心內(nèi)病例討論4C組

1、 李李，女性，女性，5555歲歲。 主訴：主訴：勞累性心悸勞累性心悸、氣短氣短8 8年，間斷年，間斷咳嗽咳嗽、咯血咯血3 3年，加重年，加重3 3天。天。 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于8 8年前年前因因勞累勞累出現(xiàn)出現(xiàn)心悸心悸、氣短氣短，無，無咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰等癥狀，等癥狀，休息后可緩解休息后可緩解。上述癥狀每。上述癥狀每于勞累后出現(xiàn)，日?；顒?dòng)尚不受限，未行診治。于勞累后出現(xiàn)，日?；顒?dòng)尚不受限，未行診治。3 3年前年前自覺活動(dòng)耐力下降，自覺活動(dòng)耐力下降，日?；顒?dòng)日?；顒?dòng)即感即感心悸心悸、氣氣短短，休息后仍，休息后仍能緩解能緩解，間斷出現(xiàn)，間斷出現(xiàn)睡眠中憋醒睡眠中憋醒，起，起床活動(dòng)后，自行緩

2、解，伴有床活動(dòng)后，自行緩解，伴有咳嗽咳嗽，咯血痰咯血痰，不伴，不伴有胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有有胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟雜音心臟雜音（診（診斷不詳）。給予對癥治療后病情可好轉(zhuǎn)，此后病斷不詳）。給予對癥治療后病情可好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)情反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)腹脹腹脹、雙、雙下肢浮腫下肢浮腫，均，均經(jīng)經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于經(jīng)經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于3 3天前天前勞累后上述勞累后上述癥狀加癥狀加重重，咳嗽咳嗽、咯少量粉紅色泡沫痰咯少量粉紅色泡沫痰，自，自服藥無好轉(zhuǎn)服藥無好轉(zhuǎn)，急來我院。病重以來，急來我院。病重以來，飲食、睡眠欠佳飲食、睡眠欠佳，尿量減尿量減少少（2424小時(shí)小時(shí)700

3、ml700ml左右）。左右）。病例病例3.呼吸困難、咳嗽、咯血呼吸困難、咳嗽、咯血 既往史既往史：于30年前反復(fù)患扁桃體炎，于23年前行扁桃體摘除。無急性風(fēng)濕熱病史。無高血壓、冠心病史。 體格檢查：體格檢查：t 36.2，p 96次/分，r 30次/分，bp 135/80mmhg。雙顴紺紅，端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性，呼吸急促，大汗。雙肺布滿干、濕性音。心界不大，心率144次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，不傳導(dǎo)，可聞及開瓣音。腹部軟，肝肋下2cm，質(zhì)韌，無壓痛。雙下肢中度浮腫。questions 問題問題1根據(jù)病史、查體應(yīng)該考慮哪些疾根據(jù)

4、病史、查體應(yīng)該考慮哪些疾病？給出初步診斷？病？給出初步診斷？ 問題問題2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查？ 問題問題3此類疾病的血流動(dòng)力學(xué)及病理生此類疾病的血流動(dòng)力學(xué)及病理生理過程？理過程？ 問題問題4此類疾病咯血的機(jī)制是什么？此類疾病咯血的機(jī)制是什么？ 問題問題5針對目前的診斷，應(yīng)給予哪些治針對目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？療？問題問題1.根據(jù)病史、查體應(yīng)該考慮哪些疾病根據(jù)病史、查體應(yīng)該考慮哪些疾?。拷o出初步診斷？給出初步診斷？8 8年前年前，勞累勞累出現(xiàn)出現(xiàn)心悸心悸、氣短氣短心功能心功能級(jí)級(jí) 3 3年前年前，日?；顒?dòng)日?；顒?dòng)即感即感心悸心悸、氣短氣短，休息后仍，休息后

5、仍 能緩解能緩解 心功能心功能級(jí)級(jí) 間斷出現(xiàn)間斷出現(xiàn)睡眠中憋醒睡眠中憋醒，咳嗽咳嗽，咯血痰咯血痰 肺水腫肺水腫 心臟雜音，心臟雜音，無高血壓、冠心病史無高血壓、冠心病史 瓣膜?。堪昴げ。?逐漸出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)腹脹腹脹、雙、雙下肢浮腫下肢浮腫 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血3 3天前天前，癥狀加重，咳嗽咯少量粉紅色泡沫痰癥狀加重，咳嗽咯少量粉紅色泡沫痰 ，服藥無好轉(zhuǎn)，尿少，服藥無好轉(zhuǎn)，尿少心功能心功能級(jí)級(jí) 體格檢查體格檢查，r 30次次/分分，端坐位端坐位，頸靜脈怒張頸靜脈怒張， 肝頸靜脈返流征陽性肝頸靜脈返流征陽性，呼吸急促大呼吸急促大 汗汗，雙肺布滿，雙肺布滿干、濕性音干、濕性音 嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰 雙顴紺

6、紅，雙顴紺紅，心尖心尖低調(diào)隆隆樣舒張中低調(diào)隆隆樣舒張中晚晚 期雜音期雜音，聞及，聞及開瓣音開瓣音 輕中度二尖瓣狹窄輕中度二尖瓣狹窄 心率心率144144次次/ /分分，心律絕對不齊心律絕對不齊，心心 音強(qiáng)弱不等音強(qiáng)弱不等 伴心律失常（房顫？）伴心律失常（房顫？） 既往史既往史， 30年前年前反復(fù)患反復(fù)患扁桃體炎扁桃體炎，于，于23年前年前行行 扁桃體扁桃體摘除摘除 風(fēng)濕性心臟瓣膜病？風(fēng)濕性心臟瓣膜??？所以初步診斷為：所以初步診斷為： 心功能心功能iv級(jí)；級(jí)； 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄； 扁桃體切除術(shù)后； 心房纖顫？心房纖顫？； 風(fēng)濕性心臟瓣膜??？風(fēng)濕性心臟瓣膜?。?。問題問題2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)

7、的檢為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查？查？ 心電圖。觀察是否有二尖瓣型p波和其 他異常波形； 超聲心動(dòng)圖。明確和診斷二尖瓣狹窄 ； x線。觀察心臟是否肥大，觀察肺淤血 和肺水腫 ； 痰液培養(yǎng)、血常規(guī)。檢測痰中是否有a組beita溶血性鏈球菌、血象是否異常； 尿常規(guī)。排除腎性少尿； 肝功能。排除肝臟疾病。 問題問題3此類疾病的血流動(dòng)力學(xué)及病理此類疾病的血流動(dòng)力學(xué)及病理生理過程？生理過程？ （1）二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響和左心房壓影響：正常人的二尖瓣口面積為46cm，舒張期房室間無跨瓣壓差。瓣口縮小到縮小到2cm時(shí)時(shí)為輕度二尖瓣狹窄，此時(shí)只有靠雖然尚小、但已異

8、常的跨瓣壓差的推動(dòng)，血液方可自左心房流入左心室。瓣口縮小至縮小至1cm時(shí)時(shí)為重度二尖瓣狹窄，跨瓣壓差大約升高至20mmhg，方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。 （2）左房壓升高對肺循環(huán)的影響）左房壓升高對肺循環(huán)的影響：左心房壓升高肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高勞累性呼吸困難。 （3）肺動(dòng)脈高壓對右心室的影響）肺動(dòng)脈高壓對右心室的影響：嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室，嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)可有左心室失用性萎縮）問題問題4此類疾病咯血的機(jī)制是什么？此類疾病咯血的機(jī)制是什么？ （1 1）大咯血大咯血。嚴(yán)重二尖瓣狹窄。嚴(yán)重二尖瓣狹窄左心房壓力驟

9、左心房壓力驟 增增-肺靜脈壓突然升高肺靜脈壓突然升高-支氣管靜支氣管靜 脈破裂出血；脈破裂出血； （2 2）痰中帶血或血痰痰中帶血或血痰。長伴夜間陣發(fā)性夜間呼。長伴夜間陣發(fā)性夜間呼 吸困難；吸困難； （3 3）粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰。急性肺水腫的特征；。急性肺水腫的特征； （4 4）肺梗死時(shí)咯膠凍狀暗紅色痰肺梗死時(shí)咯膠凍狀暗紅色痰。二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄 合并心力衰竭的晚期并發(fā)癥。合并心力衰竭的晚期并發(fā)癥。肺梗死肺梗死粉紅色粉紅色泡沫痰泡沫痰血痰血痰大咯血大咯血咯血的咯血的機(jī)制機(jī)制問題問題5針對目前的診斷，應(yīng)給予哪些針對目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？治療？ （1）處理急性肺水腫和心衰處理急性肺水腫和心衰： 硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物：擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的，避免應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物；為主的，避免應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物； 利尿劑：利尿劑：加速血液循環(huán)，減輕肺水腫和心衰；加速血液循環(huán)，減輕肺水腫和心衰； （2）處理二尖瓣狹窄并發(fā)癥處理二尖瓣狹窄并發(fā)癥： 預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療預(yù)防性抗風(fēng)濕熱治療：終生使用汴星青霉素；：終生使用汴星青霉素； 快速房顫：快速房顫：洋地黃類藥物以減慢心室率，同時(shí)預(yù)洋地黃類藥物以減慢心室率，同時(shí)預(yù) 防血栓栓塞；防血栓栓塞； 糾正電解質(zhì)紊亂；糾正電解質(zhì)紊亂； （3）糾正心衰后考慮介入和手術(shù)治糾正心衰