下肢截肢術(shù)ppt課件

1、下肢截肢術(shù)1；.流行病學(xué)分析美國：每年手術(shù)量大約13500例截肢的原因意外傷害 23疾?。ㄍ庵苎芗膊『湍[瘤）74先天畸形 32；.下肢截肢術(shù)約占截肢手術(shù)總量的85%，3；.截肢手術(shù)的歷史沿革500BC200AD Hippocrates200AD1500AD Paul、Roger、包扎殘端、燒烙止血Hugh(1250AD)Ambrose Pare (15101590) 結(jié)扎血管、簡單的假體、截肢平面的概念出現(xiàn)16001846 Harvey血循環(huán)，Alanson 肌肉包裹斷端 Amsterdam、等 18世紀(jì)的皮瓣技術(shù)、Alanson傷口開放利于避免感染強化了術(shù)后的護(hù)理和康復(fù)4；.在第一次世界大

2、戰(zhàn)后的美國，人們對截肢手術(shù)和假肢的興趣有所增加，但由于截肢者的數(shù)量相對較少和經(jīng)濟的嚴(yán)重蕭條，這種興趣很快就減弱了。第二次世界大戰(zhàn)后，人們對截肢手術(shù)的關(guān)注再次增加，并且為在戰(zhàn)爭中失去肢體的人設(shè)計了更新的手術(shù)方法和更好的假肢。5；.Burgess指出堅強有力而有功能的肢體殘端必須制成具有運動及感覺的功能的末端器官。截肢殘端就象足樣末端器官一樣，而假肢就象是“鞋”穿在“腳”6；.至少90的膝關(guān)節(jié)以下截肢的病人可以成功地應(yīng)用假體。相反只有25的膝關(guān)節(jié)以上截肢的病人可以達(dá)到滿意的效果。7；.截肢術(shù)前的評估1、血管疾病與糖尿病2、創(chuàng)傷3、腫瘤4、凍傷8；.肢體缺血的主觀評定以能夠獲得良好的血運的平面作為截

3、肢的平面組織營養(yǎng)良好近端可觸及動脈搏動皮膚狀況好感染得到控制腫脹消退壞疽組織得到清除無壓痕血管充盈時間短休息時無缺血性疼痛皮膚無營養(yǎng)改變肢端無蒼白9；.血管疾病及糖尿病1、超聲診斷的應(yīng)用2、經(jīng)皮穿刺血氧分壓測定3、Xe 133 血流測定4、熒光顯影檢查5、動脈造影6、踏板試驗7、血壓測定10；.經(jīng)皮測量組織內(nèi)的氧分壓。這個技術(shù)可以在床邊操作，而且非常準(zhǔn)確、易于操作，可以廣泛應(yīng)用并且價格便宜。這個檢查可以通過對比吸氧或不吸氧的值增加準(zhǔn)確率。在吸氧后值的升高表明陽性結(jié)果，即說明局部組織灌注良好，如果值沒有升高說明愈合潛能較差，11；.超聲多普勒12；.血壓測定：Johnson:第三跖骨及Syme平

4、面70mmHg，膝關(guān)節(jié)下40mmHg同位素133Xe1.5ml/min/100gm膝關(guān)節(jié)以下的截肢手術(shù)將獲得痊愈。踏板實驗13；.侵入性的診斷方法動脈血管造影同位素133Xe注射 Moore 膝關(guān)節(jié)下10厘米血流速度大于0.6ml/min/100gm14；.創(chuàng)傷截肢的絕對指征：創(chuàng)傷導(dǎo)致肢體缺血及不可修復(fù)的血管損害、肌肉的碾挫傷、肌紅細(xì)胞及細(xì)胞毒性可導(dǎo)致腎贓損害危險時。15；.腫瘤16；.凍傷即便在冰點以上，潮濕及暴露在風(fēng)中可以導(dǎo)致凍傷的發(fā)生急診處理：立即復(fù)溫，水浴，度冷丁緩解疼痛、保持局部的干燥延遲截肢，以保證近端傷口愈合。在保證近端傷口干燥清潔的情況下，很少發(fā)生感染。17；.關(guān)于截肢的水平、

5、瘢痕的位置及手術(shù)方式已被摒棄或者以現(xiàn)在進(jìn)展的觀點上來看已經(jīng)相對不太重要了18；.膝關(guān)節(jié)以上截肢平面選擇原則盡量長的肢體殘端，符合病理學(xué)和假體安裝的需要膝關(guān)節(jié)以下截肢平面選擇原則國動脈的搏動19；.下肢主要神經(jīng)分布20；. 小腿截肢術(shù)（膝以下）小腿截肢術(shù)（膝以下）局部不缺血局部缺血的肢體不同在于皮瓣的結(jié)構(gòu)和肌肉穩(wěn)定的技術(shù)21；.局部不缺血的肢體采用等長皮瓣和肌肉張力固定及肌肉成形術(shù)等肌肉穩(wěn)定技術(shù)。肌肉張力固定術(shù)：橫斷的肌群保持在生理張力下被縫合到骨頭上；肌肉成形術(shù): 肌肉被縫合到軟組織上，如對側(cè)的肌群或筋膜上。由于局部不缺血，可以采用肌肉成形術(shù)閉合傷口，針對年輕人或活動較多的病人中，通過肌肉固定

6、術(shù)提供更強有力的穩(wěn)定性。22；.局部缺血的肢體張力肌肉固定術(shù)是禁忌的，可能造成血供造成更大的破壞。對于缺血的肢體最好用一個長的后側(cè)肌皮瓣一個短的甚至缺如的前側(cè)皮瓣，因為小腿的前側(cè)和前外側(cè)的血供比小腿的其他部位要差。在很多北歐的醫(yī)療中心更常用內(nèi)外側(cè)等長的矢狀面的皮瓣，尤其是針對糖尿病患者23；.局部不缺血肢體的截肢手術(shù)：24；.局部不缺血肢體的手術(shù)平面選擇膝關(guān)節(jié)以下截骨的殘端的長度為12.517.5cm，取決于個人的身高不同身體每增加30cm，截骨長度相應(yīng)增加.2.5cm一般在脛骨關(guān)節(jié)面15cm處。短于12.5cm的肢體殘端是沒有效果的。短于5cm的膝關(guān)節(jié)下截骨的殘端是完全沒有功能的。對短于8.

7、8cm的特短殘端推薦切除全部腓骨和部分肌肉塊以便使殘端更適合于假體的套管。25；.小腿不缺血肢體截肢患者仰臥于手術(shù)臺上，同時上氣囊止血帶控制出血。切口起于前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，向遠(yuǎn)端測量所需骨骼的長度，并用皮膚記號筆經(jīng)過脛骨嵴在皮膚上標(biāo)記，劃出等長的前后皮瓣，每個皮瓣的長度等于預(yù)計截骨平面的小腿的直徑的一半。皮膚的前方切口始于預(yù)計截骨平面的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，弧形向遠(yuǎn)端切到前面所述的平面，止于小腿對側(cè)與起點相對的位置。當(dāng)經(jīng)過脛骨嵴時，向深部切開，在骨膜上做一個標(biāo)記，便于將來用于測量。后側(cè)切口與前側(cè)切口起點位置相同并且也是先向遠(yuǎn)端弧形切開，然后轉(zhuǎn)向近端（圖10-1，A）。26；.小腿不缺血肢體截肢將后側(cè)切口向

8、深部切開至深筋膜，但不要將皮膚或深筋膜與下面的肌肉組織分離。將前部皮瓣、深筋膜與脛骨前內(nèi)側(cè)的骨膜作為整體反折。繼續(xù)切開至預(yù)定截骨平面。由于組織收縮，不能應(yīng)用前部皮瓣來測量預(yù)定截骨平面。而是應(yīng)用預(yù)先在脛骨骨膜上的標(biāo)記來測量皮瓣的正常長度，從而再次確定截骨平面。用鋸子在骨頭上標(biāo)記這一點。放置一個小彎止血鉗在脛骨外側(cè)面，它的尖端沿著骨間膜經(jīng)過腓骨的前側(cè)面，從腓骨短肌的前方穿出。在趾長伸肌與腓骨短肌的間隙，辨認(rèn)并分離腓淺神經(jīng)。并輕柔地向遠(yuǎn)端牽拉，高位將其切斷，使它能很好地向近端回縮至截肢肢體的殘端內(nèi)。在截骨平面遠(yuǎn)端0.6cm處切斷小腿前側(cè)間隙的肌肉，使它們可以平整地回縮至截骨殘端。由于這些肌肉已經(jīng)被切

9、開，因此要注意保護(hù)脛前血管及腓深神經(jīng)。分離并結(jié)扎這些組織，同時分離預(yù)計截骨平面近端的血管。27；.小腿不缺血肢體截肢輕柔地牽拉神經(jīng)并在近端切斷，使它能夠回縮至截肢殘端的近側(cè)。在截斷脛骨之前，斜行鋸除脛骨嵴；從截骨平面近端.1.9cm斜行向遠(yuǎn)端鋸開，至髓腔前方0.5cm平面，下一步，橫行截斷脛骨及腓骨近端1.2cm處，用持骨鉗握住它們的遠(yuǎn)端部分，使它們可以向前方及遠(yuǎn)端拉開，從而顯露后側(cè)肌肉群。分離預(yù)計截骨平面遠(yuǎn)端0.6cm處的后方肌肉，使它們可以平整地回縮至截骨端。顯露脛后和腓側(cè)血管及脛后神經(jīng)的位于腓腸肌及比目魚肌上。雙線結(jié)扎并切斷血管，切斷神經(jīng)使它們能很好地回縮至截骨端近端處。用一個大的截肢刀

10、斜行切開腓腸肌及比目魚肌肌肉群，使形成的肌筋膜瓣有足夠的長度，能經(jīng)過脛骨的末端包至前方的筋膜（圖10-1,C）。28；.小腿不缺血肢體截肢用骨銼把骨端銼光滑，并沖洗傷口沖掉骨屑。松開止血帶，鉗夾、結(jié)扎或電凝止住所有出血點，將腓腸肌與比目魚肌肌瓣覆蓋在截骨末端，并將它們縫至深筋膜和前方骨膜放置塑料吸引管在肌瓣及筋膜深部，并從截骨平面末端上1012cm處從外側(cè)穿出。如果有必要，修剪皮瓣使之無張力，并用可吸收縫線間斷縫合皮瓣。 29；.二、缺血性肢體的手術(shù)治療二、缺血性肢體的手術(shù)治療30；.常采用小腿后側(cè)皮瓣。Burgess最常采用長的后側(cè)皮瓣，但在北歐，則常采用Persson所使用的等長的內(nèi)側(cè)和外

11、側(cè)皮瓣。所有的手術(shù)技術(shù)都強調(diào)避免在各層組織見剝離，以構(gòu)成一個肌皮瓣，保留皮膚與肌肉的血管連接，缺血性肢體的截肢術(shù)習(xí)慣上采用的截骨平面高于非缺血性肢體，肌張力固定骨肌瓣成形術(shù)對于缺血性肢體是禁忌證，31；.小腿缺血肢體截肢患者在手術(shù)臺上取仰臥位，并且不要用止血帶。準(zhǔn)備并包裹患肢，如果血供不足或組織不易成活以至不能行膝關(guān)節(jié)以下截肢術(shù)時可以改行膝關(guān)節(jié)以上的截肢手術(shù)。對于缺血的肢體，Burgess建議從膝關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端8.812.5cm處行截肢術(shù)。劃出一個長的后側(cè)皮瓣和一個短的前側(cè)皮瓣。在脛骨預(yù)計截骨平面形成前方皮瓣32；.小腿缺血肢體截肢將前方皮瓣、深筋膜和骨膜作為同一層面反折至脛骨的前內(nèi)側(cè)面。切斷前外

12、側(cè)肌肉直至骨間膜，結(jié)扎并切斷脛前血管與腓神經(jīng)。然后截斷脛骨，并在近端不超過0.91.3cm的平面截斷腓骨。在脛骨和腓骨后側(cè)面切斷軟組織直至后側(cè)皮膚切口處，離斷小腿，小心地銼圓脛骨并在其前面和內(nèi)側(cè)面鋸成一個短的斜角，在這種情況下，張力肌肉固定術(shù)是不宜施行的。將后側(cè)肌肉群斜行修剪形成一長瓣。33；.小腿缺血肢體截肢并把它向前移動，與深筋膜和骨膜縫合小心止血。下一步，在肌瓣及筋膜的深處放置塑料負(fù)壓吸引管，從距截肢殘斷下端10至12.5cm處內(nèi)側(cè)穿出。也可以根據(jù)習(xí)慣使用Penrose對穿吸引管，但是它較難拔除。根據(jù)需要修剪皮瓣，使它的邊緣較為光滑并且沒有較大的張力。少修剪皮膚的褶皺（俗稱狗耳朵），以避

13、免影響局部的血液循環(huán)。切口用不可吸收縫線間斷縫合34；.小腿截肢后的包扎方法35；.試行穿戴假肢36；.術(shù)后小腿殘端注意事項37；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)38；.此手術(shù)的優(yōu)點：股骨遠(yuǎn)端有大的骨端負(fù)重面，有適合負(fù)重的皮膚和軟組織覆蓋，使斷端得到保護(hù)。肌肉可控制的長的杠桿臂。假體安裝穩(wěn)定。39；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)從髕骨的下極測量，做一個長而寬的前方皮瓣，長度等于膝關(guān)節(jié)的直徑（圖104，A40；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)從腘窩平面，做一短的后方皮瓣，長度為膝關(guān)節(jié)直徑的一半。皮瓣的外側(cè)緣位于脛骨髁平面。在切口前方切口向深部切開經(jīng)過深筋膜到達(dá)骨，并將皮瓣前方與脛骨及鄰近的肌肉分離。皮瓣中包括髕骨肌腱和鵝足的止點從脛骨

14、的前、后方切斷膝關(guān)節(jié)囊，顯露膝關(guān)節(jié)；分離十字韌帶并將關(guān)節(jié)囊后方從脛骨上離斷。41；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)分辨脛神經(jīng)并輕柔地向遠(yuǎn)方牽拉，并向近處切斷，使其收縮到截肢平面的近側(cè)端。（圖104，D）。下一步，辨認(rèn)分離并用雙線結(jié)扎腘血管。從腓骨頭上松解二頭肌肌腱，這樣就完成了截肢后側(cè)部分的手術(shù)，同時離斷了小腿。不要切除髕或試圖將它與股骨髁相融合。此外，不要處理股骨髁及髕骨的關(guān)節(jié)軟骨。如果有明確的指征，可以同時行滑膜切除術(shù)。然后將髕骨韌帶縫合至十字韌帶上，將腓腸肌的殘端縫合至髁間切跡上（圖104，E）。42；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)將對穿負(fù)壓引流管放置入切口。用可吸收線縫合深筋膜及皮下組織，切口用非可吸收縫線間斷縫合切口

15、邊緣（圖104, F）。如果所剩皮膚不夠而無法對合切口，切除股骨髁的后側(cè)部分，而沒有皮瓣覆蓋是很危險的。無論怎樣，切口通常能夠很快愈合且可以在6至8周后安裝永久性的假體而不必理會斷端的回縮。即使切口早期愈合不良，也沒有必要憂慮或再次行截肢術(shù)，通常都可以滿意地疤痕愈合而不需要再次手術(shù)。 43；.手術(shù)方法（Mazet和Hennessy）Mazet與Hennessy建議切除股骨髁的內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)而制作一個無膝關(guān)節(jié)離斷的殘端，有助于安裝一個美觀的假體。這樣肢體在套管內(nèi)更易耐受，減少殘端的體積可以使手術(shù)更易進(jìn)行并利于脫除假體。44；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)手術(shù)采用魚嘴形的皮膚切口，取較長的前側(cè)皮瓣，并延展到膝關(guān)

16、節(jié)平面遠(yuǎn)端10cm處，后側(cè)的皮瓣較短，并延伸至同一平面遠(yuǎn)端2.5cm處（圖105）。向近端反折皮膚及深筋膜至股骨髁近端，將髕骨肌腱在髕骨與脛骨結(jié)節(jié)中間切斷。屈曲膝關(guān)節(jié)并截斷側(cè)方和交叉韌帶。然后進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)至90度，辨認(rèn)并結(jié)扎腘血管，然后游離并切斷脛神經(jīng)。從止點處切斷腘繩肌，切除小腿。從髕骨的肌腱上切除髕骨。下一步，以下述方法進(jìn)行股骨髁的改形手術(shù)，用一骨刀垂直于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面錘入，經(jīng)過股骨內(nèi)髁，由收肌結(jié)節(jié)處穿出。開始沿著前方內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣，到后側(cè)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的中點（后髁較寬）的連線切入。去除髁的內(nèi)側(cè)一半。同樣方法沿外髁內(nèi)側(cè)2/3,外1/3交界處切開，切除外髁的外側(cè)部分。此時處理內(nèi)外側(cè)髁的后部。在后

17、髁關(guān)節(jié)面明顯彎向后上方處，在冠狀面用骨刀垂直關(guān)節(jié)面將骨凸出部分切除。用骨銼磨去骨隆起處，但不要觸及殘留的關(guān)節(jié)軟骨。當(dāng)兩側(cè)髁的突出的骨緣及后髁切除并將其磨圓后，兩側(cè)髁則形成很好的寬闊的負(fù)重面。將髕腱及腘繩肌腱在髁間切跡處縫合，保持輕度張力，在切口兩側(cè)放置引流，縫合深筋膜并逐層縫合皮膚。 45；.缺血性肢體的手術(shù)方法（Kjoble）：v優(yōu)點更易愈合v仰臥v外側(cè)皮瓣長度為膝關(guān)節(jié)前后徑的1/2，內(nèi)側(cè)皮瓣略長23cm，以適于覆蓋股骨內(nèi)髁 46；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)47；.假肢的制備過程48；.膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)49；.第四節(jié)第四節(jié) 大腿截肢術(shù)（膝關(guān)節(jié)以上）大腿截肢術(shù)（膝關(guān)節(jié)以上）傳統(tǒng)上在大多數(shù)膝上截肢的持續(xù)摩擦的膝

18、關(guān)節(jié)軸心部分距離假體套筒末端910cm，所以必須在此距離以上截骨以便有足夠的長度安裝假肢。如果截骨的位置遠(yuǎn)于此位置，假體的膝關(guān)節(jié)就會比對側(cè)的正常膝關(guān)節(jié)處在更遠(yuǎn)端的位置。外觀很不美觀而且當(dāng)患者坐著時就顯得更為明顯。距離小粗隆遠(yuǎn)端5cm以內(nèi)的截骨的截肢殘端，安裝假肢的功能就和髖關(guān)節(jié)離斷一樣。50；.非缺血性肢體非缺血性肢體51；.大腿非缺血性肢體截肢患者在手術(shù)臺上取平臥位，且在術(shù)中要使用止血帶。切口始于在預(yù)期截骨平面的近端，向前方和后方劃出相等長度的皮瓣，其長度至少為大腿所截平面直徑的二分之一。經(jīng)常在更高的截骨平面上則常施行非典型的皮瓣。前側(cè)皮瓣始于截骨平面大腿內(nèi)側(cè)中點。切口向遠(yuǎn)端及外側(cè)做弧度較大

19、的弧形切開，在上述劃出的平面大腿前方經(jīng)過，然后向近端切開止于大腿外側(cè)與內(nèi)側(cè)切開起點相對點處（圖107，A）。52；.大腿非缺血性肢體截肢同法處理后方皮瓣，向深部切開皮下組織及深筋膜向近端反折皮瓣至截骨平面。沿前方切口切斷股四頭肌及其上面的筋膜，并向近端反折達(dá)截骨平面，作為肌肉筋膜瓣。然后，在大腿截骨平面辨認(rèn)并分別截斷并結(jié)扎股管內(nèi)的股動靜脈。環(huán)形切開股骨骨膜并在此稍遠(yuǎn)處鋸斷股骨。下一步，用一銳利骨銼，磨平股骨的邊緣及股骨的前外側(cè)，以減低骨頭與所敷軟組織間壓力。在腘繩肌下方辨認(rèn)坐骨神經(jīng)，在截骨平面的近端很好地結(jié)扎，在結(jié)扎處的稍遠(yuǎn)端將神經(jīng)切斷。然后橫行切斷后方的肌肉，這樣肌肉斷端回縮。并將它們反折至截骨平面，離斷腿部（圖107，B）。53；.大腿非缺血性