2017上半年護理不良事件分析ppt課件

1、;.1 2017年上半年不良事件分析 2017-7-10;.22017年上半年度不良事件共計上報護理不良事件52 例上報率為100%不良事件發(fā)生率為2.27%;.3江蘇省醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理指南江蘇省醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理指南o醫(yī)療不良事件的概念： 指在臨床診療活動中發(fā)生的醫(yī)療法規(guī)允指在臨床診療活動中發(fā)生的醫(yī)療法規(guī)允許之外的行為與后果。許之外的行為與后果。;.4如何分級？o依據(jù)： 患者損傷的程度 分為四級;.5級 在診療過程中由于醫(yī)務人員的違規(guī)行為造成患者死亡或永久性功能喪失;.6級造成患者機體與功能損害;.7級給患者帶來痛苦但未造成機體與功能損害或有輕微損害但不需處理可完全康復;.8級及時發(fā)現(xiàn)

2、差錯被糾正，沒有形成事實;.9醫(yī)療不良事件的報告 o時間o地點o患者情況o損害程度o處理情況o有無糾紛等等;.10報告時間o、級不良事件要及時電話向護理部報告o、級不良事件24小時內報告o48小時內均需填報醫(yī)療不良事件報告表 o護理部接到如發(fā)生、級醫(yī)療不良事件要及時向院領導報告。 ;.11報告機制建立o主動o明確義務o建立制度并嚴格考核o考核結果與醫(yī)務人員的評價及利益、待遇掛鉤o對主動報告的除適用有關法規(guī)外，均應免于處罰o對隱瞞不報的一次性扣除當事人100元績效 o揚州市第二人民醫(yī)院護理不良事件上報表.doco揚州市第二人民醫(yī)院護理不良事件流程圖.doc;.12o導管滑脫導管滑脫19例o跌倒/

3、墜床15例o壓瘡10例（難免9例、非難免1例）o治療錯誤或不認真核對4例o非預測性事件2例o藥物外滲1例;.13治療錯誤或不認真核對治療錯誤或不認真核對o有先鋒過敏史仍使用o藥房配藥錯誤，不同商品名，相同的通用名o核對不認真（藥未加、用藥錯誤）;.14;.15;.16;.17護理敏感質量指標 三項o管道滑脫o跌倒o壓瘡;.18一、導管滑脫分析;.19;.20;.21概念非計劃拔管（UEX)又稱意外拔管：是指患者有意造成或任何意外所致的拔管。包含以下三種情況：1、未經(jīng)醫(yī)護人員同意2、各種原因導致的導管滑脫3、因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除;.22UEX發(fā)生率 同期某導管UEX例次數(shù)

4、100% 統(tǒng)計周期內該導管留置總日數(shù);.23;.24管道滑脫原因分析及整改o患者、家屬不合作o病人有精神癥狀o年輕護士缺乏臨床經(jīng)驗、宣教不力、責任心不強、安全意識不夠o約束具使用規(guī)范性、有效性未達標o核心制度執(zhí)行：分級護理、交接班、查對制度o護理管理者重視度不夠o管道滑脫很大一部分原因是由于家屬依從性差，護士對家屬的宣教欠缺，導致約束具松開，病人自行拔除管道；o重點要注意：嚴格按照核心制度工作，做好二次固定，保證約束具使用的有效性，護工及家屬使用方法的培訓，病房巡視，病情的觀察。;.25二、跌倒分析;.26;.27;.28;.29相關概念o跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計周期內住

5、院患者人日數(shù)1000o跌倒傷害率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)/統(tǒng)計周期內有記錄的患者跌倒例次數(shù)100%o跌倒傷害某等級比率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害等級患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)100%;.30跌倒分級o無：沒有傷害o嚴重度級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦 傷、挫傷o嚴重度級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療或護理處置與觀 察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等o嚴重度級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等o死亡：患者因跌倒產生的持續(xù)性損傷而最終死亡。;.31跌倒原因分析

6、及整改o住院病人的管理存在缺陷（病人、醫(yī)生、家屬因素）o我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部分都是老年家屬，存在風險o護士對病人的評估、巡視、及時發(fā)現(xiàn)問題的意識及能力o護理管理者的督查指導o同時護士的宣教及安全措施的檢查落實存在缺陷，需加強十大安全目標的學習及落實;.32三、壓瘡分析;.33;.34;.35;.36;.37;.38;.39;.40;.41概念o醫(yī)院獲得性壓瘡（院內）：指患者在住院期間獲得的壓瘡，即入院24小時后新發(fā)生的壓瘡；也包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓瘡。入院24小時內發(fā)生的壓瘡納入社區(qū)獲得性壓瘡。 o社區(qū)獲得性壓瘡（院外）;.42概念o院內

7、壓瘡發(fā)生率=同期住院患者壓瘡新發(fā)例數(shù)/統(tǒng)計周期內住院患者總數(shù)100% o院內壓瘡現(xiàn)患率=某一特定時點住院患者壓瘡病例數(shù)/該時點住院患者總數(shù)100%;.43原因分析及整改o護士人力資源配備不足、知識欠缺，預估能力不足o疾病因素、患者配合不力o皮膚評估不準確、連續(xù)性不夠、保護措施不力、翻身后不能維持有效的體位小于30度，o護士不能主動關注病人體位，依賴護工或家屬o交接班不全面o教育培訓不足o督查考核不到位o長期住院的病人及癌癥晚期強迫體位患者，由于機體的極度消瘦及疼痛，即使措施到位，也難免會發(fā)生。;.44護理不良事件原因o核心制度不執(zhí)行不到位：查對、分級、交接班、搶救制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、身份識別、

8、十大安全目標o質量意識、安全意識、規(guī)范意識、風險意識欠缺o不嚴格執(zhí)行護理工作流程護理技術操作規(guī)程 o培訓督查不力o護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗o護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 o患者和家屬o人力資源配置;.45預防護理不良事件的措施o嚴格執(zhí)行護理核心制度、十大安全目標：核對制度、交接班制度、分級護理制度等要有原則性，不要一味遷就病人及家屬。o認真學習各項工作質量標準，嚴格要求自己、一切工作以規(guī)范、指南為準，不要人云亦云、不要杜撰、不要想當然、不要存有僥幸心理，你1%的僥幸換取的是病人100%的生命安全。;.46o提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。o加強應急能力的培訓和基礎知識的學習、做好相關的健康宣教;.47o確保各項護理措施到位，要有原則性，防止各種燙傷、跌倒和壓瘡等不良事件的發(fā)生，降低護理風險。o健康教育不要浮于表面，一定要切實可行，達到預期效果。;.48o學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法