甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2012

1、甲狀腺結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)2012年8月8日編審委員會(huì)主編滕衛(wèi)平 劉永鋒 高 明 黃 鋼副主編趙家軍 單忠艷 吳 毅 蔣寧一編寫委員會(huì)（按姓氏拼音排序）陳建超 樊友本 高燕明 郭朱明 黃 韜 李 林 李曉曦 林巖松 陸漢魁 施秉銀 孫 輝 譚 建 王 堅(jiān) 王 曙肖海鵬 徐振綱 張 浩 審閱委員會(huì)（按姓氏拼音排序）白 耀 陳璐璐 高 鑫 葛家璞 葛明華 郭曉蕙 洪天配 匡安仁 李彩萍 李 方 李光偉 李亞明 廖二元 劉 超劉志民 母義明 寧 光 邱明才 屈婉瑩 田嘉禾 童南偉王深明 王衛(wèi)慶 邢家

2、騮 邢小平 嚴(yán) 勵(lì) 張德恒 張永學(xué)曾正陪 朱精強(qiáng) 秘書關(guān)海霞前 言甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3-7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20-76%。甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5-15%。近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高。甲狀腺癌的術(shù)式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)等方面都缺乏共識(shí)和規(guī)范。甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療涉及內(nèi)分泌學(xué)、頭頸外科學(xué)、普通外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)等多個(gè)臨床學(xué)科，是一個(gè)典型的跨學(xué)科疾病。為了規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療，提高臨床治愈率，

3、2011年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)決定聯(lián)合編撰我國首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。編撰工作歷時(shí)一年，四個(gè)學(xué)會(huì)共56位專家參加了編寫和審閱工作。編寫委員會(huì)本著“立足國情、循證為本、求新求實(shí)、趨同存異”的原則，認(rèn)真總結(jié)了我國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，充分汲取國際多個(gè)指南和國內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南的精華，編撰了這部目前四個(gè)學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可的指南。本指南包括甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌兩個(gè)章節(jié)，采取問題條款和推薦條款并進(jìn)的模式，共計(jì)54項(xiàng)問題條款，72項(xiàng)推薦條款。推薦條款標(biāo)示推薦強(qiáng)度。內(nèi)容包括

4、甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別、細(xì)針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定、甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證；分化型甲狀腺癌（DTC）甲狀腺手術(shù)術(shù)式的選擇和受累淋巴結(jié)的處理、TNM分期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、131碘清甲治療的適應(yīng)證和具體方法、DTC轉(zhuǎn)移的131碘清灶療法、DTC的TSH抑制療法、DTC復(fù)發(fā)的血清Tg濃度的監(jiān)測(cè)等。編寫委員會(huì)以2009年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍(lán)本，參考了2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南和2010年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文獻(xiàn)，采用了

5、這些指南提供的豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使得本指南能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí)。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌基礎(chǔ)和臨床領(lǐng)域的進(jìn)展情況，我們將適時(shí)修訂本指南。 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南編寫委員會(huì) 2012年8月8日縮寫英文全稱中文全稱AJCCAmerican Joint Committe on Cancer美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)ATAAmerican Thyroid Association美國甲狀腺學(xué)會(huì)CEAcarcinoembryonic antigen癌胚抗原CTcomputed tomography計(jì)算機(jī)斷層掃描Ctcalcitonin降鈣素DTCdifferentiated th

6、yroid cancer分化型甲狀腺癌Dx-WBSdiagnostic whole body scan診斷性全身顯像ETAEuropean Thyroid Association 歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)FT3free triiodothyronine 游離三碘甲腺原氨酸FT4free thyroxine游離甲狀腺素FTCfollicular thyroid cancer甲狀腺濾泡狀癌18F-FDG2-Deoxy-2-fluoro-D-glucose2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖FNABfine needle aspiration biopsy細(xì)針穿刺抽吸活檢L-T4levo-thyroxine左甲狀腺素

7、MENmultiple endocrine neoplasia多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病MRImagnetic resonance imaging磁共振成像MTCmedullary thyroid cancer甲狀腺髓樣癌NISsodium iodide symporter鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體OPosteoporosis骨質(zhì)疏松癥PEIpercutaneous ethanol injection經(jīng)皮無水酒精注射PETpositron emission tomography正電子發(fā)射斷層成像PLApercutaneous laser ablation經(jīng)皮激光消融術(shù)PTCpapillary thyroid ca

8、ncer甲狀腺乳頭狀癌QOLquality of life生存質(zhì)量RAIradioactive iodine放射性碘RFAradiofrequency ablation射頻消融rhTSHrecombinant human thyrotropin重組人促甲狀腺激素Rx-WBSposttreatment whole body scan治療后全身顯像SPECTsingle-photon emission computed tomography單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像TgAbthyroglobulin antibody甲狀腺球蛋白抗體TKItyrosine kinase inhibitor酪氨酸激酶抑

9、制劑TPOAbthyroid peroxidase antibody 甲狀腺過氧化物酶抗體TSHthyroid stimulating hormone促甲狀腺激素WBSwhole body scan全身顯像推薦分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦?；趯＜乙庖奃反對(duì)推薦?；趯＜乙庖奅反對(duì)推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利F強(qiáng)力反對(duì)推薦。循證醫(yī)學(xué)肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評(píng)

10、判推薦條款序號(hào)推薦內(nèi)容推薦級(jí)別一、甲狀腺結(jié)節(jié)1-1甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。A1-2所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平。A1-3不建議用血清甲狀腺球蛋白（Tg）來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。F1-4不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清降鈣素（Ct）檢測(cè)。I1-5所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。A1-6超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。C1-7直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。A1-8不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作

11、為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。E1-9術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）是敏感度和特異度最高的方法。A1-10超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。B1-11經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。C1-12多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。C1-13體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。B1-14符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。B1-15手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能

12、減退（甲減），應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療。A1-16良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。E1-17不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）和射頻消融（RFA）。E1-18131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。A1-19如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。B1-2

13、0131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。A1-21對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評(píng)估和治療，與成年患者基本一致。B1-22兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進(jìn)一步評(píng)估。B1-23甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。A二、分化型甲狀腺癌（DTC）2-1DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。C2-2DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。A2-3對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。B2-4對(duì)部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）的D

14、TC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。C2-5對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。A2-6按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。C2-7DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。A2-8妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行131I清甲治療。F2-9131I清甲治療前評(píng)估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指證者，應(yīng)先行手術(shù)治療；僅在

15、患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。A2-10清甲治療前，停用L-T4 至少2-3周或使用重組人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至>30mU/L。A2-11不建議也不反對(duì)進(jìn)行清甲治療前的診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）。I2-12131I清甲治療前低碘飲食（<50g/d）至少1-2周，避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。B2-13131I清甲治療前對(duì)患者進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)。B2-14非高危DTC患者清甲治療的131I劑量為1.11-3.7GBq (30-100mCi)。B2-15中、高危DTC患者兼顧清灶目的時(shí)，清甲治療的131I 劑量為3

16、.7-7.4GBq（100-200mCi）131I。C2-16131I清甲治療后出現(xiàn)的短期副作用多可自行緩解，無需特殊處置。B2-17131I清甲治療后2-10天之間應(yīng)進(jìn)行治療后WBS（Rx-WBS）檢查。B2-18DTC患者131I清甲治療后24-72h內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。B2-19對(duì)無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。B2-20首次131I清灶治療應(yīng)在131I清甲后至少3個(gè)月后進(jìn)行。重復(fù)清灶治療宜間隔4-8個(gè)月。C2-21單次131I清灶治療的經(jīng)驗(yàn)劑量為3.7-7.4GBq（100-200mCi）。C2-22尚無131I治療劑量（包括單次劑量和累積劑量

17、）的明確上限，但隨131I治療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風(fēng)險(xiǎn)增高C2-23女性DTC患者在131I治療后6-12個(gè)月內(nèi)避免妊娠。C2-24DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。B2-25DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。A2-26基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)。C2-27TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。A2-28L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。B2-29L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。A2-30對(duì)

18、需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。C2-31絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受骨質(zhì)疏松癥（OP）初級(jí)預(yù)防；達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗OP治療。B2-32對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)。C2-33TSH抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用。C2-34不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或化學(xué)治療。F2-35在常規(guī)治療無效且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的晚期DTC患者中，可以考慮使用新型靶向藥物治療。C2-36對(duì)DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。A2-37對(duì)已清除

19、全部甲狀腺的DTC患者，隨訪血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段。A2-38隨訪血清Tg應(yīng)采用同種檢測(cè)試劑，每次測(cè)定血清Tg時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測(cè)TgAb。A2-39隨訪期間可根據(jù)DTC患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，選擇性應(yīng)用血清基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg檢測(cè)。C2-40對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示其無病生存的Tg切點(diǎn)值可設(shè)定為： 基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL。C2-41未完全切除甲狀腺的DTC患者，術(shù)后每6個(gè)月檢測(cè)血清Tg（同時(shí)檢測(cè)TgAb）。對(duì)Tg有持續(xù)升

20、高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng)，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估。C2-42DTC隨訪期間應(yīng)定期（間隔3-12個(gè)月）進(jìn)行頸部超聲檢查。B2-43對(duì)可疑淋巴結(jié)可行穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的Tg檢測(cè)。B2-44對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，選擇性應(yīng)用Dx-WBS。C2-45不建議在DTC隨訪中常規(guī)使用18F-FDG PET、CT或MRI檢查。E2-46DTC的長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容中，應(yīng)納入131I治療的長(zhǎng)期安全性、TSH抑制治療效果和某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的病情變化。C2-47針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過手術(shù)

21、治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進(jìn)展的難治性DTC患者）。B2-48甲狀腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（>10ng/mL）、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治療；如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。C2-49應(yīng)根據(jù)隨訪過程中獲得的新數(shù)據(jù)，建立DTC的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度評(píng)估模式，并積

22、極探索評(píng)估時(shí)需納入的參數(shù)、評(píng)估間隔時(shí)間和后續(xù)的處理方案。C一、甲狀腺結(jié)節(jié)問題1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變1。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”2。問題2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率甲狀腺結(jié)節(jié)很常見。一般人群中通過觸診的檢出率為3% -7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%- 76% 3。問題3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌2。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影

23、響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。（推薦級(jí)別A）問題4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素4：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史；有分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多發(fā)性內(nèi)分

24、泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史；男性；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；伴吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。問題5. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌

25、。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）等，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí)，診斷MTC的特異性較低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平。（推薦級(jí)別A）推薦1-3：不建議用血清Tg來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。（推薦級(jí)別F）推薦1-4：不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清Ct檢測(cè)

26、。（推薦級(jí)別I）問題6. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法10。對(duì)觸診懷疑，或是在X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：純囊性結(jié)

27、節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）推

28、薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別C）問題7. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個(gè)（或某些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）。推薦1-7：直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自

29、主攝取功能。（推薦級(jí)別A）問題8. 其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)。并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都能在18F-FDG PET中表現(xiàn)為陽性，而某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG，因此單純依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。推薦1-8：不建

30、議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。（推薦級(jí)別E）問題9. 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用術(shù)前通過FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%（65-98%），特異度為92%（72-100%），陽性預(yù)測(cè)率為75%（50-96%），假陰性率為5%（1-11%），假陽性率為5%（0-7%）。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；

31、超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；18F-FDG PET顯像陽性；伴血清Ct水平異常升高。與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。此外，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)

32、胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)相關(guān)報(bào)道，本指南建議在判定FNAB結(jié)果方面采用以下分類（表1）。表1 FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1-4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分良性0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5-30%細(xì)胞增生較活躍或?yàn)V泡性病變可疑惡性60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤推薦1-9：術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。（推薦級(jí)別A）推薦1-10：超聲引導(dǎo)下FNAB可以

33、提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。（推薦級(jí)別B）問題10. 協(xié)助評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的其他方法前瞻性研究證實(shí)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè)，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer, PTC）的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制定個(gè)體化的診治方案。推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)。（推薦級(jí)別C）問題11. 甲狀

34、腺結(jié)節(jié)的隨訪對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。部分患者（初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長(zhǎng)”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況

35、決定是否進(jìn)行FNAB。推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。（推薦級(jí)別C）推薦1-13：體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。（推薦級(jí)別B） 問題12. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（radioiodine, RAI）即131I治療，或者其他治療手段。問題13. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；

36、結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)因其良好的術(shù)后外觀效果，可作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)手段之一。手術(shù)徑路包括胸骨切跡上徑路、鎖骨下徑路、前胸壁徑路、腋窩徑路和其他徑路。建議選擇手術(shù)徑路時(shí)，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，并且避免非I類切口入路。 手術(shù)治療后，應(yīng)觀察手術(shù)并發(fā)癥（

37、如出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等）的發(fā)生情況。如果術(shù)者有豐富的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（年甲狀腺手術(shù)量超過100例），并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)明顯降低。由于切除了部分或全部甲狀腺組織，患者術(shù)后有可能發(fā)生不同程度的甲狀腺功能減退（甲減），伴有高滴度甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和/或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）者更易發(fā)生甲減。接受甲狀腺全切術(shù)者，術(shù)后即應(yīng)開始左甲狀腺素（L-T4）替代治療，此后定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，保持TSH水平在正常范圍；保留部分甲狀腺者，術(shù)后也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（首次檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月），如監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時(shí)給予L-T4替代治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議采用TSH抑制治療

38、來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。 推薦1-14：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（推薦級(jí)別B）推薦1-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。（推薦級(jí)別A）推薦1-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級(jí)別E） 問題14. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療的原理是：應(yīng)用L-T4將血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促生長(zhǎng)作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。療效方面：在碘缺乏地區(qū)，TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH抑制治療雖也可能

39、縮小結(jié)節(jié)，但其長(zhǎng)期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范圍下限，即0.4-0.6mU/L）與TSH完全抑制方案（TSH控制于< 0.1mU/L）相比，減小結(jié)節(jié)體積的效能相似。副作用方面：長(zhǎng)期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢（TSH降低，F(xiàn)T3和FT4正常），引發(fā)不適癥狀和一些不良反應(yīng)（如心率增快、心房顫動(dòng)、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等），造成絕經(jīng)后婦女的骨密度（BMD）降低。權(quán)衡利弊，不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用；如要使用，目標(biāo)為TSH部分抑制。131I主要用于治療有自主攝取功能并伴

40、有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)雖有自主攝取功能但不伴甲亢的結(jié)節(jié)，131I可作為治療選擇之一。出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療。處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對(duì)禁忌證。療效方面：131I治療后2-3月，有自主功能的結(jié)節(jié)可逐漸縮小，甲狀腺體積平均減少40%；伴有甲亢者在結(jié)節(jié)縮小的同時(shí)，甲亢癥狀、體征和相關(guān)并發(fā)癥可逐漸改善，甲狀腺功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)正常。如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法。131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時(shí)間延長(zhǎng)甲減發(fā)生率

41、逐漸增加。因此，建議治療后每年至少檢測(cè)一次甲狀腺功能，如監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)甲減，要及時(shí)給予L-T4替代治療。其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（percutaneous laser ablation, PLA）和射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）等。其中，PEI對(duì)甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。采用這些方法治療前，必須先排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺

42、結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級(jí)別E）推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級(jí)別A）推薦1-19：如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級(jí)別B）推薦1-20： 131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。（推薦級(jí)別A）問題15. 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，

43、年發(fā)病率約7。國內(nèi)報(bào)道兒童（超聲診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。兒童的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為DTC，另有約5%為MTC。10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)、影像學(xué)檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。手術(shù)是兒童甲狀腺惡性/可疑惡性結(jié)節(jié)的主要治療手段。對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的診治處理，在下述幾個(gè)方面與成年患者有所不同： 慎行頸部CT檢查，因?yàn)榇髣┝康姆派渚€暴露可能增

44、加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率。 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人，可高達(dá)20%左右，經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)的“熱結(jié)節(jié)”也存在惡性風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)兒童的“熱結(jié)節(jié)”要進(jìn)一步評(píng)估。 兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后進(jìn)行131I治療。 甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。突變陽性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高低（根據(jù)RET基因突變位點(diǎn)評(píng)估）而定。 兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后。DTC的長(zhǎng)

45、期生存率超過90%；MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存率較低（約15%）。兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為10-35%。推薦1-21：對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評(píng)估和治療，與成年患者基本一致。（推薦級(jí)別A）推薦1-22：兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進(jìn)一步評(píng)估。（推薦級(jí)別B）推薦1-23：甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。（推薦級(jí)別A）問題16. 妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理參見妊娠與產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 。問題17. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程見圖1。圖1 成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程二、分化型甲狀腺癌（DTC）問題18. DTC概述超

46、過90%的甲狀腺癌為DTC。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括PTC和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少數(shù)為Hrthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤。大部分DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些組織學(xué)亞型（PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和FTC的廣泛浸潤型等）的DTC容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對(duì)較差。低分化型甲狀腺癌（poorly differentiated thyroid cancer）也屬于DTC范疇。此類腫瘤相對(duì)少見，有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，但不具備典型PTC的細(xì)胞核

47、特點(diǎn)，且至少有下列三個(gè)形態(tài)學(xué)特征之一：核扭曲、核分裂象3/10高倍鏡視野、壞死。該類型腫瘤的臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一。DTC的治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術(shù)治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預(yù)后密切相關(guān)。DTC治療的總體發(fā)展趨勢(shì)是個(gè)體化的綜合治療。問題19. 如何確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除范圍時(shí)，需要考慮以下因素：腫瘤大?。挥袩o侵犯周圍組織；有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；單灶或多灶；童年期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別、病理亞型等其他危險(xiǎn)因素。應(yīng)

48、根據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，不可一概而論。DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。全/近全甲狀腺切除術(shù)可為DTC患者帶來下述益處：一次性治療多灶性病變；利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；利于術(shù)后131I治療；減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的幾率（特別是對(duì)中、高危DTC患者），從而避免再次手術(shù)導(dǎo)致的

49、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加；準(zhǔn)確評(píng)估患者的術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層。另一方面，全/近全甲狀腺切除術(shù)后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術(shù)式對(duì)外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)損傷的概率增大。建議DTC的全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包括：童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；原發(fā)灶最大直徑>4cm；多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）。全/近全甲狀腺切除術(shù)的

50、相對(duì)適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證為：局限于

51、一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC。推薦2-1：DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。（推薦級(jí)別C）問題20. DTC手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)圖2 國際頸部六區(qū)分區(qū)法頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者（尤其是45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素。20-90%的DTC患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)，表2）。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案49。因此，建議D

52、TC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等。推薦2-2：DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦級(jí)別A）問題21. DTC手術(shù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。建議對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC

53、患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對(duì)非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。推薦2-3：對(duì)cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦級(jí)別B）推薦2-4：對(duì)部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦級(jí)別C）問題22. DTC手術(shù)的并發(fā)癥DTC手術(shù)的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永

54、久性低鈣血癥）、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。國外數(shù)據(jù)顯示全甲狀腺切除術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷率為4.3%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷率為0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開），有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為14.0%（永久性低鈣血癥為2.2%），術(shù)后出血發(fā)生率為8.0%，切口感染率為0.4%。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。為盡量避免發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，建議：術(shù)前做好充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、聲帶是否正常、氣管是否受壓、是否伴發(fā)其它基礎(chǔ)疾病等）。術(shù)中做到切口良好暴露、注意甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護(hù)，對(duì)氣管受壓軟化者應(yīng)將軟化氣管被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌群上，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)行氣管切開；如不小心將甲狀旁腺切除，確認(rèn)后將切除甲狀旁腺組織切成薄片或顆粒，種植于術(shù)區(qū)范圍內(nèi)的胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)。問題23：DTC的術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層DTC的術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：預(yù)測(cè)患者的預(yù)后；指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療方案，包括131I碘治療和TSH抑制治療等，以減少復(fù)發(fā)率和死亡率；指導(dǎo)個(gè)體化的隨訪方案；交流患者醫(yī)療信息。目前最常使用的腫瘤術(shù)后分期系統(tǒng)是美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）的TNM分期，這