0-6歲兒童聽力保健

1、06歲兒童聽力保健歲兒童聽力保健目目 錄錄一臨床聽力學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)二聽力障礙性疾病三OAE和AABR四耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范五診斷與干預(yù)、康復(fù)理念背景背景為什么開展新生兒聽力篩查為什么開展新生兒聽力篩查高發(fā)病率國際：正常0.1%0.3%；NICU：5%國內(nèi)：正常0.2%；NICU：2.29%高危害性個(gè)人：語言和認(rèn)知發(fā)育障礙家庭：精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)社會(huì)：負(fù)擔(dān)加重，失和諧 高度可干預(yù)性高度可干預(yù)性聽障兒童言語發(fā)育好壞取決于發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的早晚早晚，而非嚴(yán)重程度6個(gè)月個(gè)月干預(yù)的患兒，其言語發(fā)育明顯優(yōu)于6個(gè)月后精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)聽力/基因聯(lián)合篩查，聽力/視力聯(lián)合篩查，成人聽力篩查一、臨床聽力學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)一、臨床聽力

2、學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)聽覺傳導(dǎo)途徑聽覺傳導(dǎo)途徑n1、空氣傳導(dǎo)：、空氣傳導(dǎo)： 聲波 外耳廓 外耳道 鼓膜 聽骨鏈第二鼓膜（卵圓窗） 耳蝸 聽神經(jīng) 聽覺中樞n2、骨傳導(dǎo)：、骨傳導(dǎo)： （1） 聲波 顱骨 內(nèi)耳 聽神經(jīng)聽覺中樞 （2） 聲波 顱骨中耳 內(nèi)耳 聽神經(jīng) 聽覺中樞 外形：形似蝸牛殼重要內(nèi)容物：感受聲音信號(hào)的毛細(xì)胞，引起毛細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的淋巴液耳耳 蝸蝸引起引起毛細(xì)胞毛細(xì)胞損傷原因：損傷原因：噪聲耳毒性藥物全身性疾病(糖尿病、CVD)年齡增長(老化) 小兒發(fā)育狀況小兒發(fā)育狀況耳蝸：孕6月前發(fā)育成熟神經(jīng)纖維髓鞘在出生后繼續(xù)發(fā)育，聽神經(jīng)和腦干的髓鞘形成在出生后6月突觸連接：0.51歲腦干投射到聽皮層神經(jīng)：5歲胼胝體

3、髓鞘：1520歲通過胼胝體聯(lián)系兩個(gè)半球信息整合在語言感受中起重要作用(理解和空間想象力) 影響嬰幼兒聽覺言語發(fā)育影響嬰幼兒聽覺言語發(fā)育四大要素四大要素聽覺功能構(gòu)音器官智力發(fā)育家庭環(huán)境 聽覺、認(rèn)知與言語發(fā)育聽覺、認(rèn)知與言語發(fā)育認(rèn)知神經(jīng)心理認(rèn)知神經(jīng)心理 先天性重度聾嬰幼兒先天性重度聾嬰幼兒會(huì)咿呀學(xué)語？會(huì)咿呀學(xué)語？過渡喃語是不受聽覺反饋聽覺反饋?zhàn)饔玫囊环N自主發(fā)聲有過渡喃語不等于正常聽力二、二、聽力障礙性疾病聽力障礙性疾病耳聾的分類及病因耳聾的分類及病因 傳導(dǎo)傳導(dǎo)性耳聾性耳聾是指發(fā)生在外耳、中耳病變所導(dǎo)致的耳聾，可治療可治療，包括： （1） 外中耳先天畸形： （2） 分泌性中耳炎 （3） 急慢性化膿性

4、中耳炎 （4） 鼓膜穿孔 （5） 粘連性中耳炎 （6） 耳硬化癥 感音神經(jīng)性耳聾感音神經(jīng)性耳聾是指內(nèi)耳和蝸后病變導(dǎo)致的耳聾，需要通過佩戴助聽器助聽器來補(bǔ)償聽力。（1） 先天性聾： 先天性遺傳性聾，指胚胎期耳蝸發(fā)育受阻或發(fā)生畸變，出現(xiàn)先天性感音神經(jīng)性聾。 非遺傳性先天性聾：指患兒在胚胎發(fā)育期，圍產(chǎn)期或分娩時(shí)由于母體受感染，中毒等病因的影響引起的耳聾。（2） 老年性聾 （3） 中毒性聾 （4） 感染性聾 （5） 噪聲性聾 （6） 突發(fā)性聾 （7） 梅尼埃病 （8） 自身免疫性內(nèi)耳病 混合性聾混合性聾：兼顧上述兩種病因。如長期的慢性中耳炎病史，隨著病程的延長，常表現(xiàn)為混合性聾。 頻率頻率FREQUE

5、NCYFREQUENCY 定義：1秒鐘內(nèi)，傳遞聲波的媒質(zhì)質(zhì)點(diǎn)振動(dòng)的次數(shù) 頻率單位： Hz（赫茲） 高頻聲尖銳，低頻聲低沉 人耳所能聽到的頻率范圍：20Hz20000Hz 人的語言頻率范圍：5003000Hz強(qiáng)度強(qiáng)度INTENSITY基本單位：dB（分貝）常見的強(qiáng)度級(jí)單位：dB HL、dB nHL、dB SPL、dB peSPL強(qiáng)度大的聲音響，強(qiáng)度小的聲音輕正常人的聽力閾值不高于25dB HL正常人的痛閾在120dB HL以上聽力損失分級(jí)聽力損失分級(jí) 世界衛(wèi)生組織（世界衛(wèi)生組織（WHOWHO，19971997）據(jù)）據(jù)0.5KHz0.5KHz、1KHz1KHz、2KHz2KHz、4KHz 4KHz

6、 純音測聽純音測聽氣導(dǎo)氣導(dǎo)平均閾值，將聽力損平均閾值，將聽力損失做以下分級(jí)：失做以下分級(jí)： 正常：正常：25 dB HL 輕度：輕度：2640 dB HL 中度中度: 4160 dB HL 重度：重度：6180 dB HL 極重度：極重度： 80 dB HL 輕中度聽障兒童行為特點(diǎn)輕中度聽障兒童行為特點(diǎn)近期異常煩躁或孤獨(dú)，不愿交流注意力不集中，常常答非所問反問較多，常把電視音量調(diào)大唱歌或做操合不上節(jié)拍 重度聽障兒童行為特點(diǎn)重度聽障兒童行為特點(diǎn)過分安靜的睡覺，常被認(rèn)為老實(shí)多動(dòng)易怒，常被誤認(rèn)為多動(dòng)癥喜歡自己玩不合群，可能被認(rèn)為孤獨(dú)癥頭后仰，走路不穩(wěn)(合并前庭異常)三、三、OAE和和AABR耳聲發(fā)射

7、耳聲發(fā)射(OAE)(OAE)定義：一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜逆行傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量是神經(jīng)前活動(dòng)，不受第神經(jīng)影響中耳狀態(tài)可影響其測量分兩種：瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)耳聲發(fā)射（耳聲發(fā)射（OAE)OAE)檢測目的檢測目的：只是評(píng)估耳蝸外毛細(xì)胞功能狀態(tài)特定環(huán)境特定環(huán)境：30-40dBHL(TE)或40-50dBHL(DP)無創(chuàng)、快速、簡單無需鎮(zhèn)靜劑操作簡便缺點(diǎn)缺點(diǎn)出生24h假陽性過高僅測試耳蝸水平受外、中耳功能影響聽力篩查小結(jié)聽力篩查小結(jié)( (二二) )AABR：目標(biāo)人群：新生兒、嬰幼兒優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)30-35dBHL中高頻聽力損失預(yù)測聽閾(ABR)無需

8、主觀反應(yīng)短期培訓(xùn)人員可檢測聽神經(jīng)病變?nèi)秉c(diǎn)缺點(diǎn)費(fèi)用高可漏診輕度低頻聽力損失腦電波干擾或皮膚電阻高(小)僅測腦干以下水平OAEOAE及及AABRAABR在新生兒聽力篩查在新生兒聽力篩查中應(yīng)用中應(yīng)用1、OAE或AABR正常，能不能告訴家長寶寶聽力沒問題？(假陰性：低頻聽閾損失不敏感)2、OAE通過，AABR沒通過，要不要做診斷？(要，警惕聽神經(jīng)譜系障礙疾病)3、AABR通過，OAE沒通過，要不要做診斷？(要，定期隨訪)四、兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范四、兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范檢查時(shí)間檢查時(shí)間 03歲每年歲每年1次次6月，月，12月，月，24月，月，36月月耳外觀檢查：檢查有無外耳畸形、外耳道異常分泌物

9、、外耳外觀檢查：檢查有無外耳畸形、外耳道異常分泌物、外耳濕疹等耳濕疹等聽力篩查：聽力篩查：檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容聽力篩查聽力篩查 聽覺行為觀察法：聽覺行為觀察法： 不單獨(dú)使用不單獨(dú)使用 聽覺評(píng)估儀：聽覺評(píng)估儀： 主流主流 篩查型耳聲發(fā)射：篩查型耳聲發(fā)射： 發(fā)展方向發(fā)展方向篩查方法及工具篩查方法及工具聽覺評(píng)估儀篩查陽性指標(biāo)聽覺評(píng)估儀篩查陽性指標(biāo)年年 齡齡聽覺行為反應(yīng)聽覺行為反應(yīng)6月齡不會(huì)尋找聲源12月齡對(duì)近旁的呼喚無反應(yīng)不能發(fā)單字詞音24月齡不能按照成人的指令完成相關(guān)動(dòng)作不能模仿成人說話（不看口型）或說話別人聽不懂36月齡吐字不清或不會(huì)說話總要求別人重復(fù)講話經(jīng)常用手勢表示主觀愿望耳及聽力保健知識(shí)指導(dǎo)耳

10、及聽力保健知識(shí)指導(dǎo)1正確的哺乳及喂奶，防止嗆奶。嬰兒溢奶時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、輕柔清理。2不要自行清潔外耳道，避免損傷。3洗澡或游泳時(shí)防止嗆水和耳進(jìn)水。4遠(yuǎn)離強(qiáng)聲或持續(xù)的噪聲環(huán)境，避免使用耳機(jī)。5有耳毒性藥物致聾家族史者，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知醫(yī)生。6避免頭部外傷和外耳道異物。7患腮腺炎、腦膜炎等疾病，應(yīng)當(dāng)注意其聽力變化。8如有以下異常，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診：兒童耳部及耳周皮膚的異常；外耳道有分泌物或異常氣味；有拍打或抓耳部的動(dòng)作；有耳癢、耳痛、耳脹等癥狀；對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍；有語言發(fā)育遲緩的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診辦法辦法聽力篩查未通過或家長懷疑有聽力障礙者，囑持聽力篩查未通過或家長懷疑有聽力障礙者，囑持“聽力篩查報(bào)告單聽

11、力篩查報(bào)告單”上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷檢查上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷檢查，并及時(shí)索取診斷結(jié)果以備記錄。，并及時(shí)索取診斷結(jié)果以備記錄。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指征指征1聽覺行為觀察法篩查任一項(xiàng)結(jié)果陽性。聽覺行為觀察法篩查任一項(xiàng)結(jié)果陽性。2聽覺評(píng)估儀篩查任一項(xiàng)結(jié)果陽性。聽覺評(píng)估儀篩查任一項(xiàng)結(jié)果陽性。3耳聲發(fā)射篩查未通過。耳聲發(fā)射篩查未通過。 專案管理專案管理（1）在冊(cè)兒童中助產(chǎn)機(jī)構(gòu)聽力初篩任一耳未通過者；（2）在冊(cè)兒童中NICU住院期間聽力篩查任一耳未通過者；（3）在冊(cè)兒童中每年大體檢期間聽力評(píng)估儀篩查任一耳未通過者。專案管理專案管理 凡符合專案管理對(duì)象者均納入聽力篩查未通過兒童專案管理登記冊(cè)，并逐項(xiàng)填寫管理內(nèi)容。

12、 如復(fù)篩或診斷結(jié)果正常，可結(jié)案； 如診斷結(jié)果異常，原則上每三個(gè)月診斷一次，追訪至1歲時(shí)或曾明確臨床診斷亦可結(jié)案。 追訪過程中必須依據(jù)管理對(duì)象的具體情況提前告知下一步就診行為：助產(chǎn)機(jī)構(gòu)初篩未通過兒童，必須告知42天回原機(jī)構(gòu)接受復(fù)篩；助產(chǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)篩、NICU篩查及大體檢時(shí)聽力評(píng)估儀篩查未通過者須囑其按時(shí)轉(zhuǎn)診聽力診斷中心。耳及聽力保健流程圖耳及聽力保健流程圖工作要求工作要求（一）為兒童提供定期耳外觀檢查和聽力篩查，同時(shí)進(jìn)行兒童耳及聽力保健宣傳教育工作。聽力篩查未通過者應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到聽力檢測機(jī)構(gòu)。（二）從事兒童耳及聽力保健工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受兒童相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)合格證書。從事聽力篩查和檢測

13、的技術(shù)人員必須省級(jí)衛(wèi)生行政部門考核批準(zhǔn)，經(jīng)崗前培訓(xùn)，取得合格證后方可上崗。（三）聽力篩查設(shè)備應(yīng)定期經(jīng)國家認(rèn)可的計(jì)量部門標(biāo)定。聽覺評(píng)估儀技術(shù)指標(biāo)：聲音種類為純音、囀音；頻率范圍為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz；聲音強(qiáng)度為插入耳機(jī)25100 dB HL；聲場測聽揚(yáng)聲器的強(qiáng)度為2090 dB SPL/HL，每5dB一檔。（四）篩查房屋應(yīng)當(dāng)安靜，遠(yuǎn)離電梯、超聲等輻射干擾，室內(nèi)本底噪聲 45 dB(A)。（五）做好轄區(qū)內(nèi)篩查未通過兒童的追訪，并記錄篩查、診斷和干預(yù)結(jié)果 聽力篩查流程聽力篩查流程五個(gè)節(jié)點(diǎn)1、篩查篩查：初篩(出院前)，復(fù)篩(42天內(nèi))2、診斷診斷：3月齡3、干預(yù)干預(yù)：6月齡內(nèi)4、隨訪

14、隨訪：由聽力高危因素和疑似必須隨訪；篩查通過者正常隨訪5、評(píng)估評(píng)估：干預(yù)效果聽損原因聽損原因胎兒期因素胎兒期因素1、妊娠早期宮內(nèi)感染：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體等(TOUCH五項(xiàng))2、妊娠期疾?。好范?、腎炎、糖尿病、耳毒性藥物等出生因素出生因素產(chǎn)程過長、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒窒息、核黃疸、低體重兒(1500g)傳染病傳染病流腦、腮腺炎、帶狀皰疹、猩紅熱、傷寒等對(duì)對(duì) 象象NICU時(shí)時(shí) 間：間：病情穩(wěn)定出院前進(jìn)行初篩方方 法：法：自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(AABR)地地 點(diǎn)：點(diǎn)：重癥監(jiān)護(hù)室或聽力篩查室轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診：診：初篩未通過者，直接轉(zhuǎn)診到聽力診治機(jī)構(gòu)高危新生兒聽力篩查高危新生兒聽力篩查1.測試前準(zhǔn)備：測試前

15、準(zhǔn)備：宣教工作，讓家屬充分了解宣教內(nèi)容的前提下由監(jiān)護(hù)人做出知情選擇；通過宣教還可以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人的聽力保健意識(shí)；產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)3.85%22.8%，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，建議向其他監(jiān)護(hù)人進(jìn)行宣教，正確合理的解釋聽力篩查結(jié)果，這樣做避免強(qiáng)化產(chǎn)婦的焦慮感。高危兒聽力篩查注意問題高危兒聽力篩查注意問題 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）省（自治區(qū)、直轄市）新生兒聽力篩查知情同意書新生兒聽力篩查知情同意書母親姓名新生兒性別出生日期住院病歷號(hào)新生兒聽力篩查是根據(jù)中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法、衛(wèi)生部新生兒疾病篩查管理辦法在新生兒期對(duì)嚴(yán)重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病實(shí)施的專項(xiàng)檢查。目前主要采用的新生兒聽力篩

16、查技術(shù)有耳聲發(fā)射和自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)等技術(shù)。這些技術(shù)都是客觀、敏感和無創(chuàng)傷的方法。篩查結(jié)果分為通過和不通過兩種，篩查結(jié)果不通過者，應(yīng)當(dāng)在42天內(nèi)到篩查機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)篩，未通過復(fù)篩的嬰兒需在3個(gè)月齡內(nèi)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的聽力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。篩查費(fèi)用 元，由 支付。知情選擇知情選擇我已經(jīng)充分了解了該項(xiàng)檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受新生兒聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名 年 月 日我已被告知孩子患耳聾可能導(dǎo)致的不良后果，我不同意接受新生兒聽力篩查。監(jiān)護(hù)人簽名 年 月 日監(jiān)護(hù)人 現(xiàn)住地址： 省（區(qū)、市） 州（市） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道 村/號(hào)

17、監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式： 篩查技術(shù)人員陳述篩查技術(shù)人員陳述我已經(jīng)告知監(jiān)護(hù)人該新生兒將要進(jìn)行聽力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性、必要性和費(fèi)用，并且解答了關(guān)于此次篩查的相關(guān)問題。篩查技術(shù)人員篩查技術(shù)人員簽名： 年 月 日2.測試時(shí)機(jī)的選擇：測試時(shí)機(jī)的選擇：由于NICU新生兒及嬰幼兒中聽神經(jīng)病、進(jìn)行性和遲發(fā)性聽力損失的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，因此篩查后的聽力監(jiān)測和隨訪工作成為聽力篩查流程中的重要環(huán)節(jié)。無論是否通過聽力篩查，NICU新生兒及嬰幼兒均應(yīng)接受為期3年的聽力學(xué)監(jiān)測，其間每6個(gè)月一次。高危新生兒聽力高危新生兒聽力篩查篩查 3.測試結(jié)果的解讀：測試結(jié)果的解讀：應(yīng)當(dāng)面告知監(jiān)護(hù)人，而并非由新生兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)達(dá)；解釋時(shí)應(yīng)采用客觀

18、、詳細(xì)、委婉的語言；結(jié)合NICU新生兒及嬰幼兒病史對(duì)測試結(jié)果做出全面、科學(xué)的解釋； 結(jié)合NICU新生兒及嬰幼兒病史給患兒提出個(gè)性化的聽覺保健建議。高危新生兒聽力高危新生兒聽力篩查篩查1、在家分娩或其他院外分娩2、住院漏篩3、外院轉(zhuǎn)診：接受醫(yī)院應(yīng)對(duì)未篩查者、自身醫(yī)療狀況發(fā)生變化或住院時(shí)間延長者進(jìn)行聽篩4、再入院：生后1個(gè)月再入院，存在與潛在的聽力損失有關(guān)的疾病(高膽紅素血癥需要換血或敗血癥)，應(yīng)再做AABR篩查漏篩人群漏篩人群五、診斷與五、診斷與干預(yù)、康復(fù)理念干預(yù)、康復(fù)理念 聽力診斷應(yīng)根據(jù)測試結(jié)果進(jìn)行交叉印證，確定聽力障礙程度和性質(zhì)。 疑有其它缺陷或全身疾病患兒，指導(dǎo)其到相關(guān)科室就診； 疑有遺傳因素致聽力障礙，到具備條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢。 (1) 病史采集 (2) 耳鼻咽喉科