正常成人骶1椎弓根解剖學(xué)測(cè)量及臨床意義

1、正常成人骶1椎弓根解剖學(xué)測(cè)量及臨床意義 作者：陳崇文 陳志勇 郜玉忠 王宇飛，劉凱東，張露，佟斌【摘要】 目的 探討骶1椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘方法。方法 選取10具完整成人骶骨標(biāo)本，測(cè)量骶1下列指標(biāo)：椎弓根尾偏角、椎弓根高度、椎弓根后投影、螺釘通道長(zhǎng)度及螺釘通道內(nèi)偏角。結(jié)果 骶1進(jìn)釘點(diǎn)在冠狀位小關(guān)節(jié)上為小關(guān)節(jié)面下緣水平線與小關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn);斜位、矢狀位小關(guān)節(jié)上為小關(guān)節(jié)面下緣水平線與小關(guān)節(jié)突外緣向外直移13mm垂直線交點(diǎn)處。進(jìn)釘方向?yàn)閮?nèi)偏25°30°，尾偏25°30°，進(jìn)釘深度為X線片及CT片可較準(zhǔn)確地提供骶骨螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度及選擇螺釘長(zhǎng)度。結(jié)論 在進(jìn)行固定時(shí)，應(yīng)

2、根據(jù)小關(guān)節(jié)間不同形態(tài)特點(diǎn)，結(jié)合X線或CT片選擇相應(yīng)的螺釘直徑、長(zhǎng)度、進(jìn)釘部位及方向。 【關(guān)鍵詞】 骶骨;螺釘;測(cè)量;解剖學(xué)【Abstract】 Objective To discuss the insertion technique of sacrum transpedile screw. Methods Ten human adult sacrum specimens had been used to study the following parameters: caudal angle, height, posterior shadow casting of the vertebral

3、arch pedicle respectively，the length of screw passage, the screw passage medicle angle. Results Insertion site is better at the exterior aspect of the horigontal line of intervertebral facet joints in coronal, while in oblique and sagittal plane, 1-3mm furthor outward. Insertion angle deviate 25-30

4、degrees medially and 25-30 degrees caudally. The depth and the length of the sacral screw can be depended on X-ray flims and CT scans. The dapth 40-45mm. Conclusion The success of transpedcular fixation need to have the features and reasonable selection of the diameter, length, the entry point and d

5、irection of the pedile screws based on X-ray and CT films.【Key words】 sacrum; screw; measurement; anatomy目前椎弓根螺釘是脊柱后路常用的內(nèi)固定方法。椎弓根螺釘固定技術(shù)的關(guān)鍵在于螺釘?shù)倪M(jìn)釘部位、方向和深度。在臨床應(yīng)用中，尋找臨床實(shí)際應(yīng)用的解剖學(xué)標(biāo)志，簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地?cái)Q入螺釘是一個(gè)需深入研究的課題。為此，筆者對(duì)骶骨進(jìn)行了相關(guān)的應(yīng)用解剖學(xué)研究。1 材料與方法1.1 骶骨的骨性解剖學(xué)骶骨由5塊椎骨合成一向前凹陷的三角形骨，上端粗大，稱為骶骨底;下端細(xì)小，稱為骶骨尖。骶骨上面與第5腰椎椎體的下面以椎間盤相

6、連接，骶骨的上關(guān)節(jié)突與第5腰椎的下關(guān)節(jié)突組成腰骶椎間關(guān)節(jié)。楊少華等1提出骶骨上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面凹陷而呈斜位者占53%，凹陷而呈額狀位者占5.8%，凹陷而呈矢狀位者占4.2%，關(guān)節(jié)面平坦而呈額狀位者占7.4%，平坦而呈矢狀位者占4.6%。骶骨底的兩側(cè)平滑而呈扇形，稱為骶骨翼。在骶骨的兩側(cè)可見耳狀關(guān)節(jié)面，此關(guān)節(jié)面與骶骨的耳狀關(guān)節(jié)面組成骶髂關(guān)節(jié)。骶骨的前面平滑凹陷，兩側(cè)有4對(duì)骶前孔，同序數(shù)的骶神經(jīng)前支由此進(jìn)入盆腔，組成骶叢，每對(duì)骶前孔間有橫行的骨嵴，此為骶椎椎間盤的遺跡。骶骨后面粗糙，凹凸不平，正中縱行隆起的骨嵴稱為骶正中嵴，由第14骶椎的棘突連結(jié)而成;在骶正中嵴的兩側(cè)，各有一條斷續(xù)的中間嵴，相當(dāng)關(guān)節(jié)突

7、關(guān)節(jié)，在每側(cè)骶中間嵴的外側(cè)，各有4個(gè)骶后孔，骶神經(jīng)后支及伴行血管由此孔穿出。1.2 骶1解剖學(xué)觀測(cè)本組標(biāo)本為10具無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常的成年男女骶骨標(biāo)本。自正中矢狀面縱行鋸開骶骨，去除骶1以下的骨質(zhì)，用游標(biāo)卡尺(精確度為0.01cm)和角度測(cè)量?jī)x(精確度為1°)測(cè)量下列指標(biāo)：(1)椎弓根尾偏角，骶1椎弓根縱軸線與椎體上平面的夾角(圖1);(2)椎弓根高度，椎弓根最狹窄處上下緣距離(圖2);(3)椎弓根中心點(diǎn)后投影，以小關(guān)節(jié)基底部的外緣為基準(zhǔn)點(diǎn)，分別向內(nèi)側(cè)、上方標(biāo)定椎弓根內(nèi)、上緣后投影與中心點(diǎn)的距離(圖3);(4)螺釘通道長(zhǎng)度，長(zhǎng)度為3mm的擬定進(jìn)釘點(diǎn), 骶前緣中點(diǎn)連線垂直線與骶前沿的交點(diǎn)距

8、擬定進(jìn)釘點(diǎn)的長(zhǎng)度(圖4);(5)螺釘通道內(nèi)偏角，螺釘通道中軸線與矢狀面的夾角(圖4)。AB為骶椎體上平面延長(zhǎng)線，BC為骶1椎弓根縱軸延長(zhǎng)線圖1 骶1椎弓根尾偏角圖2 椎弓根高度示意圖圖3 椎弓根中心后投影標(biāo)定示意圖EF為骶前緣中點(diǎn)與擬定進(jìn)釘點(diǎn)連線，CD為長(zhǎng)3mm的EF線垂直線，AB為中軸線，BAG為螺釘通道內(nèi)偏角圖4 最長(zhǎng)螺釘通道、螺釘通道內(nèi)偏角示意圖2 結(jié)果2.1 椎弓根尾偏角最大值左11.0°，右12.0°最小值左5.0°，右6.0°平均值左(8.7±1.7)°，右(9.2±1.8)°，左右兩側(cè)比較差異無(wú)顯著性

9、(P>0.05)。尾偏角在正常成人約為9°，正常人站立時(shí)腰骶角約為13°，俯臥位時(shí)腰骶角增大。在行螺釘固定時(shí)，尾偏角選擇25°30°，可保持螺釘與骶骨面相平行。2.2 椎弓根高度最大值左2.65cm，右2.60cm;最小值左1.70cm，右1.75cm;平均值左(2.32±0.29)cm，右(2.21±0.17)cm，兩側(cè)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。表明椎弓根高度均在1.70cm以上，應(yīng)用的螺釘在0.50.7cm之間，一般不易穿出椎弓根上、下緣。2.3 椎弓根中心點(diǎn)在關(guān)節(jié)突上的投影小關(guān)節(jié)突可分為矢狀斜位(

10、占53%1)及冠狀位等。椎弓根的內(nèi)緣、上緣在小關(guān)節(jié)突后面的投影與中心點(diǎn)的距離分別見表1、2。表1 矢狀斜位小關(guān)節(jié)椎弓根內(nèi)緣、上緣后投影表2 冠狀位等小關(guān)節(jié)椎弓根內(nèi)緣、上緣后投影從表1、2得出矢狀斜位小關(guān)節(jié)其中心點(diǎn)集中在關(guān)節(jié)面下緣水平線與小關(guān)節(jié)外緣向外移13mm處，而冠狀位等小關(guān)節(jié)其中心點(diǎn)集中在關(guān)節(jié)面下緣水平線與小關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)處。因此，在安置螺釘時(shí)，在保證安全的基礎(chǔ)上，螺釘應(yīng)盡量靠上、靠?jī)?nèi)較為合適。2.4 螺釘通道長(zhǎng)度以直徑為5mm的螺釘為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定螺釘通道長(zhǎng)度。其中最大值左5.50cm，右5.90cm;最小值左4.40cm，右4.35cm;平均值左(4.82±0.71)cm，右(4

11、.80±0.52)cm，兩側(cè)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。此時(shí)兩側(cè)螺釘于骶1椎體前緣中點(diǎn)皮質(zhì)處相交，螺釘通道最大。2.5 螺釘通道內(nèi)偏角，測(cè)最大值左35.0°，右33.0°最小值左27.0°，右25.0°平均值左(30.7±2.5)°，右(29.8±1.9)°，兩側(cè)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。提示兩側(cè)螺釘通道內(nèi)偏角為25°30°之間。3 討論從大體解剖觀察到，骶1雖與骶骨翼相融合，但仍有椎體椎弓根的基本特征。而進(jìn)行測(cè)量尾偏角、椎弓根高度、椎弓根中心

12、點(diǎn)后緣投影、螺釘通道長(zhǎng)度及螺釘通道內(nèi)偏角，對(duì)螺釘置入點(diǎn)選定、置入角度、置入深度等提供了解剖學(xué)依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者提出了許多種后路確定骶骨螺釘進(jìn)釘定位點(diǎn)的方法。Edwards2以第5腰椎第1骶椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)，方向以第5腰椎棘突為準(zhǔn);Cotrel等3提出以第5腰椎與第1骶椎關(guān)節(jié)突與第1骶骨后孔的中點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn);Guyer等4將第1骶椎上關(guān)節(jié)突外緣作為骶骨進(jìn)釘點(diǎn);Louis5以第5腰椎第1骶椎上關(guān)節(jié)突和第1骶后孔的外側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn);Sleffee等6提出進(jìn)釘點(diǎn)在第1骶椎上關(guān)節(jié)突的下緣;黃宗文等7提出第1骶椎的進(jìn)釘點(diǎn)為以第1骶椎上關(guān)節(jié)突下緣以上1.5mm為進(jìn)釘點(diǎn);楊凱等8提出第1骶椎椎

13、弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)在腰骶關(guān)節(jié)突中點(diǎn)下(10.0±2.0)mm，棘突中線外(32.2±3.3)mm作為進(jìn)釘點(diǎn);嚴(yán)軍等9認(rèn)為骶骨螺釘?shù)闹萌霊?yīng)在第1骶后孔上緣中點(diǎn)進(jìn)針。這組資料顯示進(jìn)釘點(diǎn)有些不一致，可能與學(xué)者研究角度、材料不同有關(guān)，也可能因不同區(qū)域及骶骨的解剖學(xué)變異有關(guān)。螺釘?shù)牟煌疃群头较蛴袚p傷神經(jīng)、血管的危險(xiǎn)。Mirkovic等10根據(jù)骶前毗鄰結(jié)構(gòu)的觀察，提出了在骶骨前緣有兩個(gè)相對(duì)安全區(qū)域即內(nèi)側(cè)區(qū)域和外側(cè)區(qū)域，內(nèi)側(cè)區(qū)域位于髂內(nèi)靜脈至骶骨岬間，外側(cè)區(qū)域位于腰骶干與骶髂關(guān)節(jié)之間，并認(rèn)為螺釘進(jìn)入內(nèi)側(cè)區(qū)域有較大的安全性。筆者在臨床應(yīng)用時(shí)，內(nèi)偏25°30°，尾偏25&

14、#176;30°，選用4045mm長(zhǎng)的螺釘，收到了良好的效果。在臨床應(yīng)用中，骶骨釘尾與上位的第4腰椎、第5腰椎螺釘方向相差較遠(yuǎn)，上下位螺釘順應(yīng)性差;同樣存在骶骨釘尾與上位第5腰椎螺釘釘尾相距太近。上述原因均可導(dǎo)致安放連結(jié)桿困難。因此，在選擇骶骨進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度時(shí)，既要考慮到暴露方便、置入螺釘方便、釘不進(jìn)入骶管、不損傷骶前結(jié)構(gòu)并符合生物力學(xué)要求外，還要兼顧到上下位螺釘釘尾方向保持一致，使操作圓滿完成?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 楊少華，朱發(fā)亮.骨上關(guān)節(jié)突和外側(cè)溝的形態(tài)及其臨床意義.臨床解剖學(xué)雜志,1987,5(2):109-110.2 Edwards CC. Spinal screw fixat

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16、0): 1455-1460.5 Louis R. Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates . Clin Orthop, 1986, 203:18-33.6 Steffee AD,Biscup RS,Sitkowski DJ.Segmental spine plates with pedicle screw fixation:a new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoracolumbar spine.Clin Orthop,1986,(203):45 -53.7 黃宗文，饒書城.脊柱腰骶段經(jīng)椎弓根固定的應(yīng)用解剖學(xué)研究.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1996, 6(3):119-122.8 楊凱，趙海，劉強(qiáng)，