8月份病歷質(zhì)控檢查持續(xù)改進(jìn)

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán) 請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流2016年8月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（P）:本月繼續(xù)對當(dāng)月歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析及督導(dǎo)，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問 題通過科室會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，組織討論，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，確切地進(jìn)行整改。按照上個(gè)月 檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃如下：1 .及時(shí)歸檔率95%;2 .甲級病歷比率95%;3 .質(zhì)控率80%;4 .入出院診斷符合率95%;5 .住院時(shí)間超30天的患者管理制度完成率95%;6 .三級醫(yī)師查房制度完成率95%;7 .病歷書寫完整性95%8 .月底進(jìn)行歸檔病歷質(zhì)控進(jìn)行隨機(jī)抽查查并進(jìn)行分析、通報(bào)全科室、落實(shí)整改。二

2、、實(shí)施（D）:1 .本月不定期開展住院運(yùn)行病歷檢查，通過三佳系統(tǒng)檢查病歷及時(shí)書寫及書寫治療情 況，敦促病歷的及時(shí)完成及內(nèi)容規(guī)范，著重對病歷書寫、醫(yī)囑、輔助檢查等進(jìn)行檢查，發(fā) 現(xiàn)問題并及時(shí)通報(bào)改正；2 .月底對本月歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，逐份病歷交叉檢查，對存在的問題進(jìn)行登記、匯總并進(jìn)行分析，提出整改意見；3 .強(qiáng)調(diào)并加強(qiáng)深化學(xué)習(xí)三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知 行合一，并落實(shí)到具體臨床診療操作中。三、檢查（C）1、8月份本科室住出院病歷數(shù)104例，歸檔率100%本月不定期抽查歸檔病歷數(shù) 94 份（質(zhì)控率90.38%）,檢查結(jié)果符合甲級病歷數(shù) 93份，乙級病歷數(shù)1份，甲級率9

3、8.9%,乙級病歷占比1.1%8月病歷分級占比比較只供學(xué)習(xí)與交流資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流2、乙級病歷1 份為：2016010731 劉祖金 女， 91 歲，外傷癥，首程書寫超過8 小時(shí)。3、其他病歷存在問題有：首頁出現(xiàn)空項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤；入院錄基本項(xiàng)目存在空項(xiàng)，選用模板病歷格式紊亂；入院記錄及首程現(xiàn)病史描訴不全（過于簡單，如現(xiàn)病史及主訴部分不符、描訴不全；有高血壓病史但后面“否認(rèn)高血壓病史”，專科查體仍有結(jié)尾出現(xiàn)“等體征”字樣； ）病程記錄4 天記錄一次；入院記錄、首程及出院記錄中患者年齡前后不一致、專科查體出現(xiàn)“等體征”結(jié)尾；日常病程記錄存在連續(xù)3 次或以上復(fù)制黏貼情

4、況、未記錄更換抗生素原因或化驗(yàn)結(jié)果未分析等；首程入院診斷、時(shí)間與首頁不一致； 2 級及以上手術(shù)缺術(shù)前討論，手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽字；長期醫(yī)囑出現(xiàn)“今日出院”醫(yī)囑；風(fēng)險(xiǎn)評估缺項(xiàng)；5、本月住院時(shí)間超30 天的病歷4 份，其中2 份缺階段小結(jié)，為肺癌及外傷掛床病人；抽查病歷三級醫(yī)師查房完成率為99%，病歷書寫完整性為99%，均達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。四、分析、改進(jìn)措施（A） ：通過檢查匯總分析，8 月份本科室歸檔率、甲級病歷比率、三級醫(yī)師查房完成率、入出院診斷符合率、住院時(shí)間超30 天的患者管理制度完成率等指標(biāo)都較前提高，達(dá)到預(yù)期制定的目標(biāo)。只供學(xué)習(xí)與交流資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán) 請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流存

5、在其他不少問題，分析其原因，總結(jié)歸納為：1、病歷書寫質(zhì)量較前有較大改善，但還是存在粗心大意，書寫完成后未對病歷進(jìn)行 檢查，空項(xiàng)未及時(shí)填寫，對病歷的重要性缺乏認(rèn)識，自我保護(hù)的法律意識薄弱。病歷既是 對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住 院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書寫， 未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，有些時(shí)間節(jié)點(diǎn)沒有精 確，手術(shù)為8月份，時(shí)間記錄為2月份，有時(shí)隨模板時(shí)間根本未注意或修改，還有往往只 記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜 合判

6、斷，對檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治 療結(jié)果的評價(jià)，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；還存在病歷書寫復(fù)制黏貼的情形。2、醫(yī)師工作量大，相關(guān)記錄不夠全面、不夠仔細(xì)，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全依賴 模板，現(xiàn)病史部分未按主訴實(shí)際癥狀進(jìn)行描訴，且描訴過于簡單，未記錄伴隨體征及有鑒 別價(jià)值的陰性體征。3、醫(yī)師對三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個(gè)別醫(yī)生對三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病歷時(shí) 選擇模板錯(cuò)誤或找不到記錄位置，對表頭填寫及表格填寫不規(guī)范等。例如有的病歷上級醫(yī) 師查房記錄存在兩處表頭、兩處時(shí)間，醫(yī)師職務(wù)不明等情況。4、病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書寫人由于 種種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練

7、，對病歷 書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較大，書寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。只供學(xué)習(xí)與交流資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán) 請聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流5、三佳電子系統(tǒng)存在大量漏洞及BUG操作復(fù)雜，各種醫(yī)療文件模塊存在缺陷或缺失，不夠智能，較多相同項(xiàng)目不能自動(dòng)映射到新的文檔，增加工作量， ICD編碼不完善對于存在問題，建議從以下方面進(jìn)行整改提升：（一）明確病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)措施，加強(qiáng)質(zhì)控力度，增加隨機(jī)抽檢質(zhì)控病歷的次數(shù)，科 室引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要 加強(qiáng)責(zé)任心。（二）積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī) 范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷，全面提高病歷書寫水平。（三）加強(qiáng)對三佳電子系統(tǒng)的學(xué)習(xí)掌握力度，匯總各醫(yī)師對電子系統(tǒng)有疑問的方面進(jìn) 行科室統(tǒng)一學(xué)習(xí)操作及掌握，并匯總目前系統(tǒng)存在的缺陷上交職能科室進(jìn)行修改，（四）科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級醫(yī)師責(zé)任意識，組織科內(nèi)三級 級醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。（五）科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)