水鈉紊亂及體液療法

1、2021/3/231Prefacel水電解質(zhì)平衡是細(xì)胞,臟器功能穩(wěn)定的前提條件l維持水鈉平衡需要多種激素,及臟器功能狀態(tài)穩(wěn)定l水鈉紊亂是臨床常見(jiàn)現(xiàn)象,不僅與疾病，而且與臨床處理關(guān)系密切2021/3/232Contentl正常體液及離子分布l各種水鈉紊亂、診斷及處理l強(qiáng)調(diào)醫(yī)院獲得性水鈉紊亂l將提供小型臨床事例強(qiáng)調(diào)所講內(nèi)容2021/3/233一一.正常的體液和離子分布正常的體液和離子分布l本節(jié)討論:l正常體液和離子分布l血漿滲透壓及張力 l影響水在體內(nèi)移動(dòng)的因素l常用液體對(duì)ICF和ECF的影響 2021/3/234體液體液l指體內(nèi)所含有的水,其中溶解有各種電解質(zhì),蛋白質(zhì),有機(jī)磷酸鹽等多種物質(zhì)l它具

2、有如下重要作用l輸送維持生命的必要物質(zhì)l轉(zhuǎn)移代謝產(chǎn)物l維持細(xì)胞正常滲透壓l維持酸堿平衡l調(diào)節(jié)體溫等2021/3/235身體內(nèi)的水分布身體內(nèi)的水分布l通常來(lái)說(shuō),水占體重的60%l三分之二 的體內(nèi)水存在于細(xì)胞內(nèi),稱細(xì)胞內(nèi)液（intracellular fluid ICF）l三分之一存在于細(xì)胞外,稱細(xì)胞外液（extracellular fluid ECF）l細(xì)胞外液中，三分之二是組織間液，三分之一是血液2021/3/236體液分布體液分布以成人70kg體重為例體重（體重（%）容量（容量（L）Body6045ICF4030ECF2015 Interstitial1612 Plasma43 Blood7

3、52021/3/237人群差異人群差異l瘦的男女分別為65%和60%l胖的男女則為60%和50%l新生兒:體內(nèi)水占體重的70%l老年人:由于肌肉含量減少,體內(nèi)水含量也隨之減少2021/3/238潛在間隙潛在間隙l腹腔:腹水（ascites）l胸腔:胸腔積液（pleural effusion）l腸腔：腸腔積液（enteric effusion)l水腫（edema）體液過(guò)多積存于重力依賴的組織間隙 以上描述,均指積存在上述部位過(guò)多的血漿濾過(guò)液,多在病理狀態(tài)下出現(xiàn)第三間隙第三間隙2021/3/239電解質(zhì)分布電解質(zhì)分布 由于細(xì)胞膜的生物學(xué)特性,將各種離子分別固定在細(xì)胞內(nèi)液和外液,從而決定了該腔室的體

4、液容量:lNa+ (Cl- 和 HCO3-）決定了ECF的容量lK+ (大分子陰離子,DNA，RNA)決定了ICE的容量2021/3/2310體內(nèi)主要離子含量及分布體內(nèi)主要離子含量及分布ECF (mmol/L)ICF (mmol/L)Na+14110K+4.1120-150Cl- 1133HCO3-2610Phosphate-21402021/3/2311血漿滲透壓和張力血漿滲透壓和張力l體液中存在這樣兩類溶質(zhì),一類是不能隨意通過(guò)細(xì)胞膜的,如:鈉鉀離子等;另一類是可隨意通過(guò)細(xì)胞膜的,如:尿素氮(BUN) 等l所有體液中的溶質(zhì)決定了血漿滲透壓滲透壓(osmolarity)，而不能隨意通過(guò)細(xì)胞膜的

5、溶質(zhì)決定了血漿張力張力(tonicity) 2021/3/2312公式表達(dá)公式表達(dá)l血漿滲透壓血漿滲透壓(mOsm/L) = 2Na+ (mEq/L) + Glucose (mg/dl) /18 + BUN (mg/dl) /2.8 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓:290-320 mOsm/Ll血漿張力血漿張力 (mOsm/L) =血漿滲透壓(mOsm/L) BUN (mg/dl)/2.8 正常血漿張力正常血漿張力:270-290 mOsm/L 2021/3/2313水在體液間移動(dòng)水在體液間移動(dòng)l細(xì)胞膜和毛細(xì)血管壁影響著水和體液的移動(dòng)l細(xì)胞膜內(nèi)外移動(dòng)細(xì)胞膜內(nèi)外移動(dòng):l取決于膜兩側(cè)滲透壓差滲透壓差

6、l水會(huì)迅速向滲透壓高的一側(cè)移動(dòng),并達(dá)到膜兩側(cè)滲透壓平衡2021/3/2314l血管內(nèi)外移動(dòng)血管內(nèi)外移動(dòng):l水和其他中小分子物質(zhì)經(jīng)超濾超濾 (ultrafiltration),通過(guò)毛細(xì)血管壁l方向取決于Starling公式,與毛細(xì)血管內(nèi)外靜水壓差、血管內(nèi)外膠體滲透壓差、毛細(xì)血管通透性等有關(guān)l滲透壓及超濾機(jī)制,使人體各腔室間保持一種精密的動(dòng)態(tài)平衡l任何原因擾亂ECF滲透壓平衡，必將影響ICF2021/3/2315圖示小結(jié)圖示小結(jié) ICF ECF血液血液組織間液組織間液超濾滲透壓細(xì)胞膜毛細(xì)血管壁2021/3/2316常用靜脈輸液成分及對(duì)常用靜脈輸液成分及對(duì)ECF,ICF影響影響SolutionCom

7、position Volume Change (L) ECF ICFSaline 0.9% 0.45% 3.0%150 mmol Na+,Cl- 75 mmol Na+,Cl-512 mmol Na+,Cl- 1 0.67 2.6 0 0.33 -1.6D5W 276 mmol GS 0.33 0.672/3D5W +1/3Saline 183 mmol GS 50mmol Na+,Cl- 0.55 0.452021/3/2317 ICF ECF給無(wú)張液給無(wú)張液 ICF ECF ICF ECF給等張液給等張液輸液后體液分布輸液后體液分布 2021/3/2318二二.水鈉紊亂及處理水鈉紊亂及處理

8、l水、鈉關(guān)系密切,不易切割l多種疾病、不當(dāng)治療極易打亂其平衡穩(wěn)定,惡化病情l水和鈉的代謝紊亂是臨床上常見(jiàn)現(xiàn)象之一,它是一個(gè)難點(diǎn)，也是基礎(chǔ)l不同教材，可能采用不同術(shù)語(yǔ)，描述同樣的水鈉紊亂現(xiàn)象2021/3/2319水鈉的生理調(diào)節(jié)水鈉的生理調(diào)節(jié)l水鈉在體內(nèi)能維持穩(wěn)定,一定程度上是受到激素、血管神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟的控制和調(diào)節(jié) l腎臟是調(diào)控水鈉的重要靶器官l腎臟以各自獨(dú)立的方式調(diào)節(jié)鈉和水平衡2021/3/2320水的激素調(diào)節(jié)水的激素調(diào)節(jié)刺激信號(hào)刺激信號(hào)Hormone結(jié)果結(jié)果滲透壓上升1-2%循環(huán)容量降低10%抗利尿激素(antidiuretic hormone ADH) 增加腎臟水重吸收滲透壓下降1-2%循

9、環(huán)容量增加ADH降低腎臟水重吸收滲透壓改變(口渴感)控制水?dāng)z入 2021/3/2321鈉的激素調(diào)節(jié)鈉的激素調(diào)節(jié)刺激信號(hào)刺激信號(hào)Hormone結(jié)果結(jié)果循環(huán)容量下降血管緊張素II (AngiotensinII)重吸收NaHCO3和NaCl AngiotensinIIHyperkalemia醛固酮(Aldosterone)重吸收NaCl 分泌K+ 循環(huán)容量增加心房利鈉肽(Atrialnatriureticpeptide)增加GFR減少NaCl重吸收2021/3/2322水鈉紊亂分類水鈉紊亂分類低鈉血癥低鈉血癥高鈉血癥高鈉血癥高滲性缺水高滲性水鈉過(guò)多等滲性缺水等滲性水鈉過(guò)多低滲性缺水低滲性水鈉過(guò)多(水

10、中毒)高滲性低鈉高容量高鈉等滲性低鈉等容量高鈉低滲性低鈉低容量，等容量，高容量低容量高鈉2021/3/2323三三.低鈉血癥低鈉血癥 Hyponatraemial血鈉 135 mmol/Ll原因:體內(nèi)鈉的喪失,或/和水潴留過(guò)多l(xiāng)來(lái)源:疾病使然,醫(yī)院獲得l發(fā)生率：在ICU獲得性低鈉血癥是11-24.5% (4.5) 有的數(shù)據(jù)表明：在ICU低鈉血癥是最多見(jiàn)一類電解質(zhì)紊亂(達(dá)38%) (7)2021/3/2324l危重病人,與正常血鈉者比,醫(yī)院獲得性低鈉血癥其ICU死亡率和住院死亡率明顯增加,分別為18% 和28% vs 9% 和16% P8 g/dl的增加值0.252021/3/2327高滲性低鈉

11、血癥高滲性低鈉血癥 (hypertonic hyponatraemia)l診斷:血鈉低于正常值下限,血滲透壓290 mOsm/kg H2Ol原因:l高糖血癥,酮癥酸中毒l甘露醇,甘油果糖脫水治療l機(jī)制：l血漿高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)脫水l滲透性利尿，血鈉丟失水丟失2021/3/2328臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l常被原發(fā)疾病掩蓋l合并脫水表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定l神志改變:煩躁,筋攣,昏迷等l淡漠，無(wú)力狀l尿多到尿少演變2021/3/2329臨床處理臨床處理l盡快降低血糖,扭轉(zhuǎn)高滲狀態(tài)l同時(shí)糾正脫水狀態(tài),使用等張液生理鹽水等張液生理鹽水糾正循環(huán)不足l血糖13 mol/L,輔以低張液補(bǔ)足ICFl補(bǔ)鈉量(參見(jiàn)下

12、節(jié))，補(bǔ)水量參考循環(huán)，意識(shí)改善，補(bǔ)水量參考循環(huán)，意識(shí)改善而定而定l糾正酸堿失衡，低鉀血癥l積極處理原發(fā)疾病，是否繼續(xù)使用甘露醇等藥物?或減量?2021/3/2330低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥 (hypotonic hyponatraemia)l血鈉降于正常值下限,血漿滲透壓 270 mOsm/kg H2O l血鈉125mmol/L,尤其伴有低鈉癥狀時(shí),應(yīng)視為危重狀態(tài)l依據(jù)循環(huán)容量狀態(tài)分為:l低容量性l高容量性l等容量性2021/3/23311.低容量性低容量性l原因:鈉丟失為主l腎外途徑l腸道丟失:腹瀉,嘔吐,腸瘺,腸梗阻等l燒傷l第三間隙丟失：腹膜炎，胰腺炎等l經(jīng)腎臟途徑l利尿劑l皮質(zhì)衰竭

13、l腎實(shí)質(zhì)病變(renal parenchymal disease) 2021/3/2332臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)l神經(jīng)肌肉功能異常,如:病人軟弱無(wú)力l意識(shí)狀態(tài)改變,如:淡漠,煩躁，昏迷l抽搐，死亡2.循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)低容量表現(xiàn)：脫水表現(xiàn)，心率加快，血壓下降，尿量減少等3.腎上腺皮質(zhì)功能下降，表現(xiàn)為循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化2021/3/2333臨床處理臨床處理l盡快糾正脫水,補(bǔ)充血容量l原發(fā)疾病處理,抗感染、解除腸梗阻l停用利尿劑l依據(jù)低鈉形成的速度、嚴(yán)重程度及臨床癥狀,決定補(bǔ)鈉的速度、方式2021/3/2334低鈉出現(xiàn)的速度低鈉出現(xiàn)的速度l急性:低鈉形成48小時(shí)或不明l腦細(xì)胞已經(jīng)做出適應(yīng)

14、性調(diào)整，l臨床癥狀有無(wú)力，惡心，嘔吐，嗜睡2021/3/2335低鈉嚴(yán)重程度低鈉嚴(yán)重程度l輕中度缺鈉輕中度缺鈉: lNa+ 125 mmol/L,可沒(méi)有明顯臨床表現(xiàn)l患者有疲乏感,還會(huì)有惡心嘔吐;血壓不穩(wěn),尿量少l重度缺鈉重度缺鈉: lNa+ 125 mmol/Ll患者出現(xiàn)神志明顯淡漠，肌肉痙攣，昏迷，常出現(xiàn)休克癥狀2021/3/2336計(jì)算補(bǔ)鈉量計(jì)算補(bǔ)鈉量 丟失鈉量丟失鈉量(mmol)=140 血鈉實(shí)測(cè)值 (mmol/L) 體重(kg) 0.6 (M)或0.5 (F) 丟失氯化鈉量丟失氯化鈉量(g) =丟失鈉量（mmol）/17 當(dāng)日補(bǔ)氯化鈉量當(dāng)日補(bǔ)氯化鈉量=1/2-1/3丟失氯化鈉量(g)

15、 +當(dāng)日生理需要量4.5 g 2021/3/2337輕中度低鈉糾正方式輕中度低鈉糾正方式l使用生理鹽水l按計(jì)算補(bǔ)鈉量補(bǔ)入l部分加濃度小于3%鹽水補(bǔ)鈉即可l一般在快速糾正低容量時(shí),低鈉就能有效改善2021/3/2338重度低鈉糾正方式重度低鈉糾正方式l急性急性:目標(biāo)是糾正腦水腫,盡快提升血鈉致一定水平l禁止攝入純水,或輸入無(wú)張液l按計(jì)算的需鈉量,用3-5%高張鹽水輸入，頭一小時(shí)提升血鈉 5 mmoll6小時(shí)內(nèi)，把血鈉提升到130mmol/L 2021/3/2339l慢性慢性:補(bǔ)鈉需緩慢,目標(biāo)是避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性脫髓鞘病變(osmotic demyelination) l若有痙攣或昏迷,需快速

16、糾正,2-3小時(shí)提升血鈉 5 mmol/L，至癥狀消失。全天提升 8 mmol/Ll若沒(méi)有痙攣，昏迷，糾正低鈉可和緩一些，每天提升血鈉 100 mOsm/kg l尿鈉 40 mmol/Ll正常腎臟,甲狀腺,腎上腺皮質(zhì)等功能l酸堿平衡及血鉀正常2021/3/2346臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)l神經(jīng)肌肉功能異常,如:病人軟弱無(wú)力l意識(shí)狀態(tài)改變,如:淡漠,煩躁，昏迷l抽搐，死亡2.循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定或過(guò)多表現(xiàn)3.相關(guān)受累臟器功能不全癥狀2021/3/2347水過(guò)多低鈉處理原則水過(guò)多低鈉處理原則l嚴(yán)格限制純水?dāng)z入嚴(yán)格限制純水?dāng)z入l促進(jìn)排水促進(jìn)排水l使用利尿劑l適當(dāng)補(bǔ)鉀l按計(jì)算量用3%NaCl補(bǔ)鈉

17、,不用太多液體l糾正過(guò)低的有效循環(huán)容量,降低ADH水平l若ECF不足,補(bǔ)充氯化鈉l若白蛋白很低，應(yīng)該補(bǔ)入2021/3/2348l改善心臟功能,如:正性肌力藥,降低后負(fù)荷等l補(bǔ)充激素,如:糖皮質(zhì)醇，甲狀腺素l去除有刺激ADH釋放，強(qiáng)化ADH作用的藥物l使用ADH拮抗劑：去甲金霉素，鋰劑l對(duì)嚴(yán)重水潴留，嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，要及時(shí)啟動(dòng)腎替代治療l注意：在脫水過(guò)程中，要保持鈉的正平衡2021/3/2349四四.高鈉血癥高鈉血癥 Hypernatraemial血鈉145 mmol/Ll原因:體內(nèi)水喪失鈉丟失,或鈉獲得過(guò)多l(xiāng)來(lái)源:疾病使然,醫(yī)院獲得l發(fā)生率：在ICU約有7.7-14.4%患者經(jīng)歷過(guò)高鈉血癥

18、,其中8.9%的病人入ICU時(shí)已存在高鈉，5.7%獲得性高鈉 (6.7)2021/3/2350l死亡率: ICU與正常血鈉者比,高鈉血癥者死亡率明顯增加, 7.7% vs 33.5% P .001（7）l對(duì)危重病患者,獲得性高鈉血癥是獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素(OR 1.95 95%CI 1.37-2.82 P鈉損失l腎外途徑l腸道丟失:腹瀉,腸瘺等l口渴感覺(jué)損害l經(jīng)腎臟途徑l利尿劑l腎臟疾病2021/3/2357臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l口渴多飲l循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定l神經(jīng)系統(tǒng):l無(wú)力倦怠l易激惹,反射亢進(jìn)l肌肉筋攣,癲癇發(fā)作l共濟(jì)失調(diào)l顱內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血2021/3/2358臨床處理臨床處理l計(jì)算缺水量,

19、及時(shí)補(bǔ)水l部分口服,尤其血鈉 150mmol/Ll大部分用5%GS,24-48hr.內(nèi)補(bǔ)入l積極處理原發(fā)疾病，如:抗感染、解除腸梗阻l調(diào)整既往輸液組合，停用含鈉液體2021/3/2359l使用Furosemide,增加腎排鈉,同時(shí)減輕容量負(fù)荷l密切注意容量負(fù)荷過(guò)重l若腎臟功能不全或衰竭可考慮腎替代治療2021/3/23603.高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥l原因:鈉過(guò)多為主l醫(yī)源性途徑l過(guò)量或不當(dāng)使用生理鹽水,高張鹽等l鹽皮質(zhì)激素過(guò)多l(xiāng)Cushings 病l醛固酮增多癥2021/3/2361臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l肺水腫,呼吸衰竭l容量負(fù)荷過(guò)重,循環(huán)衰竭l口渴多飲l神經(jīng)系統(tǒng):l無(wú)力倦怠l易激惹,

20、反射亢進(jìn)l肌肉筋攣，癲癇發(fā)作l共濟(jì)失調(diào)l顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血2021/3/2362臨床處理臨床處理l盡快減輕容量負(fù)荷,利尿l及時(shí)腎替代治療l按計(jì)算公式補(bǔ)充缺水量,稀釋高鈉l原發(fā)疾病處理l監(jiān)測(cè)每小時(shí)出入液量,防止進(jìn)一步加重容量負(fù)荷2021/3/2363小結(jié)小結(jié)l水鈉紊亂臨床常見(jiàn),且與死亡率密切相關(guān)l臨床醫(yī)生應(yīng)該理解容量和滲透壓在水鈉紊亂中的價(jià)值l水鈉紊亂是一種動(dòng)態(tài)變化,隨著疾病演變,和治療進(jìn)展，會(huì)相互轉(zhuǎn)化l同樣原因，會(huì)導(dǎo)致不同的水鈉紊亂2021/3/2364l水鈉失衡的糾正,起決于判斷準(zhǔn)確,治療干預(yù)力度,原發(fā)疾病控制等l治療中加強(qiáng)管理和監(jiān)測(cè)l尤其針對(duì)血鈉155 mmol/Ll建立有保證的靜脈

21、通路，如:深靜脈，兼顧監(jiān)測(cè)l監(jiān)測(cè)生命體征，出入液量，血鈉，每小時(shí)尿量，血尿滲透壓等2021/3/2365l及早發(fā)現(xiàn)異常變化,并針對(duì)性適當(dāng)處理,完全可以做到電解質(zhì)不紊亂,如:尿崩癥，甘露醇脫水治療等l穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)是治療的前提，必要時(shí)可以使用血管活性藥，維持有效灌注壓l要避免糾正不足和補(bǔ)充過(guò)頭2021/3/2366小病例小病例l擇期手術(shù)病人,術(shù)前一周血鈉139-141 mmol/L,術(shù)前一天血鈉濃度為136 mmol/L,手術(shù)36小時(shí)后血鈉值為128 mmol/L，為什么?2021/3/2367Reference1.Civetta, Taylor and Kirbys Critical Care Fourth Edition 20092.Fluid, Electrolyte,and Acid-base Physiology: A problem-based appoach Third Edition 19993.實(shí)用內(nèi)科學(xué) 11版 陳灝珠 20044.Stelfox HT et al: The epedemiology of ICU acquired hyponatremia in medical-surgical intensive care units