兒科第十一單元呼吸系統(tǒng)疾病三支氣管哮喘參考PPT

1、1 支氣管哮喘（bronchial asthma） 蔣敏2支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。定義345一、病因一、病因 遺傳遺傳 哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。 病因和發(fā)病機(jī)制67 二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作

2、用有關(guān)。 8 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，iar ) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( lateasthmatic reaction, lat) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。9 早期因病理的可逆性，肉眼可無(wú)異常。疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。病 理10急性急性炎癥炎癥

3、慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性降低氣道可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)增加細(xì)胞外基質(zhì)11一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息。 臨床表現(xiàn)1213(一)、血液檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查fev1 、 fev1/fvc、pef均減少，緩解期可恢復(fù)正常。(四)、動(dòng)脈血?dú)夥治?

4、五)、胸部x線(xiàn)檢查(六)、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查14 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.可聞哮鳴音。 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（pef）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 符合14條或4、5條者，可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)151617治療前的臨床表現(xiàn)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀夜間癥狀夜間癥狀pefstep 4重度持續(xù)重度持續(xù)step

5、 3中度持續(xù)中度持續(xù)step 2輕度持續(xù)輕度持續(xù)step 1間歇發(fā)作間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)限制日常活動(dòng)每天又有癥狀每天又有癥狀每天需用每天需用 2-激動(dòng)激動(dòng)劑劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(gina 2003年)18重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)

6、輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀病人目前癥狀及肺功能及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別19臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話(huà)方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后pef預(yù)計(jì)值pao2（吸空氣）paco2sao2（吸空氣）ph步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無(wú)輕度增加常無(wú)散在，呼吸末期100次min無(wú)，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmhg45

7、mmhg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmhg90 不能講話(huà)嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無(wú)脈率變慢不規(guī)則無(wú)，提示呼吸肌疲勞降低 2021 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥22一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷23 治 療 (一)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。2防止哮喘的加重。3盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5避免哮喘藥物的不良反

8、應(yīng)。6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。2425(一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。 2627藥 物 低劑量（ug） 中劑量（ug） 高劑量（ug） 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2829303132(三)茶堿3334(五)白三烯調(diào)節(jié)劑35(六)其他治療哮喘藥物36 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 3738 2.中度

9、規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。 氨茶堿0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服強(qiáng)的松20 60mg/d。39 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。40嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其他治療選擇* 第級(jí)間歇發(fā)作* 不必 第級(jí)輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug bdp或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug bdp或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugbdp或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug bdp或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素