治療腰椎間盤(pán)脫出的臨床研究專題講座文檔資料

1、 腰椎間盤(pán)突出癥多由腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂或髓核膨出，刺激或壓迫脊髓神經(jīng)根而產(chǎn)生的腰腿竄痛所致。亦屬中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”范疇。 一、腰椎間盤(pán)突出癥的病因 （一）外傷：外傷是椎間盤(pán)突出的重要因素，特別在兒童和少年中的發(fā)病。當(dāng)脊柱輕度負(fù)荷和快速旋轉(zhuǎn)時(shí)，可引起纖維環(huán)水平狀破裂，而壓應(yīng)力主要使軟骨終板破裂。 （二）職業(yè)：汽車和拖拉機(jī)駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)。駕駛汽車時(shí)，椎間盤(pán)內(nèi)壓力為0.5kpa/cm2，踩離今器時(shí)壓力增至1kpacm2。其他重體力勞動(dòng)者，常需負(fù)重、彎腰搬舉重物或操作重型機(jī)器者，長(zhǎng)期或突然的較大應(yīng)力，使椎間盤(pán)在原先退變的基礎(chǔ)上誘發(fā)椎間盤(pán)突出。 （三）吸煙：吸煙降低礦物質(zhì)含量，降低平均

2、氧張力和平均氧飽和度，影響血流量及椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)代謝，加速椎間盤(pán)退變。此外，吸煙所致咳嗽、增加椎間盤(pán)壓力。 （四）妊娠：妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)。后縱韌帶松弛易于使椎間盤(pán)膨出。 （五）遺傳因素：腰椎間盤(pán)突出癥有家族性發(fā)病報(bào)告。印第安人、愛(ài)斯基摩人和非洲黑人發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯為低。 （六）腰骶椎先天性異常：腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱，使下腰椎承受異常應(yīng)力，是構(gòu)成椎間盤(pán)旋轉(zhuǎn)型損傷的因素。 （七）無(wú)誘發(fā)因素者，常為腰椎間盤(pán)嚴(yán)重退變，有自身體重下發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核突出。 二、腰椎間盤(pán)突出癥的病理 （一）大體和鏡下所見(jiàn) 髓核最早發(fā)生退變。在20歲以后髓核失去光澤，開(kāi)始與纖維環(huán)內(nèi)層纖

3、維分界不清，膠凍樣的結(jié)構(gòu)消失，成為軟化破裂的團(tuán)塊。髓核退變過(guò)程由內(nèi)向外波及，當(dāng)椎間盤(pán)破裂后，髓核中水分和蛋白多糖被吸收，椎間隙被纖維組織所充填。早在15歲鏡下可見(jiàn)纖維水平狀小的撕裂，以后多處小的撕裂匯合逐漸增大呈放射狀破裂，并由淺層向深層發(fā)展直到髓核。 膠原纖維數(shù)和直徑均增加，其間空隙內(nèi)肉芽形成，纖維環(huán)變薄，最終導(dǎo)致纖維環(huán)破裂。破裂范圍亦可由一側(cè)擴(kuò)大到另一側(cè)，外層纖維環(huán)內(nèi)可見(jiàn)血管，與病變椎間盤(pán)相鄰的兩椎體面反應(yīng)性骨硬化，稱為椎間盤(pán)吸收。最后椎間盤(pán)由環(huán)繞其一周的鈣化組織所固定。軟骨終板出現(xiàn)裂隙或破裂，外側(cè)緣變薄為骨組織所替代。髓核經(jīng)破裂的軟骨終板突入相鄰的椎體松質(zhì)骨內(nèi)，并被纖維環(huán)組織所包繞，稱為

4、schmorl結(jié)節(jié)。 髓核亦可經(jīng)椎體前或后緣，穿過(guò)松質(zhì)骨突到椎體前方或椎管內(nèi)。椎間盤(pán)突出后，椎間隙變窄、黃韌帶肥厚，導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管容積減小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位，出現(xiàn)假性腰椎滑脫引起腰椎不穩(wěn)。髓核組織、軟骨終板和破裂的纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，使神經(jīng)充血、水腫和炎性反應(yīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。 （二）超微結(jié)構(gòu)觀察 腰椎間盤(pán)突出癥的髓核活細(xì)胞數(shù)少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體亦減少，但仍有合成蛋白的能力和參與基質(zhì)的產(chǎn)生及修復(fù)。髓核退變細(xì)胞的外形不規(guī)則，細(xì)胞核外形各異、細(xì)胞質(zhì)中纖絲分布廣而多，意味著本身的退行性改變。有些退變細(xì)胞有大量溶酶體出現(xiàn)，增加了細(xì)胞吞噬的功能。 在髓核軟骨細(xì)胞周圍，可見(jiàn)由膠原微纖維和帶

5、狀結(jié)構(gòu)形成的暈輪。細(xì)胞外膠原纖絲組成的帶狀結(jié)構(gòu)與組織承受機(jī)械應(yīng)力有關(guān)。細(xì)胞質(zhì)中粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)外膜上核糖體顆粒有脫?，F(xiàn)象。線粒體少且膜不完整。 （三）生物化學(xué)改變 椎間盤(pán)生化成分主要為蛋白多糖、膠原、彈性硬蛋白和水。椎間盤(pán)干重的50為膠原。髓核的中央部50及外周部10為蛋白多糖。髓核中水分從出生時(shí)的90，下降到30歲時(shí)的70，并以后保持較穩(wěn)定至老年。在椎間盤(pán)退變或突出時(shí)，髓核中總蛋白多糖由正常占干重的30下降到干重的5。蛋白多糖各組成成分也發(fā)生變化。 隨著年齡增加椎間盤(pán)退變，硫酸軟骨素含量下降，硫酸角質(zhì)素增加。硫酸角質(zhì)素與硫酸軟骨素比值增高，至6080歲其比值為0.92。纖維環(huán)的硫酸角質(zhì)

6、素與硫酸軟骨素比值高于髓核中之比值。纖維環(huán)的糖醛酸含量低于正常。透明質(zhì)酸在總糖醛酸中所占比例，由年輕時(shí)的2增加到老年時(shí)的12。退變髓核的膠原含量由正常時(shí)占干重的30增加到60。除含量改變外，尚涉及到型膠原與型膠原的比例、羥化范圍和共價(jià)交聯(lián)的增加。 （四）椎間盤(pán)突出的病理類型 1、纖維環(huán)環(huán)狀膨出：膨出超出相鄰椎體骺環(huán)之間，纖維環(huán)呈均勻環(huán)狀突起，纖維環(huán)完整，不引起神經(jīng)根受壓。 2、纖維環(huán)局限性膨出：纖維環(huán)局限性隆起，但纖維環(huán)大部分纖維仍然完整，產(chǎn)生臨床癥狀。切開(kāi)纖維環(huán)髓核并不突出。 3、椎間盤(pán)突出：突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀。切開(kāi)纖維環(huán)后髓核自行突出。 4、椎間盤(pán)脫出：突出的髓

7、核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶之下。髓核可位于神經(jīng)根的外側(cè)、內(nèi)側(cè)或椎管前方正中處。 5、游離型椎間盤(pán)：髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)甚或位于硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。 （五）腰椎間盤(pán)突出與神經(jīng)根的關(guān)系 腰椎間盤(pán)突出癥的突出部位據(jù)各家統(tǒng)計(jì)，高位腰椎間盤(pán)突出即腰l3椎間盤(pán)突出為0.42.1，腰4椎間盤(pán)突出為39.659.0，腰5椎間盤(pán)突出為36.649.6。兩個(gè)椎間盤(pán)突出為0.910.7。據(jù)統(tǒng)計(jì)l244例腰椎間盤(pán)突出癥，旁側(cè)型為68.5、中央型為31.5。旁側(cè)型椎間盤(pán)突出后壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根，中央型椎間盤(pán)突出則壓迫馬尾神經(jīng)。由于腰椎椎管較長(zhǎng)，腰神經(jīng)根自馬尾神經(jīng)發(fā)

8、出，經(jīng)椎間孔出椎管前，在椎管內(nèi)行走一定距離。 觀察椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率最高部位的神經(jīng)根與椎間盤(pán)關(guān)系：腰4 神經(jīng)根發(fā)出水平自腰4椎體上緣至椎弓根下緣，不跨越椎間盤(pán)出腰4椎間孔；腰5神經(jīng)根發(fā)出水平自腰4椎體下緣至腰5椎弓根中上23交界處，跨越腰4、5椎間盤(pán)出腰5椎間孔。骶1神經(jīng)根發(fā)出水平自腰5椎弓根下緣至腰5椎體下緣，跨越腰5骶1椎間盤(pán)出骶1骶孔。因而腰3、4椎間盤(pán)突出，壓迫腰4神經(jīng)根；腰4、5椎間盤(pán)突出，壓迫腰5神經(jīng)根；腰5骶1椎間盤(pán)突出，壓迫骶1神經(jīng)根。從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。 三、腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn) （一）臨床癥狀 1、腰背痛：據(jù)統(tǒng)計(jì)約50病人表現(xiàn)為先腰背痛后腿痛，約33病人為腰背痛和腿

9、痛同時(shí)出現(xiàn)，約17病人先腿痛后腰背痛。腰背痛為椎間盤(pán)退變突出，刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的脊神經(jīng)脊膜支纖維，脊膜支由23交感神經(jīng)及13軀體神經(jīng)組成。如椎間盤(pán)突出較大可刺激硬脊膜產(chǎn)生硬膜痛。 疼痛時(shí)間短者數(shù)天，長(zhǎng)者數(shù)年。部位在下腰背部和腰骶部。表現(xiàn)為起病緩慢的腰背部局限或廣泛的鈍痛，活動(dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。當(dāng)椎間盤(pán)突發(fā)突出時(shí)，腰背痛急性發(fā)作，腰疼嚴(yán)重伴有坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動(dòng)受限。 2、坐骨神經(jīng)痛：95腰椎間盤(pán)突出癥病人的突出部位在腰4、5和腰5骶1椎間隙，故病人多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部，呈神經(jīng)根性放射痛。為了減輕疼痛，減輕坐骨神經(jīng)受壓所

10、承受的張力而取屈髖和屈膝位。因此病人訴站立較坐位時(shí)疼重，坐小矮凳較坐高椅疼痛輕。 多數(shù)病人不能較長(zhǎng)距離步行，但騎自行車遠(yuǎn)行并無(wú)困難。當(dāng)咳嗽、排便等腹壓增加時(shí)，則誘發(fā)或加重坐骨神經(jīng)痛。在病史較長(zhǎng)者，有少數(shù)病人坐骨神經(jīng)痛伴有腹股溝區(qū)痛，此系交感神經(jīng)受刺激引起的牽涉痛。椎間盤(pán)突出癥病人，在后期多表現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛重于腰背痛或僅有坐骨神經(jīng)痛。 3、下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤(pán)突出癥或極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥，可致腰2、3、4神經(jīng)受累，出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。 4、麻木：當(dāng)椎間盤(pán)突出刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維，引起肢體麻木感而不出現(xiàn)下肢疼痛。麻木感覺(jué)區(qū)按受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。

11、5、間隙性跛行：患者行走時(shí)，隨行走距離增多引起腰背痛或不適，同時(shí)感覺(jué)患肢疼痛和麻木加重。出現(xiàn)癥狀行走的距離從10余米至數(shù)百米不等。當(dāng)取蹲位或坐位休息短暫時(shí)間癥狀減輕，再行走癥狀又復(fù)出現(xiàn)。此系椎間盤(pán)組織壓迫神經(jīng)根和椎管容積減小時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)根充血、水腫炎癥反應(yīng)。當(dāng)行走時(shí)，因下肢靜脈回流量增加，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸擴(kuò)張，加重了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧，出現(xiàn)癥狀。 6、馬尾綜合征：見(jiàn)于中央型腰椎間盤(pán)突出癥。病人可有左、右側(cè)交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會(huì)陰區(qū)麻木感。有些病人在重體力勞動(dòng)后或在機(jī)械牽引和手法復(fù)位后，突然出現(xiàn)劇烈腰骶部疼痛、雙側(cè)大腿后側(cè)疼痛、會(huì)陰區(qū)麻木、排便和排尿無(wú)力或不能控制等嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)

12、受損癥狀。以后疼痛消失出現(xiàn)雙下肢不全癱瘓，括約肌功能障礙；女性因尿潴留而假性尿失禁，男性性機(jī)能障礙陽(yáng)痿。 7、肌肉癱瘓：神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時(shí)使神經(jīng)麻痹肌肉癱瘓。腰4、5椎間盤(pán)突出，腰5神經(jīng)根麻痹，脛前肌、腓骨長(zhǎng)、短肌、伸長(zhǎng)肌和伸趾長(zhǎng)肌癱瘓，出現(xiàn)足下垂。其中以伸長(zhǎng)肌癱瘓，不能背伸最常見(jiàn)。腰5骶1椎間盤(pán)突出，骶1神經(jīng)根受累，腓腸肌和比目魚(yú)肌肌力減退，但癱瘓罕見(jiàn)。個(gè)別產(chǎn)婦于分娩過(guò)程中，因腹壓急驟增加而致椎間盤(pán)組織急性突出，嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根。表現(xiàn)為分娩后突發(fā)限局于腓總神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉癱瘓且疼痛不著。稱為母性產(chǎn)癱有別于新生兒的產(chǎn)癱。 8、患肢發(fā)涼：因患肢疼痛反射性地或因刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引起交感性血

13、管收縮，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫減低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓較腰5神經(jīng)根受壓更明顯。 （二）臨床檢查 1、步態(tài)：行走時(shí)步態(tài)拘謹(jǐn)、軀干前傾和臀部凸向一側(cè)。 2、脊柱外形：腰椎前屈，腰椎前突減小或消失或后凸。使椎板間黃韌帶緊張，加寬椎管容積和后側(cè)椎間隙，相應(yīng)后縱韌帶緊張度增加使髓核突出部分還納。同時(shí)腰椎前屈使骨盆向后旋轉(zhuǎn)，松弛了坐骨神經(jīng)的緊張度。腰4、5椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)腰椎側(cè)凸。腰5骶1椎間盤(pán)突出側(cè)凸不明顯，此由于髂腰韌帶使腰5橫突與髂嵴、髂骨翼和骶骨相連，限制了腰5椎骨有較大的側(cè)屈度。 腰椎側(cè)凸與椎間盤(pán)突出和相鄰神經(jīng)根間的部位有關(guān)。突出物在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)腋部，腰椎

14、凸向健側(cè)使神經(jīng)根松弛、減輕神經(jīng)根所受突出椎間盤(pán)的壓力。突出物在神經(jīng)根的外側(cè)肩部，腰椎凸向患側(cè)使患側(cè)纖維環(huán)緊張和髓核部分還納。達(dá)到減輕椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫(圖1088)。腰椎側(cè)凸亦受骶棘肌痙攣影響，但腰椎棘突偏歪不能作為腰椎間盤(pán)突出的特有體征。約50正常人有棘突偏歪。 3、壓痛點(diǎn)：在腰椎后側(cè)椎旁病變間隙有深壓痛，并向同側(cè)臀部和下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射。此系深壓時(shí)刺激了骶棘肌中受累神經(jīng)的背根神纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛。壓痛點(diǎn)在腰4、5椎間盤(pán)突出較腰5骶1突出更為明顯。 4、腰椎運(yùn)動(dòng)：腰椎側(cè)凸時(shí)。腰椎向凸側(cè)彎受限。腰椎的前屈后伸運(yùn)動(dòng)所受影響，依據(jù)椎間盤(pán)突出的類型而定。纖維環(huán)未完全破裂時(shí)，腰椎后伸受限。此因腰椎

15、前屆時(shí)，后縱韌帶緊張和椎間隙后方加寬，使突出髓核前移減輕了對(duì)后方神經(jīng)根的壓迫。纖維環(huán)完全破裂時(shí)，腰椎前屈受限。因腰椎前屈時(shí)，促使更多的髓核物質(zhì)從破裂的纖維環(huán)向后方突出，加重對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 5、肌萎縮和肌力的改變：受累神經(jīng)根所支配的肌肉，如脛前肌、長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌和腓腸肌等，皆可有不同程度的肌萎縮和肌力減退。腰4、5椎間盤(pán)突出癥，趾背伸肌力明顯減弱，嚴(yán)重時(shí)踝關(guān)節(jié)背伸無(wú)力。腰5骶1椎間盤(pán)突出癥可見(jiàn)小腿三頭肌萎縮或松弛，但肌力改變不明顯。旁側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥顯示患側(cè)臀肌較健側(cè)萎縮。 6、感覺(jué)減退：感覺(jué)障礙可表現(xiàn)主觀麻木或客觀麻木。神經(jīng)感覺(jué)障礙按受累神經(jīng)根支配區(qū)分布，其中以固有神經(jīng)支配區(qū)尤為明顯。如

16、腰4神經(jīng)根受損，大腿前內(nèi)方和膝內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙；腰5神經(jīng)根受損，足背前內(nèi)方和趾感覺(jué)障礙；骶1神經(jīng)根受損，足外側(cè)及小趾感覺(jué)障礙。 7、腱反射改變：腰3、4椎間盤(pán)突出癥，出現(xiàn)膝反射減弱或消失。腰5骶1椎間盤(pán)突出癥，則跟腱反射減弱或消失。 （三）特殊體征 1、直腿抬高試驗(yàn)：組成坐骨神經(jīng)的腰4腰5和骶1骶2神經(jīng)根，在椎管硬膜內(nèi)及由根袖部至椎間孔均有一定的活動(dòng)度。在直腿抬高到30以前，腰骶神經(jīng)根處于靜止?fàn)顟B(tài)，而坐骨神經(jīng)干束向遠(yuǎn)端移動(dòng)。3075時(shí)髖關(guān)節(jié)起著滑車作用，將腰4、腰5和骶1神經(jīng)根從靜止位向椎間孔方向移動(dòng)。神經(jīng)根移動(dòng)的范圍：腰4為l.5mm，腰5為3.0mm，骶1為4.0mm。 正常人在仰臥位下肢完全

17、伸直，被動(dòng)抬高下肢為70120，通常為90。當(dāng)抬到最大限度時(shí)，僅有腘窩部不適感。當(dāng)腰椎間盤(pán)出癥時(shí)，椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根使神經(jīng)根處于固定或半固定狀態(tài)。直腿抬高牽拉神經(jīng)根難以向遠(yuǎn)端移動(dòng)，則誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。檢查時(shí)將患肢置于輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位。在檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，另手扶住足跟抬高肢體。當(dāng)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽(yáng)性，并記錄下肢抬高度數(shù)。 2、lasque征：病人仰臥，患肢髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90。檢查者手扶住足跟部，另手置于膝關(guān)節(jié)前方，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直時(shí)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽(yáng)性。 3、健肢抬高試驗(yàn)：直腿抬高健肢時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移動(dòng)，從而使患側(cè)的神經(jīng)根亦隨之向下移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)的椎間盤(pán)突出在神經(jīng)

18、根的腋部時(shí)，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動(dòng)受到限制則引起疼痛。如突出的椎間盤(pán)在肩部時(shí)則為陰性。檢查時(shí)病人仰臥，當(dāng)健肢直腿抬高時(shí)，患肢出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽(yáng)性。 4、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：病人仰臥，將患肢直腿抬高到一定程度出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后將抬高的患肢略以降低使坐骨神經(jīng)痛消失，此時(shí)將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，當(dāng)又復(fù)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛則為陽(yáng)性。 5、仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)患肢的坐骨神經(jīng)痛為陽(yáng)性。 6、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位。當(dāng)過(guò)伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛則為陽(yáng)性。此用于檢查腰2、3和腰3、4椎間盤(pán)突出癥

19、。 四、腰椎間盤(pán)突出癥的診斷方法 （一）x線診斷 1、腰椎平片：可見(jiàn)腰椎側(cè)彎凸向健側(cè)或患側(cè)。側(cè)位片正常的腰椎間隙寬度，除腰5骶1間隙外，均是下一椎間隙較上一椎間隙寬。椎間盤(pán)突出癥時(shí)，示下一椎間隙較上一椎間隙狹窄或病變間隙呈前窄后寬現(xiàn)象，后者x線征象在診斷腰椎間盤(pán)突出更有意義。可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)椎體內(nèi)的schmorl結(jié)節(jié)。 少數(shù)可見(jiàn)椎間隙內(nèi)有透亮的氣體，稱為真空現(xiàn)象。特殊類型的椎間盤(pán)退變單個(gè)椎間盤(pán)吸收，可見(jiàn)椎間隙明顯狹窄，由正常1520mm椎間隙高度減少到僅3mm左右。與椎間盤(pán)相鄰的椎體骨質(zhì)明顯硬化。 2、椎管造影：此是診斷腰椎間盤(pán)突出癥的一項(xiàng)重要檢查；常用造影劑有isovist和omnipaque

20、等。造影形態(tài)分三類：外側(cè)方突出示病椎間隙外側(cè)有根袖影升高，硬膜囊有凹形壓跡；正中突出示硬膜囊正中受壓，造影劑呈梳齒狀固定停滯在一平面，或從一側(cè)及兩側(cè)流向遠(yuǎn)端；椎間盤(pán)退變膨出，造影劑呈面紗狀或珠簾狀形態(tài)。 3、腰椎間盤(pán)造影：重慶醫(yī)科大學(xué)吳祖堯教授在椎間盤(pán)造影研究方面作了大量工作。依據(jù)造影形態(tài)，將椎間突出的病理分為五類：即椎間盤(pán)后外側(cè)膨出和小口徑破裂；椎間盤(pán)后外側(cè)大口徑破裂；椎間盤(pán)全盤(pán)變性；椎間盤(pán)向椎體內(nèi)突出和椎間盤(pán)經(jīng)椎骨突出。 4、其他造影：諸如硬膜外造影、椎靜脈造影和腰骶神經(jīng)根造影等，對(duì)診斷腰椎間盤(pán)突出癥均有一定意義。 （二）計(jì)算機(jī)體層掃描(ct) ct的高分辨率能了解各種組織結(jié)構(gòu)和其相互間的

21、關(guān)系。軸位像可示椎間盤(pán)膨出，椎間盤(pán)突出的類型，椎間盤(pán)的真空現(xiàn)象，schmorl結(jié)節(jié)和椎間盤(pán)鈣化等，以及相鄰的黃韌帶肥厚和關(guān)節(jié)突退變等的變化。同時(shí)可以觀察椎管的形態(tài)及測(cè)量椎管的徑值。在脊髓造影后作ct檢查(ctm)更能清晰地顯示硬膜囊和神經(jīng)根受椎間盤(pán)組織壓迫的程度。作ct三維成像可了解椎管與椎間盤(pán)矢狀切面的病理形態(tài)。ct靜脈強(qiáng)化可區(qū)別椎間盤(pán)術(shù)后復(fù)發(fā)或瘢痕形成，其準(zhǔn)確率在67100。 （三）磁共振成像(mri) 原理是利用強(qiáng)磁場(chǎng)的作用，使體內(nèi)氫原子核發(fā)生旋轉(zhuǎn)和定向排列，當(dāng)磁場(chǎng)消失后，氫原子核回復(fù)原位，這過(guò)程經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，顯示出被檢查部位的不同組織的信號(hào)影像。原子核的相位和能級(jí)恢復(fù)到激發(fā)前的狀態(tài)，此

22、過(guò)程稱為弛豫。弛豫時(shí)間有兩種t1和t2加權(quán)。 t1像：蛛網(wǎng)膜下腔和腦脊液示低信號(hào)強(qiáng)度；脊髓、神經(jīng)示中等信號(hào)強(qiáng)度；硬膜外脂肪示高信號(hào)強(qiáng)度；椎體骨髓示高信號(hào)強(qiáng)度；椎間盤(pán)示中等信號(hào)強(qiáng)度；前后縱韌帶與椎體骨皮質(zhì)呈低信號(hào)強(qiáng)度；韌帶與骨皮質(zhì)兩者難以區(qū)分。t2像：椎間盤(pán)髓核和內(nèi)層纖維環(huán)示高信號(hào)強(qiáng)度；外層纖維環(huán)示低信號(hào)強(qiáng)度；硬膜外脂肪和椎體松質(zhì)骨示中等信號(hào)強(qiáng)度；腦脊液示高信號(hào)強(qiáng)度。 依據(jù)椎骨、椎間盤(pán)、神經(jīng)組織等在t1和t2所示的不同信號(hào)，可顯示出完整的組織結(jié)構(gòu)圖像包括骨、軟骨、血管、神經(jīng)及脂肪以及椎間盤(pán)的病理形態(tài)，如椎間盤(pán)含水量減低、退變，膨出或突出以及其突出的類型。比較mri、ct和脊髓造影與手術(shù)證實(shí)椎間盤(pán)

23、突出的符合率，分別為82.6，83.0和71.8。 對(duì)于椎間盤(pán)術(shù)后區(qū)別瘢痕或復(fù)發(fā)，在t2時(shí)或gd-dtpa強(qiáng)化后，瘢痕較椎間盤(pán)組織示更高的信號(hào)強(qiáng)度。磁共振成像檢查病人，有1/3以上顯示多個(gè)椎間盤(pán)病變，但無(wú)多個(gè)突出的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。因此診斷腰椎間盤(pán)突出癥和處理上，必須將臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象結(jié)合。 （四）其他檢查 包括超聲診斷、生物電診斷和腰部熱像圖等，均可作為腰椎間盤(pán)突出癥的輔助診斷措施。 摘自黃家駟外科學(xué) 1994年1月第6版下冊(cè) 五、腰椎間盤(pán)突出癥的常規(guī)治療 （一）手術(shù)治療 （二）椎管滴注 （三）膠原酶注射療法 （四）牽引 （五）理療 （六）神經(jīng)抑制劑 （七）正骨推拿按摩 （八）針灸 （九）小針刀 （十）藥物內(nèi)服加外敷六、腰椎間盤(pán)突出癥的平衡針灸定位診斷 （一）平衡針灸的診斷定位 1、平衡針灸的診斷定位是大腦中樞的運(yùn)動(dòng)中樞，負(fù)責(zé)腰部的靶位發(fā)生紊亂、失調(diào)、破壞所致。 問(wèn)題發(fā)生在腰椎，病根是大腦中樞的基因程序。 2、腰椎間盤(pán)突出癥的病因病理定位不在腰椎和腰椎間盤(pán)，而是保護(hù)腰椎的軟組織的無(wú)菌性炎癥。是由大腦運(yùn)動(dòng)中樞管理程序的紊亂加上腰部的疲勞、生理性衰老、局部代謝功能的下降、在外傷和風(fēng)寒濕的干預(yù)下形成此病。 3、急性腰椎間盤(pán)突出 （1）必須由外傷引起。 （2）腰椎間盤(pán)必須有炎癥水腫存在。 （