腹腔鏡膽囊切除術(shù)中十二指腸損傷原因及處理

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)中十二指腸損傷原因及處理作者：李奎 保紅平 高瑞剛 劉天錫 馮寶華【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中十二指腸損傷的原因、處理方法及預防措施。方法 回顧分析2000年1月至2007年12月本院LC術(shù)21640例中損傷十二指腸8例（0.037%）的臨床資料。結(jié)果 十二指腸損傷8例病例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例（中轉(zhuǎn)開腹修補術(shù)3例，胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例），術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例（胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，引流營養(yǎng)支持保守治療1例）。除1例因十二指腸瘺并多器官功能衰竭（MODS）術(shù)后7d死亡

2、外，其余7例均治愈出院,無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 LC術(shù)中十二指腸損傷的主要原因是膽囊周圍炎性粘連、暴露不充分，以及分離過程中造成胃腸撕裂和灼傷穿孔。及時有效恰當?shù)奶幚硎穷A防并發(fā)癥和改善患者預后的關鍵。 【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 十二指腸損傷 并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標準，但損傷消化道并非少見，特別是十二指腸損傷，病情發(fā)展快，如處理不及時、不恰當，可致較嚴重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。本院2000年1月至2007年12月，行LC術(shù)21640例，發(fā)生十二指腸損傷8例（占0.037%），其中1例死亡。本文就其

3、發(fā)生原因及處理方法進行回顧性分析。 1 臨床資料 本組8例，其中男3例，女5例；年齡2472歲（平均52歲）。慢性結(jié)石性膽囊炎7例（其中急性發(fā)作5例），膽囊息肉樣變1例；病程最長31年，最短2d；合并消化道潰瘍病史3例，下腹部手術(shù)史2例。術(shù)前所有病例均行B超或磁共振胰膽管成像（MRCP）復查確診，并完成其他相關輔助檢查，手術(shù)指征明確。所有病例均采用靜脈復合麻醉下四孔法LC。8例損傷情況見表1。表1 8例LC術(shù)中十二指腸損傷的臨床資料 2 處理及結(jié)果 LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷的6例，因膽囊周圍炎性粘連致十二指腸與膽囊及Calot氏三角粘連較重，分離時撕裂和灼傷腸道，見到腸壁破損，鈍頭器械可探入腸

4、腔，消化液外溢，確認為損傷穿孔，即刻中轉(zhuǎn)開腹，開腹術(shù)中確認為十二指腸前壁損傷穿孔。其中3例因炎癥水腫較重，破損范圍>1cm，行胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合，小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，胃腸減壓，術(shù)后35d通氣排便，5d進食拔引流管，術(shù)后712d治愈出院；另3例由于炎癥水腫較輕，破損范圍<1cm，行單純穿孔修補周圍大網(wǎng)膜覆蓋，小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，1例術(shù)后3d通氣排便，5d進食后拔引流管，術(shù)后8d治愈出院，1例術(shù)后5d出現(xiàn)腹膜炎，再次探查，確認十二指腸漏，行腹腔沖洗雙套管負壓引流、禁食、加強抗感染及胃腸外營養(yǎng)治療，3個月后閉合治愈，另1例（

5、72歲女性）術(shù)后4d出現(xiàn)腹膜炎，傷口感染裂開，消化液溢出，合并肺部感染，未獲再次手術(shù)機會，術(shù)后7d因多器官功能衰竭(MODS)死亡。LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷的2例，1例LC術(shù)后第2天出現(xiàn)腹膜炎，B超檢查見有腹腔積液，經(jīng)急診腹腔鏡探查為消化液，后轉(zhuǎn)開腹探查，證實為十二指腸球部損傷穿孔，行胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合，小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，胃腸減壓，術(shù)后5d通氣排便，進食后拔除引流管，第2次手術(shù)后9d痊愈出院；另1例LC術(shù)中用小網(wǎng)膜孔橡膠腹腔引流管1根，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)腹腔引流管中有氣體排出，第5天進流食后引流管引流出食物，經(jīng)消化道造影證實為十二指腸穿孔，因為無腹膜炎體征且引流通暢，繼續(xù)

6、給予引流、禁食、加強抗感染及胃腸外營養(yǎng)治療，術(shù)后52d穿孔自行閉合出院。治愈病例經(jīng)1個月7年隨訪，情況良好。 3 討論 3.1 LC術(shù)中十二指腸損傷的原因 文獻報道,LC術(shù)的十二指腸損傷率占0.062，本組發(fā)生率為0.037%。LC術(shù)中損傷十二指腸的主要原因是膽囊周圍炎性粘連。由于膽囊急性炎癥長期反復發(fā)作，膽囊周圍炎性滲出，病變導致胃竇部、十二指腸、大網(wǎng)膜緊密粘連包裹，甚至鏡下難以見到膽囊，游離膽囊及膽囊管時，解剖結(jié)構(gòu)不清或出血，導致手術(shù)視野模糊，看不清結(jié)構(gòu)層次，手術(shù)困難，造成腸道撕裂，灼傷穿孔，本組8例十二指腸損傷大多由此原因所致。其他原因：（1）胃腸脹氣：胃或結(jié)腸脹氣占據(jù)腹腔一定部位，造成

7、操作空間不足，特別是肥胖患者更是如此，造成膽囊三角顯露困難，強行電灼分離易損傷腸管；（2）手術(shù)操作不熟練：十二指腸損傷多為上段損傷，且多為撕裂電灼傷，胃腸損傷與手術(shù)操作不規(guī)范有關，初學者經(jīng)驗不足，鏡下操作不熟練，思想上重視不夠，有僥幸心理，本組病例中早期有3例損傷為此原因造成；（3）合并十二指腸球部消化性潰瘍病史：潰瘍長期反復發(fā)作，十二指腸與膽囊及膽囊三角粘連更為致密，本組有消化性潰瘍病史的3例患者均屬此情況。 3.2 LC術(shù)十二指腸損傷的處理 LC術(shù)中一旦發(fā)生胃腸道損傷，在鏡下應盡量確認損傷的部位，如果是胃前壁的損傷，周圍組織結(jié)構(gòu)層次清楚，無明顯炎癥水腫，術(shù)者具備內(nèi)鏡下熟練的縫合操作技能，可

8、以行腹腔鏡下縫合修補；鏡下辨不清損傷部位者，應果斷中轉(zhuǎn)開腹探查；懷疑有腸道損傷，鏡下不能確認，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽汁外滲，不要輕易用膽囊破裂膽汁污染來解釋，不可抱僥幸心理，應中轉(zhuǎn)開腹探查，一旦有腸道損傷被遺漏，將導致一系列嚴重并發(fā)癥。十二指腸損傷的處理要慎重，如果條件允許，最好行胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合，本組3例行胃大部切除胃空腸Roux-en-Y吻合后，無并發(fā)癥發(fā)生，另外3例十二指腸損傷修補術(shù)后，出現(xiàn)2例十二指腸漏，并有1例因嚴重并發(fā)癥死亡。LC術(shù)后病情的觀察很重要，手術(shù)后應嚴密觀察病情變化、腹腔引流管情況、體溫變化、腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，果斷采取恰當?shù)拇胧?，是改善患者預后的關鍵。

9、不管發(fā)生何種性質(zhì)的損傷，都會給患者帶來更多的痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，發(fā)生醫(yī)療糾紛，應充分重視。 3.3 LC術(shù)中十二指腸損傷的預防 首先要嚴格掌握LC手術(shù)適應證。作為目前術(shù)前主要輔助檢查手段的B超、MRCP，對腹腔內(nèi)粘連尚難以發(fā)現(xiàn)，對粘連的性質(zhì)和程度更難以判定，故LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖較困難、層次不清、粘連致密、分離困難的患者時，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LC的成功率和中轉(zhuǎn)率的高低與病例的選擇、病情復雜程度，以及手術(shù)者經(jīng)驗和操作技術(shù)水平有很大關系，有一部分病例必須通過中轉(zhuǎn)開腹才能切除病變的膽囊3，在發(fā)生嚴重并發(fā)癥之前及時決定中轉(zhuǎn)開腹以獲得最佳的遠近期療效4。LC是專業(yè)性很強的外科手術(shù)，具有許多優(yōu)

10、點，術(shù)者必須具有豐富的開腹膽囊切除經(jīng)驗，同時具備內(nèi)鏡熟練的操作技能5。分離粘連的膽囊周圍組織時，可用電凝、電切與鈍性分離相結(jié)合的方法，盡量采用鈍性分離方法，電凝、電切產(chǎn)生熱力，易損傷周圍組織，操作時盡量貼近膽囊，操作急躁、粗暴是造成損傷的重要原因6。在胃十二指腸與膽囊粘連致密，組織解剖關系不清楚時，其原則是寧肯切開膽囊壁而不傷及其他組織，以免發(fā)生嚴重的醫(yī)源性損傷7。粘連較重、分離較多、急性炎癥水腫滲出較多時，應置小網(wǎng)膜孔腹腔引流管，術(shù)后通過腹腔引流管的觀察，對消化道損傷作出判斷，及時恰當?shù)奶幚硎歉纳苹颊哳A后的關鍵。熟練掌握各種器械性能，操作前檢查器械，檢查電凝鉤的絕緣保護膜是否完整，插入腹腔內(nèi)

11、的尖銳器械盡量在直視下進行，避免粗暴插入盲區(qū)，手術(shù)在視野內(nèi)操作，電凝鉤放在視野范圍內(nèi)，用力方向應向空曠的位置，運動力度適中，不要用力過猛，避免反彈損傷腸管，于視野之外。術(shù)前胃腸減壓和藥物灌腸，以減輕胃腸脹氣，采用全麻,腹肌松弛良好可以擴展腔內(nèi)空間，便于顯露視野，方便操作，減少損傷?！緟⒖嘉墨I】 1 方馳華,朱明德.重視腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（10）:727729.2 陳訓如.我國開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望.腹腔鏡外科雜志,2003,4(8):193194.3 白永勤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析.中國普通外科雜志,2007，16（6）:610611.4 王慶,秦明放,勾承月，等.萬例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(3):488489