敗血癥的抗菌治療ppt課件

1、1血流感染的抗菌藥物治療 2血行性感染的抗菌治療病原學(xué)變遷診斷和預(yù)后發(fā)病及誘發(fā)因素抗菌藥物的選用3菌血癥（bacteremia）F 細(xì)菌短暫入血，無(wú)毒血癥毒血癥（toxemia）F 細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）F 細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia）F 敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長(zhǎng)者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染4敗血癥屬全身性嚴(yán)重感染敗血癥屬全身性嚴(yán)重感染近年來(lái)院內(nèi)獲得者增多，院外減少院內(nèi)敗血癥病原常呈多重耐藥，病死率高及早診斷及針對(duì)病原治療極為重要5抗菌藥物的正確選用需綜合考慮下列因素可能的病原菌細(xì)菌耐藥性的變遷誘發(fā)因素原

2、發(fā)病灶和原發(fā)疾病感染發(fā)生的場(chǎng)所6病原學(xué)細(xì)菌 需氧菌 90% 厭氧菌 5-7% 真菌 1-2%院內(nèi)外感染病原不同7敗血癥病原菌（占總數(shù)%）病原菌院內(nèi)院外合計(jì)需氧G+菌40.124.129.4需氧G-菌53.566.962.5厭氧菌3.88.97.2真菌2.60.21.08*院內(nèi)感染病原菌院內(nèi)感染病原菌 金葡菌、CNS 大腸 肺桿 其它腸桿菌 綠膿等假單胞 腸球 不動(dòng)桿菌 黃單胞菌（Xanthomonas） 黃桿菌屬(Flavobacterium spp.) 脆弱類桿菌 白念珠菌等真菌院外感染病原菌院外感染病原菌 肺炎球菌等 大腸 金葡、表葡 草綠鏈 沙門菌屬 流感桿菌 腸球菌屬 厭氧菌 真菌（較

3、院內(nèi)明顯少見(jiàn)）9肺炎球菌80%以上院外金葡、大腸60-70%院內(nèi)肺桿、其他腸球菌、綠膿、腸球菌屬80%以上院內(nèi)不動(dòng)桿菌、其它假單胞菌、黃單胞菌、黃桿菌屬100%院內(nèi)10病原菌變遷八十年代中、后期以來(lái)葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）近年來(lái)腸球菌感染增多真菌敗血癥增多，90年代院內(nèi)感染占第4位，為80年代的2-4倍11入侵途徑靜脈導(dǎo)管（中心、周圍）皮膚軟組織感染金葡菌、表葡菌術(shù)后傷口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌泌尿生殖道、胃腸道大腸桿菌呼吸系、泌尿生殖道綠膿桿菌胃腸道、腹腔、膽系等肺桿、其他腸桿菌、不動(dòng)桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌12病原菌與年齡、性別關(guān)系肺球沙

4、門菌溶鏈腸桿菌科腸球厭氧菌小兒（15）12%（總） 22% (院外)152710少少少成人231.72.44多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、膽系感染等多見(jiàn)性別：女性大腸桿菌敗血癥多于男性尿路感染 女男13*發(fā)病及誘因（1）發(fā)病處所：院內(nèi)、院外病原菌不同 院內(nèi) 不同科、病室不同 病室內(nèi)流行菌株因時(shí)而異免疫功能缺陷：常見(jiàn)粒細(xì)胞減少或缺乏癥 Wbc38.C或38。C；新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變；栓塞性改變（動(dòng)脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等）皮膚異常表現(xiàn)（如淤點(diǎn)、淤斑等）；充血性心力衰竭；心臟傳導(dǎo)阻滯；并合并有下列情況之一，外科手術(shù)或組織病 理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅 生物的依據(jù)。37

5、病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷投予抗菌藥物前血培養(yǎng)3-4次，每次間隔1-2h，每次抽血量10-15ml（與培養(yǎng)液1：10混合）用藥后熱不退，繼送血培養(yǎng),疑為PVE者加做真菌培養(yǎng)符合下述三條之一者符合下述三條之一者心瓣膜或贅生物培養(yǎng)病原體陽(yáng)性；兩次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的病原菌；心瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體。38*抗菌治療原則目的殺滅心瓣膜、心內(nèi)膜及贅生物中細(xì)菌F應(yīng)用殺菌劑，避免用抑菌劑F根據(jù)藥敏選擇用藥F聯(lián)合具有協(xié)同作用的抗菌藥F劑量高于一般治療量F療程4-6周，減少?gòu)?fù)發(fā)F靜脈給藥1.血清殺菌滴度宜1：8或1：16以上39* * *感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療自身瓣膜病變自身瓣膜病變 草

6、綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡 過(guò)敏：頭孢噻吩、唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲萬(wàn)古與萬(wàn)古靜脈注射毒品：靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡星等 頭孢噻吩、唑啉 氟康唑40鏈球菌心內(nèi)膜炎草球菌：草球菌：青G1000萬(wàn)u-2000萬(wàn)u/日分4-6次聯(lián)合慶大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 鏈2周 鏈2周 復(fù)發(fā)： 0或低 10% 1-5%不宜用青不宜用青G者：者： 頭孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷類 或頭孢唑林1g q4-6h +氨基

7、糖苷類療效差或耐藥者、青霉素休克者療效差或耐藥者、青霉素休克者 萬(wàn)古霉素每日2g（成人），分2-4次靜滴 或去甲萬(wàn)古霉素每日1.6g（成人），分2-4次靜滴41腸球菌心內(nèi)膜炎1、青霉素G + 鏈霉素 或氨芐西林 + 或慶大霉素 （12-16g/日，成人）2、青G過(guò)敏者 去甲萬(wàn)古+氨基糖苷類 嚴(yán)密觀察耳、腎毒性療程宜長(zhǎng)，至少4-6周或更長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高約12.5%，病死率高，贅生物常較大有效治療投予前病程3月者，病死率40% 42葡萄球菌心內(nèi)膜炎耐酶青霉素類：苯唑西林或氯唑西林 （成人6-12g/日，分4次）第一代頭孢菌素：頭孢噻吩（6-8g/日）頭孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷類：鏈或慶大，與上一種

8、聯(lián)合屬M(fèi)RSA或MRSE：去甲萬(wàn)古+利福平，氨基糖苷類 ，磷霉素 去甲萬(wàn)古與萬(wàn)古其中之一或二聯(lián)合表葡菌心內(nèi)膜炎：同上43革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎廣譜青霉素類（哌拉西林、羧芐西林等） 頭孢菌素類（頭孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星）廣譜青或頭孢類之一聯(lián)合氨基糖苷類 綠膿桿菌感染時(shí)頭孢類為頭孢他啶和頭孢哌酮菌株間敏感差異大，需根據(jù)藥敏報(bào)告調(diào)整用藥44真菌性心內(nèi)膜炎1、兩性霉素B 小劑量每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次靜滴2、酮康唑 200mg，日2-4次（成人）3、咪康唑 800-1200mg/日靜滴（成人）4、氟康唑 在臨床積累經(jīng)驗(yàn)中部分病例需外科手術(shù)除去贅生物或更換心瓣膜45*感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)指