醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及

1、附1：申請(qǐng)編號(hào)(地區(qū)簡(jiǎn)稱(chēng))(年度)第 號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章) 申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線(xiàn)裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線(xiàn)機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線(xiàn)束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效

2、年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、 對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話(huà)傳真機(jī) 構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線(xiàn)機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線(xiàn)影像診斷X射線(xiàn)CT影像診斷CR影像診斷DR影

3、像診斷其它X射線(xiàn)影像診斷乳腺X射線(xiàn)影像診斷普通X射線(xiàn)機(jī)影像診斷牙科X射線(xiàn)影像診斷提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū) 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證 放射診療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書(shū) 放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告 放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件 射線(xiàn)裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱(chēng)用 途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )密封型放射性同位素核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期

4、生產(chǎn)廠(chǎng)家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期審查機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦人(簽章) 審查機(jī)構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn) 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期： 年 月 日 編號(hào)： （ ）衛(wèi)放證字( )第 號(hào)附2：放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱(chēng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話(huà)手機(jī)審核項(xiàng)目序號(hào)審核內(nèi)容審核意見(jiàn)符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并取得放射工作人員證5

5、*為工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案二放射治療2.1人員7有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護(hù)用品11*至少有一臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置和固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置；配備放療劑量?jī)x、劑量掃描裝置和個(gè)人劑量報(bào)警儀2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有

6、電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈2.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證15*有放射治療設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告16放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表有校準(zhǔn)證書(shū)17有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護(hù)用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專(zhuān)門(mén)的放射性同位素分裝、注射、儲(chǔ)存場(chǎng)所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所；配備活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀3.3警示標(biāo)志25裝有放射性

7、同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)志26放射性同位素和放射性廢物儲(chǔ)存場(chǎng)所，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說(shuō)明27工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告29放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測(cè)儀表校準(zhǔn)證書(shū)30*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關(guān)內(nèi)、外科的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護(hù)用品36*具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X射線(xiàn)機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備3

8、7*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品4.3警示標(biāo)志38工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈4.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告40*有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案五X(qián)射線(xiàn)影像診斷5.1人員43有專(zhuān)業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設(shè)備和防護(hù)用品44*有醫(yī)用診斷X射線(xiàn)機(jī)或CT機(jī)等設(shè)備45*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品5.3警示標(biāo)志46工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈5.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告48有工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施檢測(cè)報(bào)告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)50有X射線(xiàn)影像診斷質(zhì)量保證方案合計(jì)被審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪檢人員簽字：現(xiàn)場(chǎng)審核結(jié)論:審核人員簽章年 月 日備注：序號(hào)中帶“*”的項(xiàng)目為“關(guān)鍵項(xiàng)”，