藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀最終版ppt課件

1、NoImage細(xì)菌藥敏試驗(yàn)及結(jié)果解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)及結(jié)果解讀1;.細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀 PRSP、MRSA/MRSE、VRSA、VRE、CRE ESBL、AMPC、金屬酶、金屬酶 MDR、XDR、PDR2;.尋找新的抗感染藥物尋找新的抗感染藥物 - -新藥越來(lái)越少新藥越來(lái)越少限制人以外限制人以外( (畜牧業(yè)畜牧業(yè)) )使用使用 - -減少對(duì)人類的影響減少對(duì)人類的影響加強(qiáng)抗感染藥物臨床管理加強(qiáng)抗感染藥物臨床管理 - -分級(jí)和分線分級(jí)和分線合理使用抗菌合理使用抗菌藥物藥物 減少抗菌藥物選擇性壓力減少抗菌藥物選擇性壓力加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 - -減少耐藥菌株院內(nèi)傳播減少耐藥菌株院內(nèi)

2、傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策3;.抗菌藥物的治療性應(yīng)用抗菌藥物的治療性應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療：因無(wú)法確定感染的微生物，推斷可能的病因無(wú)法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，故抗菌原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，故抗菌藥物必須覆蓋所有可能的微生物，常選用藥物必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素目標(biāo)治療目標(biāo)治療： 確定了病原體，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用窄譜、確定了病原體，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用窄譜、低毒性的抗菌藥物低毒性的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

3、開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療目標(biāo)治療目標(biāo)治療4;.Contents4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題5;.藥敏試驗(yàn)：對(duì)所分離的細(xì)菌進(jìn)行抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)：對(duì)所分離的細(xì)菌進(jìn)行抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。目的：目的： 使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的反應(yīng)性使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的反應(yīng)性，為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染提供依據(jù)提供依據(jù)實(shí)施個(gè)體化

4、治療。實(shí)施個(gè)體化治療。 藥敏試驗(yàn)的目的藥敏試驗(yàn)的目的6;. 藥敏試驗(yàn)的意義u 預(yù)測(cè)抗菌治療的效果： “敏感”治療可能有效；“耐藥” 肯定失敗；u 提供選擇藥物依據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素；u 監(jiān)測(cè)分離致病菌耐藥性，分析耐藥菌變遷，控制和預(yù)防耐藥菌感染發(fā)生和流行。7;.藥敏試驗(yàn)基本流程藥敏試驗(yàn)基本流程合格性檢查合格性檢查細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌分離細(xì)菌分離鑒定鑒定報(bào)告報(bào)告標(biāo)本采集標(biāo)本采集美國(guó)美國(guó)CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，臨床實(shí)驗(yàn)室臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) )制定的標(biāo)準(zhǔn)（每年修訂）制定的標(biāo)準(zhǔn)（每年修訂）8;.K-B紙片法紙片

5、法MIC法法;.藥敏試驗(yàn)方法藥敏試驗(yàn)方法紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法 (K-B法)：測(cè)定抑菌圈直徑，適合于快速生長(zhǎng)的致病菌MIC法法：稀釋法稀釋法( (肉湯、瓊脂肉湯、瓊脂) )：分為試管稀釋法和微量稀釋法。用于罕見(jiàn)耐藥、臨床療效不佳、確定中介度的敏感性、選擇二線藥自動(dòng)化自動(dòng)化藥敏測(cè)定藥敏測(cè)定儀法儀法：利用光學(xué)測(cè)量法測(cè)定抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的作用，即透光量與菌液濁度成反比。優(yōu)點(diǎn)：快速，尤其適用于快速生長(zhǎng)的細(xì)菌，藥敏試驗(yàn)可在35小時(shí)內(nèi)完成抗生素連續(xù)梯度法抗生素連續(xù)梯度法 ( (Etest )：適用于營(yíng)養(yǎng)要求高、生長(zhǎng)緩慢或需特殊培養(yǎng)條件的病原菌流式細(xì)胞儀流式細(xì)胞儀10;.Contents4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及

6、方法藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題11;.藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇原則藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇原則根據(jù)臨床分離的病原菌類型根據(jù)臨床分離的病原菌類型同類同一亞類只選擇同類同一亞類只選擇1-21-2種抗菌藥物種抗菌藥物選擇的藥敏藥物應(yīng)有效、不易耐藥、經(jīng)濟(jì)選擇的藥敏藥物應(yīng)有效、不易耐藥、經(jīng)濟(jì)12;.是否能將所有是否能將所有的藥都做藥敏試驗(yàn)的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒(méi)有必要：沒(méi)有必要： 根據(jù)抗菌藥物的等效原則和細(xì)菌耐

7、藥表型可從已知藥敏結(jié)果推測(cè)其他根據(jù)抗菌藥物的等效原則和細(xì)菌耐藥表型可從已知藥敏結(jié)果推測(cè)其他一些抗菌藥物的敏感性。一些抗菌藥物的敏感性。 沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）13;.常用實(shí)驗(yàn)藥物及其代表的藥物常用實(shí)驗(yàn)藥物及其代表的藥物試驗(yàn)藥物試驗(yàn)藥物可被推測(cè)的藥物可被推測(cè)的藥物苯唑西林耐酶青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素14;.藥敏試驗(yàn)抗菌藥物

8、的分類藥敏試驗(yàn)抗菌藥物的分類在標(biāo)準(zhǔn)中分成A A、B B、C C 、U U四組四組 A A組組：常規(guī)首選（安全、有效、經(jīng)濟(jì)）B B組：組：選擇性常規(guī)（臨床使用的主要抗生素臨床使用的主要抗生素,在某些情況下使用，尤其在醫(yī)院感染時(shí)使用的抗生素）C C組：組：補(bǔ)充試驗(yàn)（藥物用于對(duì)A組藥物耐藥耐藥的流行菌株、對(duì)A組藥物過(guò)敏過(guò)敏的病人、某些不常不常見(jiàn)的細(xì)菌見(jiàn)的細(xì)菌）U U組：組：尿路感染15;.Contents4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨

9、床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題16;.敏感敏感(susceptible，S)中介中介(intermediate，I)耐藥耐藥(resistance，R)劑量依賴性敏感劑量依賴性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)敏感性分類敏感性分類(CLSI)17;.敏感性判定的臨床意義敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過(guò)細(xì)菌的MIC 5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度18;.中介 (Intermediate)MIC接近血、體

10、液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株 藥物生理濃集部位有效 (尿-FQ) 加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯(cuò)誤敏感性判定的臨床意義19;.劑量依賴性敏感劑量依賴性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)：1.是是指依賴于患者所用劑量的菌株敏感性指依賴于患者所用劑量的菌株敏感性 報(bào)告為“SDD”時(shí)，應(yīng)使用最大的允許劑量使用最大的允許劑量 如更高劑量和(或)更頻繁給藥，充分覆蓋“SDD”菌株，達(dá)到滿意療效。 2. “SDD”與與“中介中介”的關(guān)系的關(guān)系：“中介”已包括“SDD”的概念，但并非所有的“中介”都將替換為“SDD”3.“SDD”

11、是抗真菌藥物敏感試驗(yàn)抗真菌藥物敏感試驗(yàn)中結(jié)果解讀的重要分類，2014年CLSI將其引入腸桿菌科細(xì)菌藥入腸桿菌科細(xì)菌藥敏敏試驗(yàn)。 這對(duì)完善藥敏報(bào)告，避免臨床將“中介”作為“耐藥”過(guò)度處理，合理使用抗菌藥物具有重要作用。 敏感性判定的臨床意義;.耐藥性的種類耐藥性的種類分為天然耐藥性天然耐藥性（intrinsic resistance）和獲得耐藥性獲得耐藥性(acquired resistance)。天然耐藥天然耐藥：又稱固然耐藥，是由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，不會(huì)改變的，如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗生素天然耐藥獲得耐藥獲得耐藥：是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，可因不再接觸抗菌藥物而消失，也可

12、由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體而代代相傳，成為固有耐藥。21;.細(xì)菌耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制 細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有四種：產(chǎn)生滅活酶滅活酶：水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗菌藥物作用靶位改變靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變等；細(xì)菌膜的通透性下降通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；細(xì)菌主動(dòng)外排主動(dòng)外排系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)。在上述耐藥機(jī)制中，第一、二種耐藥機(jī)制具有專一性，第三、四種耐藥機(jī)制不具有專一性。22;.v-內(nèi)酰胺酶：青霉素內(nèi)酰胺酶：青霉素R R 水解青霉素類結(jié)構(gòu)中的-內(nèi)酰胺環(huán)，使抗菌藥物失去活性導(dǎo)致耐藥。G+和G-菌均可產(chǎn)生。v超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶

13、（ESBLESBL）：頭孢曲松（噻肟）：頭孢曲松（噻肟）R R 可以水解青霉素類和頭孢菌素類結(jié)構(gòu)中的-內(nèi)酰胺環(huán)，使抗菌藥物失去活性導(dǎo)致耐藥。主要由腸桿菌科的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇異變形桿菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇異變形桿菌產(chǎn)生，多數(shù)可為內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸他唑巴坦舒巴坦）所抑制 。;.v頭孢菌素酶（頭孢菌素酶（AMPCAMPC）：）： 是由染色體或質(zhì)粒染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶，對(duì)絕大多數(shù)內(nèi)酰胺抗生素耐藥。在自然狀態(tài)下細(xì)菌產(chǎn)生此種酶的量很少，但某些細(xì)菌如陰溝腸桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌陰溝腸桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌等在內(nèi)酰胺類抗生素（尤其是頭孢西丁、亞胺培南和克拉維酸）的作用下可大量

14、誘導(dǎo)AmpC酶的產(chǎn)生，并且其調(diào)控基因的突變率很高，突變后將使酶持續(xù)大量產(chǎn)生，對(duì)三代頭孢菌素耐藥但對(duì)四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑所抑制。 ;.ESBL與AmpC的比較藥物類別藥物類別ESBLAMPC三代頭孢三代頭孢RR氨曲南氨曲南RR四代頭孢四代頭孢RS頭霉素頭霉素SR酶抑制劑酶抑制劑SR碳青霉烯碳青霉烯SS;.表表1 革蘭氏陽(yáng)性球菌常見(jiàn)的藥敏模式革蘭氏陽(yáng)性球菌常見(jiàn)的藥敏模式葡萄球菌葡萄球菌抗菌藥物抗菌藥物葡萄球菌屬藥敏葡萄球菌屬藥敏模式模式l模式模式2產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白突變突變苯唑西林苯唑西林SR青霉素青霉素RR氨芐西林氨芐西林-頭孢唑啉頭孢唑啉SR頭孢呋辛

15、頭孢呋辛SR紅霉素紅霉素SR氯霉素氯霉素-克林霉素克林霉素SRSMZSS磷霉素磷霉素SS慶大霉素慶大霉素120-慶大霉素慶大霉素SR利福平利福平SS萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素SS替考拉寧替考拉寧SS利奈唑胺利奈唑胺SS左氧氟沙星左氧氟沙星SR環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星SR耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥青霉素青霉素S苯唑西林苯唑西林S不耐藥不耐藥不產(chǎn)不產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶敏感菌，對(duì)青霉素、頭孢敏感菌，對(duì)青霉素、頭孢菌素、菌素、 含含-內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類、糖肽類均敏感。類、糖肽類均敏感。青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林S產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶胺酶對(duì)不耐酶的青霉素耐藥

16、，對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，如：氨芐西林、阿莫西林、如：氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。美洛西林、哌拉西林。對(duì)頭孢菌素、對(duì)頭孢菌素、 加酶抑制加酶抑制劑的復(fù)方制劑及碳青霉烯劑的復(fù)方制劑及碳青霉烯類、糖肽類敏感。類、糖肽類敏感。青霉素青霉素R苯唑西林苯唑西林R青霉素結(jié)青霉素結(jié)合蛋白突合蛋白突變變對(duì)所有對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括加酶抑制劑的耐藥，包括加酶抑制劑的復(fù)方制劑。復(fù)方制劑。對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類、對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類常常不敏感；大環(huán)內(nèi)脂類常常不敏感；對(duì)利福平、復(fù)方對(duì)利福平、復(fù)方SMZ可可能敏感，可輔助用藥；能敏感，可輔助用藥；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏對(duì)萬(wàn)

17、古霉素、利奈唑胺敏感感;.表表2 革蘭氏陽(yáng)性球菌常見(jiàn)的藥敏模式革蘭氏陽(yáng)性球菌常見(jiàn)的藥敏模式腸球菌腸球菌抗菌藥物抗菌藥物糞腸球菌或屎腸球菌藥敏糞腸球菌或屎腸球菌藥敏模式模式l模式模式2模式模式3高敏菌株高敏菌株 青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白突變突變?nèi)f古霉素耐萬(wàn)古霉素耐藥藥苯唑西林苯唑西林-青霉素青霉素SRR氨芐西林氨芐西林SRR頭孢唑啉頭孢唑啉-頭孢呋辛頭孢呋辛-紅霉素紅霉素SRR氯霉素氯霉素SSS或或R克林霉素克林霉素-SMZ-磷霉素磷霉素SS慶大霉素慶大霉素120SRR慶大霉素慶大霉素-利福平利福平SS或或I萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素SSR替考拉寧替考拉寧SSR利奈唑胺利奈唑胺SSS左氧氟沙星左氧氟沙

18、星-環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星SSS或或R呋南妥因呋南妥因SSS或或R耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥對(duì)耐酶青霉素、頭孢菌素、克林霉素、對(duì)耐酶青霉素、頭孢菌素、克林霉素、低濃度氨基糖苷天然耐藥。低濃度氨基糖苷天然耐藥。全敏感全敏感不耐藥不耐藥可選青霉素類、可選青霉素類、糖肽類及其他敏糖肽類及其他敏感藥物治療，可感藥物治療，可聯(lián)用高劑量慶大聯(lián)用高劑量慶大加強(qiáng)療效。加強(qiáng)療效。青霉素類青霉素類R慶大慶大120 R萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素S（HLAR）青霉素青霉素結(jié)合蛋結(jié)合蛋白突變白突變產(chǎn)生氨產(chǎn)生氨基甙鈍基甙鈍化酶化酶 糖肽類可選，必糖肽類可選，必要時(shí)可加用利福要時(shí)可加用利福平，平，不能聯(lián)用氨基糖不能聯(lián)用氨基糖

19、苷類藥物。苷類藥物。青霉素類青霉素類R慶大慶大120 R萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素R（VRE）青霉素青霉素結(jié)合蛋結(jié)合蛋白突變白突變粘肽結(jié)粘肽結(jié)構(gòu)靶位構(gòu)靶位改變，改變，分分 VanA和和 VanBVanA型：萬(wàn)古型：萬(wàn)古霉素霉素R，替考拉，替考拉寧寧R，可選利奈，可選利奈唑胺唑胺VanB型：萬(wàn)古型：萬(wàn)古霉素霉素R，替考拉，替考拉寧寧S，可選替考，可選替考拉寧和利奈唑胺拉寧和利奈唑胺;.表表3 腸桿菌科菌常見(jiàn)的藥敏模式腸桿菌科菌常見(jiàn)的藥敏模式大腸埃希大腸埃希/肺克肺克抗菌藥物抗菌藥物大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏模式模式1模式模式2產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶產(chǎn)產(chǎn)ESBL氨芐西林氨芐西林RR

20、氨芐西林氨芐西林-舒巴坦舒巴坦SS頭孢唑啉頭孢唑啉S或或RR頭孢西丁頭孢西丁SS頭孢呋辛頭孢呋辛SR頭孢他啶頭孢他啶SR頭孢噻肟頭孢噻肟SR頭孢曲松頭孢曲松SR頭孢吡肟頭孢吡肟SR哌拉西林哌拉西林RR哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦SS頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦SS氨曲南氨曲南SR亞胺培南亞胺培南SS美洛培南美洛培南SS耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥全敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不產(chǎn)不產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶敏感菌，對(duì)廣譜敏感菌，對(duì)廣譜青霉素、頭孢菌青霉素、頭孢菌素、素、 含含-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制酶抑制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類劑及碳青霉烯類均敏感。均敏感。氨芐西林氨芐西林 R一

21、代頭孢一代頭孢 S或或R二三代頭孢二三代頭孢 S產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶胺酶對(duì)不耐酶的青霉對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，如：氨素耐藥，如：氨芐西林、阿莫西芐西林、阿莫西林、美洛西林、林、美洛西林、哌拉西林。哌拉西林。對(duì)頭孢菌素類、對(duì)頭孢菌素類、 加酶抑制劑的復(fù)加酶抑制劑的復(fù)方制劑及碳青霉方制劑及碳青霉烯類敏感。烯類敏感。氨芐西林氨芐西林 R一二三代頭孢一二三代頭孢 R四代頭孢四代頭孢R加酶抑制劑復(fù)加酶抑制劑復(fù)合制劑合制劑 S頭霉素類頭霉素類 S碳青霉烯類碳青霉烯類S產(chǎn)產(chǎn)ESBLs對(duì)青霉素類、一對(duì)青霉素類、一二三四代和單環(huán)二三四代和單環(huán)類頭孢菌素耐藥；類頭孢菌素耐藥；可被酶抑制劑抑可被酶抑制劑抑制，可選頭霉素

22、制，可選頭霉素類、加酶抑制劑類、加酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳的復(fù)合制劑、碳青霉烯類，嚴(yán)重青霉烯類，嚴(yán)重感染可聯(lián)用氨基感染可聯(lián)用氨基苷類或喹諾酮類。苷類或喹諾酮類。;.表表4 腸桿菌科菌常見(jiàn)的藥敏模式腸桿菌科菌常見(jiàn)的藥敏模式陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌抗菌藥物抗菌藥物陰溝腸桿菌藥敏陰溝腸桿菌藥敏模式模式1模式模式2產(chǎn)產(chǎn)AMPC酶酶產(chǎn)金屬酶產(chǎn)金屬酶氨芐西林氨芐西林RR氨芐西林氨芐西林-舒巴坦舒巴坦RR頭孢唑啉頭孢唑啉RR頭孢西丁頭孢西丁RR頭孢呋辛頭孢呋辛RR頭孢他啶頭孢他啶RR頭孢噻肟頭孢噻肟RR頭孢曲松頭孢曲松RR頭孢吡肟頭孢吡肟SR哌拉西林哌拉西林RR哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦RR頭孢哌酮頭孢哌

23、酮-舒巴坦舒巴坦RR氨曲南氨曲南RR亞胺培南亞胺培南SR美洛培南美洛培南SR耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)耐藥原因耐藥原因選藥選藥具有多重耐藥特點(diǎn)，也可產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的具有多重耐藥特點(diǎn)，也可產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，使耐藥性更高，使耐藥性更高全敏感全敏感敏感菌，敏感菌，不產(chǎn)不產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶敏感菌，對(duì)廣敏感菌，對(duì)廣譜青霉素、頭譜青霉素、頭孢菌素、孢菌素、 含含-內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類均碳青霉烯類均敏感。敏感。一二三代頭孢一二三代頭孢 R加酶抑制劑復(fù)加酶抑制劑復(fù)合制劑合制劑 R頭霉素類頭霉素類 R碳青霉烯類碳青霉烯類 S四代頭孢四代頭孢 S產(chǎn)產(chǎn)AMPC酶酶可選四代頭孢、可

24、選四代頭孢、碳青霉烯類，碳青霉烯類，嚴(yán)重感染可聯(lián)嚴(yán)重感染可聯(lián)用氨基苷類或用氨基苷類或喹諾酮類。喹諾酮類。一二三代頭孢一二三代頭孢 R加酶抑制劑復(fù)加酶抑制劑復(fù)合制劑合制劑 R頭霉素類頭霉素類 R碳青霉烯類碳青霉烯類 R四代頭孢四代頭孢 R產(chǎn)金屬酶產(chǎn)金屬酶可選多粘菌素、可選多粘菌素、替加環(huán)素、磷替加環(huán)素、磷霉素、呋喃妥霉素、呋喃妥因因;.表表5 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌抗菌藥物抗菌藥物銅綠假單胞菌藥敏銅綠假單胞菌藥敏模式模式1模式模式2模式模式3產(chǎn)產(chǎn)AMPC酶酶 膜孔蛋白缺失膜孔蛋白缺失 泵出機(jī)制泵出機(jī)制慶大霉素慶大霉素哌拉西林哌拉西林RSI

25、或或R哌拉西林一他唑巴坦哌拉西林一他唑巴坦RSI或或R頭孢他啶頭孢他啶RSI或或R頭孢噻肟頭孢噻肟-頭孢曲松頭孢曲松-頭孢吡肟頭孢吡肟SSR氨曲南氨曲南RSI或或R亞胺培南亞胺培南SRS或或R美洛培南美洛培南SII頭孢哌酮一舒巴坦頭孢哌酮一舒巴坦RSI或或R阿米卡星阿米卡星R或或SR或或SR或或S環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R或或SRR復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明-左氧氟沙星左氧氟沙星R或或SRR米諾環(huán)素米諾環(huán)素-替卡西林替卡西林-克拉維酸鉀克拉維酸鉀-多粘菌素多粘菌素SSS耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)選藥選藥膜通透性低（生膜通透性低（生物被膜等）物被膜等）產(chǎn)生各種滅活酶產(chǎn)生各種滅活酶主動(dòng)外排系統(tǒng)主動(dòng)外排系統(tǒng) 對(duì)多種藥物自然

26、耐對(duì)多種藥物自然耐藥，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)藥，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選藥。果選藥。頭孢他啶、頭孢哌頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、碳酮、環(huán)丙沙星、碳青霉烯類相對(duì)較敏青霉烯類相對(duì)較敏感，聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯感，聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類（作用于生物被類（作用于生物被摸）可能增加療效。摸）可能增加療效。;.表表6 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式鮑曼不動(dòng)鮑曼不動(dòng)/嗜麥芽嗜麥芽抗菌藥物抗菌藥物不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬藥敏藥敏嗜麥芽窄食嗜麥芽窄食單胞菌藥敏單胞菌藥敏模式模式1模式模式1不明不明慶大霉素慶大霉素R-哌拉西林哌拉西林R-哌拉西林一他唑巴坦哌拉西林一他唑巴坦R-頭孢他啶頭孢他啶R或或SR或或S頭孢噻肟頭孢噻肟

27、R或或S-頭孢曲松頭孢曲松R或或S-頭孢吡肟頭孢吡肟R或或S-氨曲南氨曲南-亞胺培南亞胺培南S-美洛培南美洛培南S-頭孢哌酮一舒巴坦頭孢哌酮一舒巴坦SS阿米卡星阿米卡星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星R或或S-復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明RS左氧氟沙星左氧氟沙星-S或或R米諾環(huán)素米諾環(huán)素R或或SS替卡西林替卡西林-克拉維酸鉀克拉維酸鉀-S多粘菌素多粘菌素S-細(xì)菌細(xì)菌耐藥特點(diǎn)耐藥特點(diǎn)選藥選藥不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌屬（鮑曼屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）不動(dòng)桿菌）泛耐藥，泛耐藥，無(wú)規(guī)律無(wú)規(guī)律以舒巴坦復(fù)合制劑、以舒巴坦復(fù)合制劑、碳青霉烯類、多粘菌碳青霉烯類、多粘菌素、替加環(huán)素敏感率素、替加環(huán)素敏感率較高。較高。對(duì)耐藥菌選藥起點(diǎn)較對(duì)耐藥菌選藥起

28、點(diǎn)較高，治療上至少選用高，治療上至少選用加舒巴坦復(fù)合制劑。加舒巴坦復(fù)合制劑。嗜麥芽窄嗜麥芽窄食單胞菌食單胞菌對(duì)絕大多對(duì)絕大多數(shù)抗生素?cái)?shù)抗生素天然耐藥，天然耐藥，機(jī)制不明機(jī)制不明對(duì)碳青霉烯類天然耐對(duì)碳青霉烯類天然耐藥；藥；首選：首選： SMZ次選：替卡西林次選：替卡西林/克克拉維酸鉀拉維酸鉀備選：頭孢哌酮舒巴備選：頭孢哌酮舒巴坦、氟喹諾酮、米諾坦、氟喹諾酮、米諾環(huán)素、替加環(huán)素等環(huán)素、替加環(huán)素等;.Contents4藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法藥敏試驗(yàn)的目的、意義及方法1235藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)抗菌藥物選擇藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)的結(jié)果報(bào)告的解讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義藥敏

29、試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床選藥的指導(dǎo)意義與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題與藥敏試驗(yàn)相關(guān)的常見(jiàn)問(wèn)題32;.細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定致病菌？致病菌？定植菌？定植菌？污染菌？污染菌？33;.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本類型細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本類型v污染部位：痰、尿、糞、開(kāi)發(fā)病灶分泌物（傷口或切口、眼、扁桃體、耳、瘺管、生殖污染部位：痰、尿、糞、開(kāi)發(fā)病灶分泌物（傷口或切口、眼、扁桃體、耳、瘺管、生殖道）、腔道導(dǎo)管道）、腔道導(dǎo)管v無(wú)菌部位：血液、骨髓、腦脊液、膽汁、漿膜腔積液無(wú)菌部位：血液、骨髓、腦脊液、膽汁、漿膜腔積液（胸水、腹水、心包液）、關(guān)節(jié)腔、（胸水、腹水、心包液）、關(guān)節(jié)腔、血管導(dǎo)管血管導(dǎo)管;.級(jí)別 劃線區(qū)菌落數(shù)目相當(dāng)菌落數(shù)（cfu/ml）臨床意義區(qū)區(qū)區(qū)1+(極少量)101