急性消化道出血的案例分析文檔資料

1、2021/4/61上消化道出血的案例分析上消化道出血的案例分析2021/4/62案例患者，男性，64歲，小學(xué)文化，農(nóng)民。主訴：嘔血、黑便4小時(shí)。病史：患者4小時(shí)前嘔血400ml，解黑便約400g，伴頭暈、心慌、冷汗，無(wú)黑矇、暈厥。查血常規(guī)示：血紅蛋白110g/l，白細(xì)胞3109 /l,中性粒細(xì)胞75%，血小板121012/l，患者出血前一周由于農(nóng)忙勞累，飲食沒(méi)有規(guī)律而自感上腹部隱痛不適，1年前有過(guò)類(lèi)似發(fā)病，胃鏡診斷為胃潰瘍伴出血，經(jīng)過(guò)質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌及營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療很快好轉(zhuǎn)出院，出院后未進(jìn)行規(guī)律抗?jié)冎委煛＝诨颊咭话闱闆r可，無(wú)反酸噯氣，食納欠佳，睡眠一般，體重?zé)o明顯變化?；颊哂懈哐?/p>

2、壓病史5年，自服壓氏達(dá)，血壓控制140/80mmhg左右護(hù)理體檢：t 36.4，p 95次/分，r 18次/分，bp 95/60mmhg，患者神志清，精神萎靡，消瘦，平車(chē)入病房，查體合作。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)：血紅蛋白110g/l，白細(xì)胞3 109/l，中性粒細(xì)胞75%，血小板12 1012/l，凝血功能基本正常。2021/4/63概念概念上消化道出血上消化道出血： 是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。2021/4/64常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因1.食管疾病和損傷。食管疾病和損傷。（胃十二指腸潰瘍、賁門(mén)撕裂胃十二指腸潰瘍、賁門(mén)撕

3、裂）2.門(mén)靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。門(mén)靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。（肝硬化、門(mén)靜脈阻塞肝硬化、門(mén)靜脈阻塞）3.上消化道鄰近器官或組織的疾病。上消化道鄰近器官或組織的疾病。（膽道、胰腺膽道、胰腺疾病，主動(dòng)脈瘤疾病，主動(dòng)脈瘤）4.全身性疾病。全身性疾病。（血液病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥、血液病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥、dic、應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍）2021/4/65臨床表現(xiàn)一、一、嘔血與黑便嘔血與黑便：是特征性表現(xiàn)，上腹不適與：是特征性表現(xiàn)，上腹不適與惡心嘔吐；顏色、量判斷出血程度。惡心嘔吐；顏色、量判斷出血程度。出血量判斷： 便潛血陽(yáng)性5ml/d 黑便60ml/d 嘔血250-30

4、0ml(胃內(nèi)積血） 全身癥狀（頭暈 心慌 乏力）500ml 周?chē)h(huán)衰竭短期出血1000ml2021/4/66臨床表現(xiàn) 嘔血與黑便出血量判斷 平臥改坐位血壓15-20mmhg心率上升10次/分血容量不足輸血 收縮壓90mmhg 心率120 神志恍惚 煩躁 面色蒼白 肢體濕冷休克 搶救 休克指數(shù)：脈搏/收縮壓 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上2021/4/671.根據(jù)一般狀況來(lái)估計(jì)出血量根據(jù)一般狀況來(lái)估計(jì)出血量 1.1 出血量出血量400ml可出現(xiàn)可出現(xiàn) 頭昏、乏力、心悸、頭昏、乏力、心悸、冷汗冷汗 口干。口干。 1.3 出量出量1200ml 可出現(xiàn)暈

5、厥、煩躁不安、可出現(xiàn)暈厥、煩躁不安、心率加快、血壓下降。心率加快、血壓下降。綜上所述綜上所述 病人的出血量在病人的出血量在1200ml左右左右2021/4/682. 脈搏脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣快。小血管反射性痙攣,使肝、脾皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血使肝、脾皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)環(huán)進(jìn)入循環(huán)環(huán),增加回心血量增加回心血量,調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量,以以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血保證心、腎、腦等重要器官的供

6、血。一旦由于失血量過(guò)大量過(guò)大,機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí),就就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以,當(dāng)大量出血時(shí)當(dāng)大量出血時(shí),脈搏快而脈搏快而弱弱(或脈細(xì)弱或脈細(xì)弱),脈搏每分鐘增至脈搏每分鐘增至100120次以上次以上,失血失血估計(jì)為估計(jì)為8001600ml;脈搏細(xì)微脈搏細(xì)微,甚至捫不清時(shí)甚至捫不清時(shí),失血失血已達(dá)已達(dá)1600ml以上。準(zhǔn)備好搶救用藥。以上。準(zhǔn)備好搶救用藥。2021/4/693 .血壓血壓 血壓的變化同脈搏一樣血壓的變化同脈搏一樣,是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。 當(dāng)急性失血當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)以上時(shí)(占

7、總血量的占總血量的20%),收縮收縮壓可正?；蛏陨邏嚎烧；蛏陨?脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常,但已進(jìn)入休克早期但已進(jìn)入休克早期,應(yīng)密切觀(guān)察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急應(yīng)密切觀(guān)察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血性失血8001600ml時(shí)時(shí)(占總血量的占總血量的20%40%)收縮收縮壓可降至壓可降至9.3310.67kpa(7080mmhg),脈壓小。急脈壓小。急性失血性失血1600ml以上時(shí)以上時(shí)(占總血量的占總血量的40%)收縮壓收縮壓 可降可降至至6.679.33kpa(5070mmhg),更嚴(yán)重的出血更嚴(yán)重的出血,血壓血壓測(cè)不出。測(cè)不出。 2021/4/610休克指數(shù) 用休

8、克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量。用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量。 休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率脈率/收縮壓收縮壓*。 正常值為正常值為0.58,表示血容量正常表示血容量正常, 指數(shù)指數(shù)=1,大約失血大約失血8001200ml(占總血量占總血量20%30%),指數(shù)指數(shù)1,失血失血12002000ml(占總血量占總血量30%50%)。 有時(shí)有時(shí),一些有嚴(yán)重消化道出血的病人一些有嚴(yán)重消化道出血的病人,胃腸道內(nèi)的血胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外液尚未排出體外,僅表現(xiàn)為休克。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍僅表現(xiàn)為休克。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍,肛檢有血便肛檢有血便,則提示為消化道出血。則提示為消化道出血。 2021/4/6114：貧貧血血和和血血象象變變

9、化化 血血紅紅蛋蛋白白測(cè)測(cè)定、定、紅紅細(xì)細(xì)胞胞計(jì)計(jì)數(shù)、數(shù)、血血細(xì)細(xì)胞胞壓壓積積可可以以幫幫助助估估計(jì)計(jì)失失血血的的程程度。度。但但在在急急性性失失血血的的初初期期,由由于于血血濃濃縮縮及及血血液液重重新新分分布布等等代代償償機(jī)機(jī)制制,上上述述數(shù)數(shù)值值可可以以暫暫時(shí)時(shí)無(wú)無(wú)變變化。化。一一般般需需組組織織液液滲滲入入血血管管內(nèi)內(nèi)補(bǔ)補(bǔ)充充血血容容量量,即即34h后后才才會(huì)會(huì)出出現(xiàn)現(xiàn)血血紅紅蛋蛋白白下下降降,平平均均在在出出血血后后32h,血血紅紅蛋蛋白白可可被被稀稀釋釋到到最最大大程程度。度。如如果果病病人人出出血血前前無(wú)無(wú)貧貧血血,血血紅紅蛋蛋白白在在短短時(shí)時(shí)間間內(nèi)內(nèi)下下降降至至7g以以下下,表表

10、示示出出血血量量大大,在在1200m以以上。上。 正正常常男男性性的的血血紅紅蛋蛋白白濃濃度：度：120-160g/l正正常常女女性性的的血血紅紅蛋蛋白白濃濃度：度：110-150g/l這這個(gè)個(gè)病病人人的的血血紅紅蛋蛋白白為為110g/l是是有有所所下下降降2021/4/6125：氮氮質(zhì)質(zhì)血血癥癥 消消化化道道大大出出血血后后數(shù)數(shù)小小時(shí)時(shí),血血尿尿素素氮氮增增高高,12天天達(dá)達(dá)高高峰峰,34天天內(nèi)內(nèi)降降至至正正常。常。如如再再次次出出血血,尿尿素素氮氮可可再再次次增增高。高。尿尿素素氮氮增增高高是是由由于于大大量量血血液液進(jìn)進(jìn)入入小小腸腸,含含氮氮產(chǎn)產(chǎn)物物被被吸吸收。收。而而血血容容量量減減少

11、少導(dǎo)導(dǎo)致致腎腎血血流流量量及及腎腎小小球球?yàn)V濾過(guò)過(guò)率率下下降降,則則不不僅僅尿尿素素氮氮增增高高,肌肌酐酐亦亦可可同同時(shí)時(shí)增增高。高。如如果果肌肌酐酐133pmol/l(1.5mg%)以以下下,而而尿尿素素氮氮 14.28mmol/l(40mg%)則則提提示示上上消消化化道道出出血血在在1000ml以以上。上。2021/4/613觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血再次出血的可能2021/4/614一 前驅(qū)癥狀 出血前多數(shù)病人有腹痛,伴有頭暈、目眩心悸、胸悶或惡心等癥狀。生命體征:有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱等。精神和意識(shí)狀態(tài)有無(wú)煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不

12、清甚至昏迷。觀(guān)察皮膚和甲床色澤,肢體溫暖或濕冷,周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。2021/4/615二 觀(guān)察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血后均有黑便,出血部位在幽門(mén)以上者常伴有嘔血。幽門(mén)以下出血如出血量大速度快,可因血液反流入胃引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多為棕褐色咖啡渣樣,如出血量大,未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出,可呈鮮紅色或有血塊。黑便呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮,當(dāng)出血量大血液在腸內(nèi)推進(jìn)快,可呈暗紅色甚至鮮紅色。2021/4/616三 周?chē)h(huán)衰竭血壓和脈搏是關(guān)鍵指標(biāo),如病人由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降(15mmhg20mmhg、心率加快10/min),提示血容量不足,是緊急輸血的指證。如收縮壓120/min,伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識(shí)不清則已進(jìn)入休克期,屬?lài)?yán)重大量出血,需積極搶救。2021/4/617四 觀(guān)察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以觀(guān)察尿量很重要,正確記錄24h出入量。2021/4/618五 體溫的變化 失血者體溫多低于正?；虿簧话阈菘思m正后可有低熱