特殊房室旁道的射頻消融ppt課件

1、上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉 旭關于旁道位置的定義關于旁道位置的定義右側游離壁 右前側壁RAL：9：3012：30 正右側壁RL：8：309：30 右后側壁RPL)：6：008：30間隔部 前間隔：靶點圖有可分辨的希氏束電位 右側希氏束旁RPH 左側希氏束旁LPH 中間隔：冠狀竇口以上，希氏束旁以下 右中間隔RMS) 左中間隔LMS) 心中靜脈MCV) 后間隔 右后間隔RPS：三尖瓣環(huán)6點冠狀竇口上緣以下 左后間隔LPS：左側距冠狀竇口1.5cm范圍內(nèi)左游離壁 正前壁LA：二尖瓣環(huán)正上方 正前側壁LAL：正側壁以遠，但不到二尖瓣環(huán)正前方 正左側壁LL)：二尖瓣環(huán)正側壁 左后側壁LPL：左后間隔與正左

2、側壁之間幾類特殊旁道希氏束旁旁道希氏束旁旁道中間隔旁道中間隔旁道慢傳導旁道慢傳導旁道Mahaim纖維纖維其它：如心外膜旁道其它：如心外膜旁道希氏束旁旁道希氏束旁旁道指旁道的有效靶點可記錄到希氏束電位，包括左側和右側，通常也包括消融間隔希氏束導管5mm以內(nèi)的右前間隔旁道特殊性：心房逆行激動順序接近向心性，與正常傳導途徑混淆，機械損傷易導致一過性旁道傳導阻滯，消融易導致房室傳導阻滯并發(fā)癥心動過速放電消融，竇律下消融，心室起搏下小于5秒放電只起輔助和驗證作用病例1：林，男，36歲，右側希氏束旁顯性旁道 體表心電圖消融靶點圖消融靶點圖 AV AV放電后預激波消逝放電后預激波消逝消融勝利后靶點圖消融勝利

3、后靶點圖A H V A H V 消融勝利后靶點圖可見極小H波X X線影像學線影像學 RAO30 LAO45ABLHIS病例2：李，女，21歲，左側希氏束旁隱匿性旁道大頭導管在左側希氏束旁機械刺激終止大頭導管在左側希氏束旁機械刺激終止AVRT大頭導管終止心動過速處記錄為小A大V圖形，并有希氏束電位 A H V A H V A H V心室心室S1S1S1S1起搏標測起搏標測AAA A最早逆行心房激動點位于左側希氏束旁最早逆行心房激動點位于左側希氏束旁消融后心室消融后心室S1S1/S1S2S1S1/S1S2檢查檢查S1VA S1VA S1VA S2 V AX X線影像學線影像學大頭導管頭端位于左希氏

4、束旁大頭導管頭端位于左希氏束旁中間隔旁道中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，成為左側旁道消融失敗的主要緣由之一診斷線索：1 右側希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小 2 左側中間隔部位逆行心房激動最早，3 在左中間隔部位反復機械損傷阻斷旁道病例1：王，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖心動過速發(fā)作心室起搏右側希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小右側希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動時間差別小消融勝利后心室起搏室房分別消融勝利后心室起搏室房分別V VA V A V VA V A V VA影像學特征影像學特征 RAO30 LAO45 病例

5、2：胡，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動過速發(fā)作時心內(nèi)電圖靜息心內(nèi)電圖X X線影像學線影像學 ROAO30 LAO45 慢傳導旁道慢傳導旁道具有慢傳導特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導旁路參與的AVRT 稱為PJRT，此外可分布于瓣環(huán)的任何位置電生理特點：旁道只需較慢的逆?zhèn)?，且逆?zhèn)饔羞f減性需鑒別：快慢型AVNRT 間隔部位房速標測與消融：以最早逆?zhèn)餍姆考狱c為靶點，勝利規(guī)范：旁道傳導證據(jù)消逝病例病例1 1：患者，男，：患者，男，2020歲，右后間隔慢旁道歲，右后間隔慢旁道心動過速體表心電圖 R-PP-R心動過速時心內(nèi)電圖心動過速時心內(nèi)電圖AAAA靶點圖靶點圖V AAAA旁道阻斷旁道阻斷消融后

6、心室消融后心室S1S1S1S1刺激示室房分別刺激示室房分別病例病例2 2：吳，女，：吳，女，4646歲，左側壁慢旁道歲，左側壁慢旁道心動過速時心內(nèi)記錄顯示VA間隔較遠，逆行A波以冠狀竇中遠端最早，HR=168次分V A V A V A V A V A V A V A V A“慢旁道型向慢旁道型向“快旁道型轉(zhuǎn)變快旁道型轉(zhuǎn)變V A V A VA V A 心內(nèi)記錄顯示VA間隔拉近，逆行A波仍以冠狀竇中遠端最早，HR=134次分旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？心室心室S1S1S1S1起搏拖帶起搏拖帶V1導聯(lián)QRS波逐漸呈交融波冠狀竇A波激動順序不變心動過速放電終止記錄心動過速放電終止記錄VA V A V A V A

7、V可見可見V-A逐漸延伸，直至逐漸延伸，直至A波逆?zhèn)髯钄嗖鎮(zhèn)髯钄郣F onRF on房束纖維Mahaim纖維結室纖維靜息體表心電圖靜息體表心電圖心動過速體表心電圖心動過速體表心電圖心房超速起搏顯示預激心房超速起搏顯示預激心房心房S1S1S1S1刺激刺激竇律下H-V間期56ms 起搏下H-V間期-11ms機械損傷阻斷機械損傷阻斷MahaimMahaim纖維纖維ABL機械刺激三尖瓣環(huán)8點時心房S1S1起搏預激波消逝消融勝利后記錄消融勝利后記錄X X線影像學線影像學左側左側MahaimMahaim纖維纖維普通Mahaim纖維位于右側本例Mahaim性質(zhì)纖維位于左側游離壁迄今未見國內(nèi)類似報道！靜息心

8、電圖靜息心電圖竇律下未見預激表現(xiàn)竇律下未見預激表現(xiàn)心動過速發(fā)作體表心電圖心動過速發(fā)作體表心電圖寬寬QRS波心動過速波心動過速心內(nèi)電生理檢查心室心內(nèi)電生理檢查心室S1S1)S1S1)心內(nèi)電生理檢查心室心內(nèi)電生理檢查心室S1S2)S1S2)心房顫抖時體表心房顫抖時體表ECGECG心內(nèi)電生理檢查心房心內(nèi)電生理檢查心房S1S2)S1S2)心動過速時的心內(nèi)電圖心動過速時的心內(nèi)電圖心動過速時靜注心動過速時靜注ATP20mgATP20mg后后心動過速大頭導管標測電圖心動過速放電時的心內(nèi)電圖心動過速放電時的心內(nèi)電圖心內(nèi)電生理檢查心房S1S2X線影像學 RAO30 LAO45心外膜旁道包括左和右側心外膜旁道左側心外膜旁道與冠狀竇、心中靜脈、憩室、左室分支靜脈有關右側心外膜旁道在三尖瓣程度遠離心內(nèi)膜，在旁道心房側入口與心內(nèi)膜間隔短，心房側心內(nèi)膜消融易勝利體表心電圖體表心電圖心動過速心內(nèi)電圖心動過速心內(nèi)電圖放電心動過速終止放電心動過速終止影影 像像 學學ABL位于心中靜脈ABL位于心中靜脈 RAO30 LAO45特殊情況下旁道消融特殊情況下旁道消融合并房顫繼續(xù)發(fā)作心動過速體表心動過速體表ECGECG心動過速心內(nèi)電圖心動過速心內(nèi)電圖房顫繼續(xù)發(fā)作及靶點圖房顫繼續(xù)發(fā)作及靶點圖以長R-R間