)聯(lián)系表監(jiān)A-19監(jiān)A-20、21為空號21交工申請報告表監(jiān)A-22監(jiān)A-2329為空號22施工測量細部放樣報驗表監(jiān)A-3023沉降位移觀測報驗表監(jiān)A-3124混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告報審表監(jiān)A-3225分部工程質(zhì)量檢驗記錄表監(jiān)A-3326單位工程質(zhì)量檢驗記錄表監(jiān)A-3427單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄監(jiān)A-3528單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄表監(jiān)A-36 工程管理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注29單位工程觀感質(zhì)量評

3、價表監(jiān)A-3730單位、分部、分項工程劃分報審表監(jiān)A-3831主要施工設(shè)備進/退場報審表監(jiān)A-3932專題報告監(jiān)A-4033施工日報監(jiān)A-4134施工周報監(jiān)A-4235施工月報監(jiān)A-43二B類表格與文件格式 （監(jiān)理填報）36工程停工通知表監(jiān)B-0137監(jiān)理業(yè)務(wù)聯(lián)系（通知）表監(jiān)B-02監(jiān)B-03為空號38專題報告監(jiān)B-0439監(jiān)理備忘錄監(jiān)B-0540施工監(jiān)理工作月報監(jiān)B-06監(jiān)B-0710為空號41監(jiān)理費支付申請表監(jiān)B-1142監(jiān)理周報監(jiān)B-1243周例會會議紀(jì)要監(jiān)B-1344測量控制點交接表監(jiān)B-14三C類表格與文件格式 （安全專用表）45施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報審表監(jiān)C-AJ-0146施工

4、單位安全生產(chǎn)“三類”管理人員資格報審表監(jiān)C-AJ-0247施工單位特種作業(yè)人員資格報審表監(jiān)C-AJ-0348施工組織設(shè)計（方案）報審表監(jiān)C-AJ-04與監(jiān)A-01通用49施工現(xiàn)場臨時用電工程施工組織設(shè)計報審表監(jiān)C-AJ-0550施工現(xiàn)場臨時性建（構(gòu)）筑物安全許可驗收手續(xù)報審表監(jiān)C-AJ-0651危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案報審表監(jiān)C-AJ-0752大中型船機設(shè)備、施工安全設(shè)施、現(xiàn)場臨時用電工程安全許可驗收手續(xù)報審表監(jiān)C-AJ-0853安全生產(chǎn)事故及分析處理報告監(jiān)C-AJ-0954安全監(jiān)理巡視檢查記錄表監(jiān)C-AJ-10 工程管理表式目錄序 號表 式 或 格 式 名 稱表 號備 注55

5、安全監(jiān)理旁站記錄表監(jiān)C-AJ-1156安全監(jiān)理告知書監(jiān)C-AJ-1257安全隱患整改通知監(jiān)C-AJ-1358安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報審表監(jiān)C-AJ-1459工程暫停施工令監(jiān)C-AJ-1560工程復(fù)工申請報審表監(jiān)C-AJ-1661工程報告表監(jiān)C-AJ-1762安全監(jiān)理專項會議紀(jì)要監(jiān)C-AJ-1863安全監(jiān)理工作月報監(jiān)C-AJ-1964安全監(jiān)理工作總結(jié)監(jiān)C-AJ-2065安全施工月報監(jiān)C-AJ-21四D類表格與文件格式 （環(huán)境保護專用表）66環(huán)保措施、執(zhí)行情況報審表監(jiān)D-HJ-0167陸上施工、生活污水處理記錄表監(jiān)D-HJ-0268施工水域環(huán)境污染控制記錄表監(jiān)D-HJ-0369粉塵污染控制記錄表監(jiān)D

6、-HJ-0470施工現(xiàn)場噪聲控制記錄表監(jiān)D-HJ-0571陸上施工、生活垃圾處理記錄表監(jiān)D-HJ-0672振動環(huán)境污染控制記錄表監(jiān)D-HJ-0773植被破壞、恢復(fù)記錄表監(jiān)D-HJ-0874綠化實施記錄表監(jiān)D-HJ-0975工程污染事故報告表監(jiān)D-HJ-1076工程污染事故處理方案報審表監(jiān)D-HJ-1177環(huán)境保護監(jiān)理檢查記錄表監(jiān)D-HJ-1278環(huán)境保護月報監(jiān)D-HJ-13 施工組織設(shè)計（方案）報審表監(jiān)A -01標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-SZ001-監(jiān)理機構(gòu)： 現(xiàn)報上 施工組織設(shè)計（方案）（全套、部分），已經(jīng)我單位上級技術(shù)部門審查批準(zhǔn)，請予審查和批準(zhǔn)。附件： 承包人： 技術(shù)負責(zé)人： 日 期：

7、 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè) 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 分包單位資格報審表監(jiān)A -02 標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ZZ001-監(jiān)理機構(gòu)： 經(jīng)審查，分包人 能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負責(zé)總包責(zé)任，請予審查批準(zhǔn)。 擬分包工程情況表分包工程名稱工程量單 位分包總價占總包合同總價的 %合 計附件：1.企業(yè)介紹 5.有關(guān)許可證 2.歷年承包主要工程介紹 6.本項目負責(zé)人履歷表3.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 7.企業(yè)主要人員履歷表4.企業(yè)資質(zhì)證書 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理

8、（部）機構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審核意見：業(yè) 主 代 表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 施工基線（點）報驗表監(jiān)A -03標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JX001-監(jiān)理機構(gòu)： 根據(jù)合同文件要求，我們已完成 工程的施工控制網(wǎng)、點（基線）布設(shè)，請予查驗。點位名稱X(m)Y(m)H(m)附件：1.施工測量控制網(wǎng)、點布設(shè)資料2.水準(zhǔn)點布設(shè)資料3.施工測量基線和水準(zhǔn)點驗收記錄(監(jiān)A-03附表)承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)核驗意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。 工程

9、開工報審表監(jiān)A -04標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-KG001-監(jiān)理機構(gòu)： 我單位承擔(dān)的 工程，以下各項開工準(zhǔn)備工作已完成。1.施工組織設(shè)計（方案）已審批 2.勞動力按計劃已進場 3.機械設(shè)備已進場 4.管理人員全部到位 5.施工材料已備齊 6.開工前的各種手續(xù)已辦妥 7.施工現(xiàn)場安全、質(zhì)量管理體系已通過審查 （監(jiān)A-04附表） 8.其他 擬在 年 月 日開工，特此申報，請審查批準(zhǔn)。 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理(部)機構(gòu)審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主核查意見： 業(yè)主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 材料/構(gòu)配件/

10、設(shè)備報驗表監(jiān)A -05標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-CL/GP/CS001-監(jiān)理機構(gòu)： 清單所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢驗，符合設(shè)計及有關(guān)規(guī)范要求，請批準(zhǔn)使用。名 稱規(guī) 格單 位數(shù) 量生產(chǎn)廠家復(fù)試單/檢驗單附件：1.原材料進場驗收記錄（監(jiān)A-05附表） （份） 2.工程材料（試驗）送檢見證表 （份） 3.出廠材料試驗報告 （份） 4.其他 承包人： 技術(shù)負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程材料（試驗）送檢見證表監(jiān)A -06標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JJ001- 監(jiān)理機構(gòu)： 下列材料準(zhǔn)備取樣、送檢或試

11、驗：材料或試驗名稱： 送檢日期： 檢測試驗室名稱： 請派員見證。承包人： 送檢人： 日 期： 見證情況說明：見證監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填寫一式三份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 隱蔽工程報驗表監(jiān)A -07-1標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-YB001-監(jiān)理機構(gòu)： 按合同文件和規(guī)范要求，已完成 隱蔽工程，并經(jīng)自檢合格，報請查驗。附件：1.隱蔽工程驗收記錄 （份）（監(jiān)A-07-1附表） 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師驗收意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，經(jīng)監(jiān)理審批后，監(jiān)理、承包人各一份。 分項工程報驗表監(jiān)A -07-2標(biāo) 段： 檢索編號：

12、JA1-FX001-監(jiān)理機構(gòu)： 按合同文件和規(guī)范要求，已完成 分項工程，并經(jīng)自檢合格，報請查驗。附件：1.檢驗批質(zhì)量檢驗記錄表 （份）（監(jiān)A-07-2附表1）2.分項工程質(zhì)量檢驗記錄表 （份）（監(jiān)A-07-2附表2） 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師驗收意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式二份，經(jīng)監(jiān)理審批后，監(jiān)理、承包人各一份。 整改復(fù)查報審表監(jiān)A -8標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-ZG001-監(jiān)理機構(gòu)： 根據(jù)第 號監(jiān)理通知單或監(jiān)理要求，我們已于 年 月 日整改完成，情況如下： 請予復(fù)查。 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)復(fù)查意見：監(jiān)理工程師： 日 期

13、： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理復(fù)查簽認后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程質(zhì)量問題（事故）報告表監(jiān)A -9標(biāo) 段： JA1-SG001-監(jiān)理機構(gòu)： 年 月 日 時，在 部位（詳見設(shè)計圖紙 ），發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故）報告如下：1.問題（事故）經(jīng)過及原因的初步分析：2.造成損失及人員傷亡： 3.初步補救措施及處理意見：待進一步調(diào)查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主意見： 業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 抄報：本表由承包人填寫，一式五份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理

14、、承包人各一份。 工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表監(jiān)A -10標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-SF001-監(jiān)理機構(gòu): 年 月 日 時，在 部位（詳見設(shè)計圖紙 ）發(fā)生的 工程質(zhì)量事故，已于 月 日提出工程質(zhì)量問題（事故）報告單?，F(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1.工程質(zhì)量事故詳細報告2.工程質(zhì)量事故處理方案 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 設(shè)計審查意見： 設(shè)計代表： 日 期： 業(yè)主審查意見：業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 抄報：本表由承包人填報，一式五份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理、承包人各一份。 技術(shù)核定報審表監(jiān)A -11標(biāo) 段： 檢索

15、編號：JA1-JH001-監(jiān)理機構(gòu)： 因 事宜，提出第 號技術(shù)核定單，請予審批。附件：1.技術(shù)核定表（監(jiān)A-11附表） 2.其他技術(shù)核定文件 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見：經(jīng)與設(shè)計單位商討，依據(jù)第 號技術(shù)核定單 。 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審核意見：業(yè)主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理、承包人各一份。 工程施工進度計劃報審表監(jiān)A -12標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-JD001-監(jiān)理機構(gòu)： 茲報上 工程施工計劃，請審核批準(zhǔn)。編制說明：附件：1.施工計劃表（監(jiān)A-12附表）2.形象進度示意圖 承包人： 項目負責(zé)人

16、： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 延長工期報審表監(jiān)A -13標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-YG001-監(jiān)理機構(gòu)： 工程，由于 的原因，根據(jù)合同條款的規(guī)定，我方要求延長工期，從原來的 年 月 日延長到 年 月 日，延長工期 日歷天，請予核準(zhǔn)。延長工期計算：附件： 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)主代表： 日 期： 業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 復(fù)

17、工報審表監(jiān)A -14標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-FG001-監(jiān)理機構(gòu)： 鑒于 工程的停工因素（見停工通知單第 號）已經(jīng)消除，特申請在 年 月 日復(fù)工，請予以核查批準(zhǔn)。附件：具備復(fù)工條件的情況說明 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審核意見： 業(yè)主代表： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，發(fā)通知單位、業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 預(yù)付款申請表監(jiān)A -15標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-F001-監(jiān)理機構(gòu)： 根據(jù)合同的約定，業(yè)主應(yīng)于 年 月 日前支付我單位工程預(yù)付款（大寫） 元。 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（

18、部）機構(gòu)查意見：經(jīng)審核，承包人的申請符合合同條件規(guī)定，應(yīng)支付工程預(yù)付款為（大寫） 元，請業(yè)主核定支付。說明：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理審核和業(yè)主審定后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程（月）付款報審表監(jiān)A -16標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-FY001-監(jiān)理機構(gòu)： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗支付。序號款項或費用名稱承包人申報（元）監(jiān)理審核（元）業(yè)主核定（元）1本月完成工作量2扣甲供材料款3扣工程保修金4扣工程預(yù)付款5本月應(yīng)付款總和附件： 年 月工程進度款申請表（監(jiān)A-

19、16附表1） 承包人： 項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見：經(jīng)審核， 年 月應(yīng)支付工程進度款 元，請業(yè)主核定支付。附件： 年 月工程進度款監(jiān)理審核表（監(jiān)A-16附表2）監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，審核批準(zhǔn)后，業(yè)主、審價、監(jiān)理、承包人各一份。 工程變更費用申請表監(jiān)A -17標(biāo) 段： 檢索編號： JA1-BG001-變更項目監(jiān)理機構(gòu)： 1.現(xiàn)提出 （項目名稱） （分部分項名稱）的費用變更申請，請審核。序號工程項目原單價申報單價原工程量現(xiàn)工程量工程款增減2.變更理由：3.附件: 承包人：

20、項目負責(zé)人： 日期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審核意見：單單 位單單 價工工 程 量備備 注項目部上報監(jiān)理部上報 附件:1 2 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意見：業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式五份，審核批準(zhǔn)后，業(yè)主三份、監(jiān)理、承包人各一份。 索賠報審表監(jiān)A -18標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-SP001-監(jiān)理機構(gòu)： 工程，由于 的原因，根據(jù)合同條款的規(guī)定，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準(zhǔn)。 索賠金額計算說明：附件：（證明材料） 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主審定意

21、見： 業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審查后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 工程業(yè)務(wù)聯(lián)系表監(jiān)A -19標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-LX001-監(jiān)理機構(gòu)： 事由：內(nèi)容： 承包人： 負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審定意見： 業(yè)主代表： 日期： 業(yè)主負責(zé)人： 日期： 本表由承包人填報，一式數(shù)份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審查后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人及相關(guān)方各一份。 交工申請表監(jiān)A -22編 號： 工程名稱實際開工日期合同規(guī)定開工日期實際交工日期合同規(guī)定交工日期工程造價（萬元）交工部分價值（萬元）交工部

22、分工程簡要內(nèi)容交工準(zhǔn)備說明：1.質(zhì)量自檢情況說明。2.內(nèi)業(yè)歸檔資料情況說明。承 包 人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理（部）機構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師： 日 期： 業(yè)主審查意見： 業(yè)主代表： 日 期： 業(yè)主負責(zé)人： 日 期： 本表由承包人填報，一式三份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各一份。 施工測量細部放樣報驗表監(jiān)A -30標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-CF001-監(jiān)理機構(gòu)： 我們已完成 部位的測量放樣，請予查驗。工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注附件：1.細部放樣的內(nèi)業(yè)計算資料 2.示意圖 承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師核驗意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報

23、，一式二份，監(jiān)理、承包人各一份。 沉降位移觀測報驗表監(jiān)A-31標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-CW001-監(jiān)理機構(gòu)： 我們已完成 的沉降位移觀測工作，請予以查驗。附件：1.沉降、位移觀測說明2.監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總分析表3.沉降、位移觀測記錄承包人： 項目負責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理、承包人各一份。 混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告報審表監(jiān)A -32標(biāo) 段： 檢索編號：JA1-PH001-監(jiān)理機構(gòu)： 我單位承擔(dān)的 工程， 混凝土(砂漿)配合比試拌工作在監(jiān)理見證下已完成，現(xiàn)報上混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告。擬在 年 月 日開始使用，請審查批準(zhǔn)。附：1.混凝土(砂漿)配合比設(shè)計報告 份2.原材料檢驗報告 份 3.混凝土(砂漿)配合比設(shè)計計算書 張4.混凝土(砂漿)抗壓（抗折）強度檢驗報告 份 （R3、R28）（砂漿R7、R28） 承包人： 項目負責(zé)人： 日