根管治療的特殊問題與對策111

1、根管治療的特殊問題與對策 摘要根管治療首先要有正確的診斷,充分了解根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)。根管治療是通過清創(chuàng)、化學和機械預備徹底去除根管內(nèi)感染源,嚴密充填根管以防止發(fā)生根尖周病變或促進根尖周病變的愈合。根管治療的適應癥有一些需摘除牙髓或清除根管系統(tǒng)感染;保留患牙或牙根;具有足夠牙周組織支持的患牙。術(shù)前X線片較重要,它可幫助明確診斷,了解根及根管形態(tài)、數(shù)目、變異,有無根尖周病變及病變大小以及牙周組織情況。常見問題是根管鈣化。找不到根管口或根管無法疏通?？梢罁?jù)以下定律:對稱定律,顏色變化定律和根管口定位定律。在器械上依靠根管口探針DG-16,長柄球鉆,超聲根管治療和06到10號的C銼。在疏通根管的過程

2、中,器械應當預彎。配合顯微鏡和超聲根管治療,去除根管口鈣化;配合17%EDTA潤滑根管和次氯酸鈉根管清潔。在根管預備過程中,常遇到根管長度喪失的問題。在預備前、中及預備后需利用根管長度測量儀和X線片反復核對根管工作長度。困難根管應用手用器械進行根管預備,在預備過程中充分潤滑、清洗根管系統(tǒng)。C型根管的的治療也是一個難點。C形根管X片特點:錐形或方形融合根,根中部有一縱向的根分叉影像將牙根分為近遠中兩部分,根據(jù)近遠中根管影像走向的不同將C形根管分為3型;C形根管開髓揭頂后可通過顯微鏡檢查髓室底和根管口的形態(tài)。在治療上,C形根管系統(tǒng)復雜,易遺漏根管。C形根管治療最好在顯微鏡下進行,用DG16探針探查

3、根管口位置,用10號C銼或08號C銼插入根管探查根管的形態(tài)、直徑和走向。C形根管有多個彎曲,敞開中上段有助于減少根管的彎曲度,便于根管的探查和預備,盡量少切削靠近縱溝側(cè)的根管壁,防止穿孔的發(fā)生。C形根管中下段的根管預備應用鎳鈦根管預備器械轉(zhuǎn)動切削成形根管,根尖部至少預備到25號,便于化學沖洗,C形根管預備的錐度盡可能保守,避免根管壁側(cè)穿,反復使用高濃度次氯酸鈉(2%-5%)以及配合超聲蕩洗。C形根管的充填應用熱牙膠根管充填會取得良好效果。因為熱牙膠具有較好的流動性,加熱后在壓力下可隨根管形態(tài)流注于根管各個管腔,根充體均勻致密,空間穩(wěn)定性好,冷卻后保持原有的體積及形態(tài),不會產(chǎn)生邊緣裂隙,降低微滲

4、漏。另一方面是器械的折斷。其原因多是因下頜磨牙牙及根管彎曲度大,用力過大,器械使用次數(shù)過多。解決方法:不要向根方加力;使用新器械(器械嚴格記次);困難根管預備配合手用器械;彎曲根管應擴大根管口。引言：一遺漏根管的發(fā)現(xiàn) 遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當牙根內(nèi)只有一個根管時，根管的影像總是位于牙根的中央。當X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠中)最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰或者舌）。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎

5、曲度，判斷根管內(nèi)異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。 對于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管；一個寬大根管分成兩個根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。 采用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線（根管影像），應該高度懷疑另外一根管。 此外，熟識髓腔根管系統(tǒng)的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助于發(fā)現(xiàn)遺漏根管。 二鈣化和彎曲根管的治療 根管鈣化是根管治療中經(jīng)常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關(guān)，臨床治療難度也不一樣。 1對于彎曲鈣化根管開髓

6、孔應該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。 2尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關(guān)鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質(zhì)，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應該使用顯微鏡確定。大多數(shù)根管口12mm處彎曲，應該去除頸部牙本質(zhì)；如果還找不到根管口，可以用2長圓鉆或者超聲進入根管口12mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質(zhì)是尋找根管口的標志。根管潤滑劑（含EDTA）對尋找根管口有幫助。 （1）鈣化根管的通暢和預備：08和10銼是最有效的擴通根管的工具，

7、注意將尖端1mm預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復重復，每次加深12mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，并做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。根管通暢后可采用各種方法預備。 （2）彎曲根管的預備：首先要預彎根管銼，預彎的根管銼易于通過彎曲處，能滑過障礙點到達根尖區(qū)。預彎分兩種，銼尖端預彎和全銼預彎，采用向彎曲相反方向預備。根管口和根管冠2/3的預先擴展和預備便于預彎的根管銼順利進入。選擇中間號根管銼如12，17，22，27，32，37。小號銼充分預備后再換下一號銼。彎曲根管預備時候，每擴大3應該注意重新確定工作長度。嚴重彎曲根

8、管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應仔細觀察，隨時注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預備效果的累加會產(chǎn)生較大的根管形變，致使根管預備后狹窄處不在根尖區(qū)，而是遠離根尖區(qū)幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，最好去除根管銼尖部外側(cè)的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴展，采用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗并使用根管潤滑劑；不要過度旋轉(zhuǎn)器械；根管銼進入困難時候，一定要使用中間號；預備時候要緩慢進行。雙彎根管預備時根管冠部要充分擴展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區(qū)的良好通道；一旦細小根管銼到達根尖區(qū)，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力

9、消失。否則，即使同一根管銼再次進入也可能有困難。 三上磨牙近中頰根第二根管(mb2）的發(fā)現(xiàn)和治療 臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由于遺漏MB2所致。以往報道MB2的發(fā)生率在離體牙為51.5%95.2%，臨床為18.6%77.2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90以上。 上頜磨牙近中頰根根管可分4型：1型：從一個根管口至一個根尖孔；2型：從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管；4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。 MB2根管口位于近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離

10、為（0.932.01）mm。MB2根管口位于近中頰根和腭根（MBP）連線的近中，與MBP連線的垂直距離為（0.250.81）mm;MBMB2與MBP連線的夾角為9.9936.15度。 MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關(guān)系，應用超聲方法或者長圓鉆沿MBP連線的近中側(cè)，適當去除牙本質(zhì)12mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好采用08或10k銼結(jié)合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或者側(cè)穿。 四下頜磨牙c型根管的發(fā)現(xiàn)與治療 C型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C

11、型根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8%45.5%，明顯高于歐美人群（8以下）。由于根管形態(tài)復雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。 由于C型根管的形態(tài)特殊，為了表明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態(tài)進行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型:1型：根管口到根尖孔為連續(xù)的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質(zhì)將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開；3型：根管口不連續(xù)，排列成C形，向下分為獨立的2，3個根管。 C形根管由于發(fā)生在融和根中。很多學者認為無法

12、用X線對其進行診斷，但我們通過研究發(fā)現(xiàn)，C形根管術(shù)前水平投照X線具有以下特點： （1）牙根特點：a 呈現(xiàn)單根、根尖錐形、方圓形或者結(jié)節(jié)狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區(qū)。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。 （2）髓腔特點a在錐形單根中?？梢妰筛苡跋裨诟?/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內(nèi)。b在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。 （3）這些X線特點有助于臨床術(shù)前判斷C形根管的存在。 C形根管由于存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進行根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結(jié)

13、合，如果有條件預備后可用超聲銼加沖洗液進行根管內(nèi)蕩洗。完善的根管預備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。 五根尖未發(fā)育完成的牙齒地治療 根尖未發(fā)育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據(jù)牙髓地狀況和牙根發(fā)育水平確定治療計劃?；钏枨袛嘈g(shù)使用于年輕恒牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要23年，如果失敗，要進行根尖誘導成形術(shù)或者根管治療術(shù)。根尖誘導成形術(shù)適用年輕恒牙根尖未發(fā)育完成地病例。 Ca（oh）2根尖誘導成形術(shù)步驟：開髓后拔髓，根管完善預備，工作長度要短于X線根尖長度，成品C

14、a（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調(diào)和后，嚴密充入根管，并進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區(qū)的滲出液可能溶解根管內(nèi)的Ca（oh）2，一旦X線發(fā)現(xiàn)根管區(qū)的Ca（oh）2不致密，應重新處理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊劑，進行根管充填。 MTA根尖誘導成形術(shù)步驟：根管預備完成后，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區(qū)34mm，嚴密充填，于MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。 根尖誘導成形術(shù)對有些病例在早期成功后有可能再次失敗，可能由于髓腔根管系統(tǒng)封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或

15、者橫折等。因此至少應該觀察45年。應該注意，根管系統(tǒng)地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。 六根尖手術(shù) 根管治療失敗后應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60以上，因此，只有少數(shù)病例學要根尖手術(shù)。根尖手術(shù)適應癥：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行完善根管預備和充填，以及根尖區(qū)廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩臺、穿孔、過度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續(xù)：完善根管治療后，癥狀持久不見好轉(zhuǎn)，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術(shù)探察，尋找和處理可能的病因：如根

16、縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。 根尖手術(shù)的禁忌癥：首先應注意患者的全身情況、排除非手術(shù)適應癥。其次患牙和上頜竇和下頜神經(jīng)管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術(shù)。 根尖手術(shù)的注意事項：1根尖切除的長度和角度：根尖區(qū)平行切除3mm可以去除93以上大的側(cè)副根管，是適當?shù)那谐L度。傳統(tǒng)切除斜面是45度，便于觀察和操作，目前認為小于10度的切除面是理想的。2根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內(nèi)容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、SuperEBA和MTA

17、等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手術(shù)過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結(jié)束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內(nèi)。 七牙根內(nèi)外吸收的處理 牙根內(nèi)外吸收的原因不同，治療方法和預后也不一樣。因此，應根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當?shù)闹委煼椒ā?用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分牙根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內(nèi)吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生

18、變化。內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開始，與牙髓炎癥合細菌感染有關(guān)。一般沒有癥狀，多位X線照相時發(fā)現(xiàn)。應該盡早進行根管治療，去除感染組織后，預后良好，否則進一步發(fā)展會造成根管壁的穿孔。去除內(nèi)吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內(nèi)封Ca（oh）2糊劑一周后再根充。由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，最好采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)根充。如果內(nèi)吸收過大，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充3個月，誘導硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或者手術(shù)修補。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可

19、考慮根尖手術(shù)，多根牙可考慮截根術(shù) 牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內(nèi)吸收，其他因素造成的外吸收采用相應的對因處理合根管治療。 八折斷器械的取出 根管治療過程中可能會發(fā)生器械折斷，影像根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。因此，根管內(nèi)異物取出或者是通過是必要的。臨床上有多種根管內(nèi)折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術(shù)等。器械折斷原因主要有：1根管銼本身質(zhì)量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕；2預備根管時，根管銼使用不當，跳號使用，或過度用力扭轉(zhuǎn)；3由于牙齒增齡性變化，根管過

20、細、彎曲；4根管銼反復使用，導致金屬疲勞；鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。 不同根管內(nèi)折斷器械取出方法的設(shè)備以及操作技術(shù) （1）通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡（放大1020倍）觀察下，先用帶柄根管銼插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標記，確定斷針深度。然后用K銼或者H銼將斷針上部的根管預備到3040，將GG鉆2和3尖端磨平，使GG鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2或者3調(diào)磨后的GG鉆從根管口預備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于顯微鏡觀察和術(shù)中操作。 （2）超聲取出法：超聲儀（85264VAC，SATELEC），手柄配有可以更換的K銼以及E

21、T20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路后，將超聲功率設(shè)定在根管治療檔，用超聲K銼在冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針和根管壁之間，直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。 （3）H銼取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H銼插到斷針周圍，逆時針旋轉(zhuǎn)，3根H銼相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用于折斷螺旋充填器和H銼的取出。 （4）套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭

22、部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口，此時提出套管和楔子，斷針就隨子取出。 （5）鉗出法：要是斷針位于根管上1/3，建立通路后，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。 （6）拔髓針輔助取出法：當折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺，用于斷針的試取。 盡管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。影響折斷器械取出的主要原因有兩點：首先是斷針所處根管深度，橫截面直徑和根管彎曲度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3，常可以取出；如果折斷器械處于比較直的根管中比較容易取出；如果折斷器械部分處于根管彎曲處，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到

23、器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區(qū)，則是很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出；而鎳鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。 在取折斷器械時候應該注意以下幾點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當斷針從一個根管流出后可能流入另一個根管口，為了預防其發(fā)生，應提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填；2在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，并落入根管更深處，因此超聲取斷針應注意避免功率過大，以防產(chǎn)熱過度；3為避免側(cè)穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質(zhì)時，要視野

24、清晰，避免在斷針上加力。 預后和觀察：并非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針取出術(shù)和斷針通過術(shù)，均能完成根管深部的預備、清潔和充填。如果折斷器械位于根尖部楔入根管內(nèi)不能取出，根管內(nèi)基本清潔，患牙沒有臨床癥狀，未取出的器械液起到根充物的作用。應進行預備和根充，并定期觀察，必要時進行根尖手術(shù)。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎癥消除后，可行根尖手術(shù)；可以進行預備和根充，并定期觀察，必要時進行根尖手術(shù)。 九根管治療過程中的急性發(fā)作 根管治療過程中的急性發(fā)作包括約診間痛和根充后發(fā)應。盡管治療過程的操作十分仔細，術(shù)后的疼痛和腫脹有時候也是不可避免和不能預測的。絕大多數(shù)的術(shù)后反應為輕度不適（40），約2

25、5的病例會出現(xiàn)中重度疼痛，24出現(xiàn)急性發(fā)作。術(shù)后反應和患者的狀況、牙髓和根周組織的狀況和治療步驟有關(guān)。術(shù)前存在疼痛和腫脹、牙髓壞死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出現(xiàn)急性發(fā)作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮(zhèn)痛劑以及讓患者有心理上的準備能有效減低約診間痛的程度。因此，術(shù)后叮囑患者可能出現(xiàn)疼痛的情況、程度和持續(xù)時間是十分必要。預防性使用抗菌素減輕術(shù)后疼痛作用不大而且沒有必要，但對存在感染或有系統(tǒng)性疾病的患者，應在內(nèi)科醫(yī)生指導下使用抗菌素。急性根尖癥狀出現(xiàn)或膿腫形成應將髓腔開放或切開引流。輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類藥物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激素類藥物，此外，長效局部麻醉劑的使用也是有助于延緩根管治療重的疼痛。 十影響根管治療長期療效的因素分析 1根管治療前的牙髓狀態(tài)：根管治療前的牙髓狀態(tài)是一個有爭議的影響因素。一般認為活髓牙根管治療的成功率比