精神病學(xué)課件：第九章 神經(jīng)癥性障礙

1、第九章第九章 神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥性障礙Neurotic disordersNeurotic disorders一、一、神經(jīng)癥的概念神經(jīng)癥的概念舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。一、神經(jīng)癥的共同特點(diǎn)一、神經(jīng)癥的共同特點(diǎn)發(fā)病常與心理社會(huì)因素有關(guān)發(fā)病常與心理社會(huì)因素有關(guān)2）病前常有一定的易患素質(zhì)和人格基礎(chǔ)病前常有一定的易患素質(zhì)和人格基礎(chǔ)3）癥狀沒(méi)有相應(yīng)的的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)癥狀沒(méi)有相應(yīng)的的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)4）一般沒(méi)有明顯或持久的精神病性癥狀一般沒(méi)有明顯或持久的精神病性癥

2、狀5）社會(huì)功能相對(duì)完好社會(huì)功能相對(duì)完好6）一般自知力完整、有求治要求一般自知力完整、有求治要求二、二、神經(jīng)癥的分類神經(jīng)癥的分類 恐懼癥：場(chǎng)所 、社交、單一 焦慮癥：廣泛性焦慮、驚恐障礙 強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫意念為主、強(qiáng)迫行為為主 軀體形式障礙：疑病癥、軀體化障礙、軀體形式自主神經(jīng)紊亂、 軀體形式的疼痛障礙 神經(jīng)衰弱其它待分類的神經(jīng)癥和軀體形式障礙 癔癥： CCMD-3:ICD-10ICD-10和和DSM-IVDSM-IV已經(jīng)放棄了神經(jīng)癥這一術(shù)語(yǔ)和類別，但是基本框架和內(nèi)容仍然存在；已經(jīng)放棄了神經(jīng)癥這一術(shù)語(yǔ)和類別，但是基本框架和內(nèi)容仍然存在；傳統(tǒng)上神經(jīng)癥中包含抑郁性神經(jīng)癥，但是現(xiàn)在被放在心境障礙中，相當(dāng)于

3、傳統(tǒng)上神經(jīng)癥中包含抑郁性神經(jīng)癥，但是現(xiàn)在被放在心境障礙中，相當(dāng)于“惡劣心惡劣心境障礙境障礙”國(guó)際上已經(jīng)不使用國(guó)際上已經(jīng)不使用“神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱”這一概念，但我國(guó)仍保留這一概念，但我國(guó)仍保留癔癥不屬于神經(jīng)癥，但是難以分屬，故暫時(shí)掛靠在癔癥不屬于神經(jīng)癥，但是難以分屬，故暫時(shí)掛靠在“神經(jīng)癥神經(jīng)癥”這一分類系統(tǒng)；這一分類系統(tǒng)；三、神經(jīng)癥的總的診斷標(biāo)準(zhǔn)（三、神經(jīng)癥的總的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3)CCMD-3)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列至少有下列1 1項(xiàng)：恐懼；強(qiáng)迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀項(xiàng)：恐懼；強(qiáng)迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥

4、狀；神經(jīng)衰弱癥狀。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。【病程標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3 3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等。種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等。 第三節(jié)第三節(jié) 恐懼癥恐懼癥（一）概念、特點(diǎn) 恐懼癥（恐懼癥（phobia)是一種以過(guò)分和不合理

5、地懼怕外界某種客觀是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。事物或情境為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。 病人明知這種恐懼反應(yīng)是過(guò)分的和不合理的，但在相同場(chǎng)合病人明知這種恐懼反應(yīng)是過(guò)分的和不合理的，但在相同場(chǎng)合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制（下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制（心理沖突心理沖突）。）。 病人極力回避令其恐懼的客觀事物或情景，或是帶著畏懼去病人極力回避令其恐懼的客觀事物或情景，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正?；顒?dòng)（忍受，因而影響其正?；顒?dòng)（應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)方式）。）。 恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀 （心理生理反應(yīng)心理生理反應(yīng)）。）。分

6、類：廣場(chǎng)恐懼癥、社交焦慮障礙、特定恐懼分類：廣場(chǎng)恐懼癥、社交焦慮障礙、特定恐懼（二）病因和發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素 一級(jí)親屬及雙生子的研究2、神經(jīng)生物學(xué) 遞質(zhì)、杏仁核（社交圈、負(fù)性自我評(píng)估、 參與對(duì)恐懼物體記憶編碼和表達(dá)）3、社會(huì)心理 廣場(chǎng)恐怖：自發(fā)的驚恐發(fā)作與相應(yīng)的環(huán)境偶 遇、焦慮、回避、泛化。 SAD:童年的過(guò)度保護(hù)、忽視和虐待、行為被過(guò)分控制 父母婚姻不和、沒(méi)有學(xué)會(huì)親密關(guān)系、學(xué)校表現(xiàn)不佳。 特定恐懼：恐懼的物體+創(chuàng)傷性經(jīng)歷=條件反射 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)1.廣場(chǎng)恐懼癥（agoraphobia)：害怕對(duì)象主要為某些害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、擁擠的場(chǎng)所等。其如廣場(chǎng)

7、、閉室、擁擠的場(chǎng)所等。其特征之一特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)出現(xiàn)驚恐而卻難以獲得幫助或迅速逃離。伴或不伴驚述情境時(shí)出現(xiàn)驚恐而卻難以獲得幫助或迅速逃離。伴或不伴驚恐發(fā)作?？职l(fā)作。 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)2. 社交恐懼癥(social phobia)：害怕對(duì)象主要為害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)社交場(chǎng)合或情境，特點(diǎn)之一合或情境，特點(diǎn)之一是怕自己表現(xiàn)不得體而成為別人是怕自己表現(xiàn)不得體而成為別人議論和恥笑的對(duì)象。議論和恥笑的對(duì)象。 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 3.單一恐懼癥（simple phobia)：害怕對(duì)象害怕對(duì)象是某一具是某一具體的物體或動(dòng)物，如動(dòng)物（如昆蟲(chóng)、鼠、蛇等）、體的

8、物體或動(dòng)物，如動(dòng)物（如昆蟲(chóng)、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等。尖銳鋒利物品等。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 以恐懼為主，需符合以下以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)（特點(diǎn)）：項(xiàng)（特點(diǎn)）： 對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；相稱； 發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀； 有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；有反復(fù)或持續(xù)的回避行為； 知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必要，但無(wú)法控制知道恐懼過(guò)分、不合理，或不必

9、要，但無(wú)法控制(3) 對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；(4) 排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。（五）鑒別診斷（五）鑒別診斷 (1) 正常人的恐懼正常人的恐懼(2) 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙(3) 強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙(4)疑病障礙疑病障礙(5)抑郁障礙抑郁障礙(6)顳葉癲癇顳葉癲癇(7)精神分裂癥精神分裂癥 （六）治療（六）治療 行為療法是治療本病的最重要的手段行為療法是治療本病的最重要的手段 常用系統(tǒng)脫敏療法，暴露或沖擊療法，肌肉松弛訓(xùn)練等。常用系統(tǒng)脫敏療法，暴露或沖擊療法，肌肉松弛訓(xùn)練等。 基本原則：消除恐

10、懼對(duì)象與恐懼反應(yīng)之間的條件關(guān)聯(lián)，對(duì)基本原則：消除恐懼對(duì)象與恐懼反應(yīng)之間的條件關(guān)聯(lián)，對(duì)抗回避反應(yīng)，改變不合理認(rèn)知?？够乇芊磻?yīng)，改變不合理認(rèn)知。 藥物治療可以作為輔助藥物治療可以作為輔助 抗抑郁藥；苯二氮苲類藥物；抗抑郁藥；苯二氮苲類藥物；受體阻滯劑受體阻滯劑聯(lián)合治療聯(lián)合治療 第二節(jié)第二節(jié) 驚恐障礙驚恐障礙（一）概念 急性焦慮障礙急性焦慮障礙 主要特點(diǎn)：莫名突發(fā)恐懼，隨即緩解，間歇主要特點(diǎn)：莫名突發(fā)恐懼，隨即緩解，間歇期有預(yù)期性焦慮，部分患者有回期有預(yù)期性焦慮，部分患者有回 避行為。避行為。 其緊張?bào)@恐的程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱。其緊張?bào)@恐的程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱。（二）病因和發(fā)病機(jī)制（二）病因和發(fā)

11、病機(jī)制 遺傳因素遺傳因素 目前沒(méi)有找到確切的遺傳學(xué)證據(jù)。女性的患病率高提示可能目前沒(méi)有找到確切的遺傳學(xué)證據(jù)。女性的患病率高提示可能與性別相關(guān)的遺傳因素有關(guān)。與性別相關(guān)的遺傳因素有關(guān)。 神經(jīng)生物學(xué)因素神經(jīng)生物學(xué)因素 1.腦干腦干CO2超敏學(xué)說(shuō)超敏學(xué)說(shuō) 吸入、靜脈輸入吸入、靜脈輸入 2. BDZ-GABA受體系統(tǒng)（前額葉背外側(cè)，受體系統(tǒng)（前額葉背外側(cè)，焦慮與之正，焦慮與之正 相關(guān)；海馬，相關(guān)；海馬，焦慮與之負(fù)相關(guān)。，焦慮與之負(fù)相關(guān)。PDPD代償性改變。代償性改變。） 3.NE和和5-HT 4.神經(jīng)影像神經(jīng)影像 前腦對(duì)邊緣系統(tǒng)和腦干的抑制相關(guān)。前腦對(duì)邊緣系統(tǒng)和腦干的抑制相關(guān)。 心理社會(huì)相關(guān)因素心理社

12、會(huì)相關(guān)因素（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 1.驚恐發(fā)作患者在無(wú)特殊的恐懼性情境時(shí)，突然感到一種患者在無(wú)特殊的恐懼性情境時(shí)，突然感到一種突如其來(lái)強(qiáng)烈的驚恐突如其來(lái)強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)體驗(yàn)，伴，伴瀕死感、失控感瀕死感、失控感，這種緊張心情使患者，這種緊張心情使患者難以忍受難以忍受，常常大，常常大聲呼救。聲呼救。伴有明顯而劇烈的植物神經(jīng)癥狀伴有明顯而劇烈的植物神經(jīng)癥狀，如心悸，好像心臟要從口腔里跳，如心悸，好像心臟要從口腔里跳出來(lái)；胸悶、胸痛、胸前壓迫感；或呼吸困難、過(guò)度換氣、喉頭堵出來(lái)；胸悶、胸痛、胸前壓迫感；或呼吸困難、過(guò)度換氣、喉頭堵塞、好象透不過(guò)氣來(lái)或即將窒息死亡感，等。塞、好象透不過(guò)氣來(lái)或即將窒息

13、死亡感，等。強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)性不安強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)性不安：奔走、驚叫、掙扎、四處呼救：奔走、驚叫、掙扎、四處呼救發(fā)作期間意識(shí)清醒、高度警覺(jué)發(fā)作期間意識(shí)清醒、高度警覺(jué)歷時(shí)很短，一般歷時(shí)很短，一般520分鐘分鐘，即可，即可自行緩解自行緩解。2. 預(yù)期焦慮預(yù)期焦慮3.回避行為回避行為 很多患者可發(fā)展為場(chǎng)所恐懼癥。很多患者可發(fā)展為場(chǎng)所恐懼癥。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)驚恐發(fā)作需符合以下驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，

14、無(wú)明顯癥狀；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)】在在1個(gè)月內(nèi)至少有個(gè)月內(nèi)至少有3次次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再

15、發(fā)作作 的焦慮持續(xù)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)】排除其他精神障礙和軀體疾病等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。排除其他精神障礙和軀體疾病等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。 冠心病、肺栓塞、二尖瓣脫垂、甲亢、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病、肺栓塞、二尖瓣脫垂、甲亢、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、 嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖、狂犬病等。嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖、狂犬病等。 （五）治療（五）治療治療目的治療目的： 消除發(fā)作，改善期待性焦慮和回避行為，消除發(fā)作，改善期待性焦慮和回避行為， 提高生活提高生活 質(zhì)量，改善社會(huì)功能。質(zhì)量，改善社會(huì)功能。心理治療：心理治療：健康教育+認(rèn)知療法+行為療法藥物治療：藥物治療： 苯二氮桌類、抗抑郁劑、-腎

16、上腺素受體阻滯劑 第四節(jié)第四節(jié) 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙（一）概念、特點(diǎn) 慢性焦慮障礙慢性焦慮障礙 精神性焦慮精神性焦慮+軀體性焦慮軀體性焦慮+植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)。植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)。 明知過(guò)度，無(wú)法控制，痛苦就醫(yī)。明知過(guò)度，無(wú)法控制，痛苦就醫(yī)。 （二）病因和發(fā)病機(jī)制（二）病因和發(fā)病機(jī)制 遺傳因素遺傳因素 家族聚集性，遺傳度大約家族聚集性，遺傳度大約32%。 神經(jīng)生物神經(jīng)生物 影像（杏仁核體積增大）、神經(jīng)化學(xué)（影像（杏仁核體積增大）、神經(jīng)化學(xué)（5-HT,NE,GABA） 社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素 心理動(dòng)力學(xué)認(rèn)為：焦慮源于內(nèi)在的心理沖突，是同心理動(dòng)力學(xué)認(rèn)為：焦慮源于內(nèi)在的心理沖突，是同年或少年期

17、被壓抑在潛意識(shí)的沖突在成年后激活，年或少年期被壓抑在潛意識(shí)的沖突在成年后激活，從而形成焦慮。從而形成焦慮。（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)精神焦慮精神焦慮 精神上長(zhǎng)期過(guò)度緊張不安、無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的恐懼精神上長(zhǎng)期過(guò)度緊張不安、無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的恐懼即所謂即所謂漂浮焦慮漂浮焦慮（free-floating anxiety)是典型表現(xiàn)是典型表現(xiàn)軀體焦慮軀體焦慮焦躁性運(yùn)動(dòng)不安焦躁性運(yùn)動(dòng)不安胸骨后壓縮感并伴有氣短較常見(jiàn)胸骨后壓縮感并伴有氣短較常見(jiàn)肌肉緊張與緊張性頭痛肌肉緊張與緊張性頭痛自主神經(jīng)功能紊亂癥狀自主神經(jīng)功能紊亂癥狀覺(jué)醒度增高、感覺(jué)過(guò)敏、易激惹覺(jué)醒度增高、感覺(jué)過(guò)敏、易激惹其他非特征性或非原

18、發(fā)性癥狀其他非特征性或非原發(fā)性癥狀：疲勞、抑郁、血壓高、心率快、肢疲勞、抑郁、血壓高、心率快、肢體震顫、腱反射活躍。體震顫、腱反射活躍。（四）診斷與鑒別診斷（四）診斷與鑒別診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：項(xiàng)：經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法

19、解脫，而感到痛苦。【病程標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)】(1)排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；(2)排除興奮藥物過(guò)量或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)、其它類型的神經(jīng)癥或精神排除興奮藥物過(guò)量或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)、其它類型的神經(jīng)癥或精神障礙伴發(fā)的焦慮。障礙伴發(fā)的焦慮。 （五）治療（五）治療心理治療：心理治療：健康教育+認(rèn)知行為療法（高估負(fù)性事件出現(xiàn)的可能，過(guò)度想象災(zāi)難化結(jié)果）藥物治療：藥物治療：1、依從性；、依從性；2、藥物選擇；足量足療程、藥物選擇；足量足療程 物理治療：生物

20、反饋、音樂(lè)治療物理治療：生物反饋、音樂(lè)治療 第五節(jié)第五節(jié) 強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙（一）概念及特點(diǎn)以強(qiáng)迫癥狀以強(qiáng)迫癥狀基強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的一類神經(jīng)癥基強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的一類神經(jīng)癥其特點(diǎn)是其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦到焦慮和痛苦病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來(lái)源于自我來(lái)源于自我，但違反自己的意愿，需極力，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無(wú)法控制。抵抗，但無(wú)法控制。病人也病人也意識(shí)到意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。但無(wú)法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)為儀式動(dòng)作

21、為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)病程遷延者可表現(xiàn)為儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損重受損（二）病因與發(fā)病機(jī)制（二）病因與發(fā)病機(jī)制l遺傳因素遺傳因素：l神經(jīng)生物因素神經(jīng)生物因素：與皮質(zhì)：與皮質(zhì)- -紋狀體紋狀體- -丘腦丘腦- -皮質(zhì)環(huán)路相關(guān)皮質(zhì)環(huán)路相關(guān)l心理因素心理因素：不完美、不確定、無(wú)法控制：不完美、不確定、無(wú)法控制（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 1、強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫觀念：l強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫思維：反復(fù)出現(xiàn)頭腦中的觀念或表象，而這些都是病人所厭惡和難：反復(fù)出現(xiàn)頭腦中的觀念或表象，而這些都是病人所厭惡和難以接受的，多為暴力或猥褻。以接受的，多為暴力或猥褻。l強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫回憶：反復(fù)回憶曾經(jīng)做

22、過(guò)的無(wú)關(guān)緊要的事，雖明知無(wú)任何意義，卻：反復(fù)回憶曾經(jīng)做過(guò)的無(wú)關(guān)緊要的事，雖明知無(wú)任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。不能克制，非反復(fù)回憶不可。l強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫懷疑：對(duì)自己的行動(dòng)是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實(shí)。：對(duì)自己的行動(dòng)是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實(shí)。l強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫性窮思竭慮：對(duì)自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行反復(fù)思考，明知：對(duì)自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行反復(fù)思考，明知毫無(wú)意義，卻不能克制，如反復(fù)思考。毫無(wú)意義，卻不能克制，如反復(fù)思考。l強(qiáng)迫對(duì)立思維強(qiáng)迫對(duì)立思維：兩種對(duì)立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦：兩種對(duì)立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張惱

23、和緊張l強(qiáng)迫意向強(qiáng)迫意向：患者反復(fù)體驗(yàn)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違反自己意：患者反復(fù)體驗(yàn)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違反自己意愿的事情；患者明知是荒謬的、不可能的，努力控制自己不去做，但卻愿的事情；患者明知是荒謬的、不可能的，努力控制自己不去做，但卻無(wú)法擺脫這種內(nèi)心沖動(dòng)。盡管當(dāng)時(shí)這種內(nèi)心沖動(dòng)十分強(qiáng)烈，但一般不會(huì)無(wú)法擺脫這種內(nèi)心沖動(dòng)。盡管當(dāng)時(shí)這種內(nèi)心沖動(dòng)十分強(qiáng)烈，但一般不會(huì)付諸行動(dòng)。付諸行動(dòng)。 2、強(qiáng)迫動(dòng)作和行為、強(qiáng)迫動(dòng)作和行為：l強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫洗滌：多為擺脫：多為擺脫“怕受污染怕受污染”這一強(qiáng)迫觀念而采取的措施，明知已這一強(qiáng)迫觀念而采取的措施，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。洗干凈，卻

24、不能自制而非洗不可。l強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫檢查：多為減輕強(qiáng)迫性懷疑引起的焦慮而采取的措施，如反復(fù)檢查：多為減輕強(qiáng)迫性懷疑引起的焦慮而采取的措施，如反復(fù)檢查已鎖好的門窗，反復(fù)核對(duì)已寫好的賬單，信件或文稿等。已鎖好的門窗，反復(fù)核對(duì)已寫好的賬單，信件或文稿等。l強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：不可控制地?cái)?shù)臺(tái)階、電線桿，做一定次數(shù)的某個(gè)動(dòng)作，否則：不可控制地?cái)?shù)臺(tái)階、電線桿，做一定次數(shù)的某個(gè)動(dòng)作，否則感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。l強(qiáng)迫儀式動(dòng)作強(qiáng)迫儀式動(dòng)作：通常為了對(duì)抗某種強(qiáng)迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起：通常為了對(duì)抗某種強(qiáng)迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起來(lái)的。來(lái)的。l強(qiáng)迫詢問(wèn)強(qiáng)迫詢問(wèn)：為了消除強(qiáng)迫性

25、疑慮和窮思竭慮所引起的焦慮而反復(fù)向他人：為了消除強(qiáng)迫性疑慮和窮思竭慮所引起的焦慮而反復(fù)向他人詢問(wèn)求證。詢問(wèn)求證。3.回避行為回避行為（四）診斷和鑒別診斷（四）診斷和鑒別診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：項(xiàng)：以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；思竭慮、害怕喪失自控能力等；以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等；以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)

26、等；上述的混合形式；上述的混合形式；(2)病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；(3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。圖抵抗，但不能奏效?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損。社會(huì)功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。個(gè)月?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)】排除其他精神障礙腦器質(zhì)性疾病的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。排除其他精神障礙腦器質(zhì)性疾病的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。 （五）治療（五）治療心理治療：心理治

27、療：暴露和反應(yīng)預(yù)防是治療強(qiáng)迫癥有效的行為治療。藥物治療：藥物治療： 氯米帕明、SSRI等 物理治療： 第六節(jié)第六節(jié) 神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱（一）概念及特點(diǎn)l指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥l以精神以精神易興奮和腦力易疲勞易興奮和腦力易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂生理功能紊亂癥狀癥狀。l這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。礙的一部分。l多多緩慢起病緩

28、慢起病，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，偶有突然失眠或頭，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，偶有突然失眠或頭痛起病，卻無(wú)明顯原因者。病程持續(xù)或痛起病，卻無(wú)明顯原因者。病程持續(xù)或時(shí)輕時(shí)重時(shí)輕時(shí)重。l可追溯導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的可追溯導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素應(yīng)激因素。（二）診斷與鑒別診斷（二）診斷與鑒別診斷【癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是特征是持續(xù)和令人苦惱的持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞腦力易疲勞（如感（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，和體力易疲勞，經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè)不能恢復(fù)，并至少有下列經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè)不能恢復(fù)，