第四章 中醫(yī)外科學(xué)疾病的辯證

1、中醫(yī)外科學(xué)疾病的辯證中醫(yī)外科學(xué)疾病的辯證成都中醫(yī)藥大學(xué)成都中醫(yī)藥大學(xué) 熊熊 燕燕醫(yī)學(xué)課件1【目的要求】n熟悉外科疾病的辨病程序，提高臨床辨病水平。n掌握外科疾病陰證陽(yáng)證的辯證方法。 n掌握外科疾病上、中、下三部的辯證方法。n了解十二經(jīng)絡(luò)氣血多少與外科疾病的關(guān)系。n掌握腫、痛、癢、膿、麻木以及腫塊、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血的辨證特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)課件2目 次n辨 病 n陰陽(yáng)辨證n部位辨證n經(jīng)絡(luò)辨證n局部辨證 醫(yī)學(xué)課件3辨 病n熟悉外科疾病的辨病程序，提高臨床辨病水平。n高錦庭在瘍科心得集瘍證總論中說(shuō)：“凡治癰腫，先辨虛實(shí)陰陽(yáng)（辨證）。經(jīng)曰：諸痛為實(shí)，諸癢為虛，諸癰為陽(yáng)，諸疽為陰。又當(dāng)辨其是癤、是癰、是疽、是發(fā)、

2、是疔等證（辨?。！?n所謂辨病，就是認(rèn)識(shí)和掌握疾所謂辨病，就是認(rèn)識(shí)和掌握疾病的現(xiàn)象、本質(zhì)及其變化規(guī)律。病的現(xiàn)象、本質(zhì)及其變化規(guī)律。 醫(yī)學(xué)課件4如何準(zhǔn)確地進(jìn)行辨病呢？如何準(zhǔn)確地進(jìn)行辨病呢？ n首先，必須具備扎實(shí)的理論知識(shí)扎實(shí)的理論知識(shí)。 n詳細(xì)、全面、認(rèn)真地診察是辨病的詳細(xì)、全面、認(rèn)真地診察是辨病的關(guān)鍵。關(guān)鍵。 n還要虛心學(xué)習(xí)，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。 n具備西醫(yī)學(xué)及相關(guān)檢查知識(shí)也是準(zhǔn)具備西醫(yī)學(xué)及相關(guān)檢查知識(shí)也是準(zhǔn)確辨病的重要條件確辨病的重要條件 醫(yī)學(xué)課件5臨床辨病須按以下程序進(jìn)行臨床辨病須按以下程序進(jìn)行 n1. .詳詢(xún)病史詳詢(xún)病史n2.2.全面體檢全面體檢n3.3.注重局部注重局部n4.4.選用新

3、技術(shù)和必要的輔助檢查選用新技術(shù)和必要的輔助檢查n5.5.綜合分析綜合分析n準(zhǔn)確辨病是一種能力，是受醫(yī)學(xué)知識(shí)、準(zhǔn)確辨病是一種能力，是受醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、思維方法影響和制約的臨床經(jīng)驗(yàn)、思維方法影響和制約的 醫(yī)學(xué)課件6第二節(jié)陰陽(yáng)辮證第二節(jié)陰陽(yáng)辮證 n1:1:陰陽(yáng)是外陰陽(yáng)是外科疾病辨證科疾病辨證的總綱的總綱n2.2.辨陰證陽(yáng)辨陰證陽(yáng)證證n掌握外科疾病陰證陽(yáng)證的辯證方法。醫(yī)學(xué)課件71:1:陰陽(yáng)是外科疾病辨證的總綱陰陽(yáng)是外科疾病辨證的總綱n瘍醫(yī)大全論陰陽(yáng)法則曰：“凡診視癰疽，施治，必需凡診視癰疽，施治，必需先審陰陽(yáng)，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，先審陰陽(yáng)，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差。醫(yī)道陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差。醫(yī)道雖

4、繁，而可以一言蔽之者，雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已。曰陰陽(yáng)而已?！?醫(yī)學(xué)課件82.2.辨陰證陽(yáng)證辨陰證陽(yáng)證n陰證陽(yáng)證對(duì)照n陰陽(yáng)辨證要注意以下幾點(diǎn)：醫(yī)學(xué)課件9陰證陽(yáng)證對(duì)照陰證陽(yáng)證對(duì)照10陰陽(yáng)辨證要注意以下幾點(diǎn)：陰陽(yáng)辨證要注意以下幾點(diǎn)：n局部和全身相結(jié)合：局部和全身相結(jié)合： n辨別真假：辨別真假：n消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化 醫(yī)學(xué)課件11局部和全身相結(jié)合：局部和全身相結(jié)合：n雖然陰陽(yáng)辨證以局部癥狀為主，但不能孤立地以局部癥狀為依據(jù)，還要從整體出發(fā)，全面地了解、分析、判斷。以乳疽為例，由于病位深在，初期時(shí)表現(xiàn)多似陰證，實(shí)屬陽(yáng)證。醫(yī)學(xué)課件12(2)(2)辨別真假：辨別真假：n不能只從局部著眼，要深入分析，

5、抓住疾病的實(shí)質(zhì)，才不會(huì)被假象所迷惑。如流注，初期多為局部色白、漫腫、隱痛，到了化膿時(shí)才微紅微熱，容易誤作陰證；其實(shí)流注病灶深在肌肉，紅熱雖不顯露，但化膿很快，膿質(zhì)稠厚，潰后也易收口，同時(shí)伴有急性熱病的全身癥狀。醫(yī)學(xué)課件13消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化n疾病在發(fā)展變化過(guò)程中陰證和陽(yáng)證之間是可以互相轉(zhuǎn)化的，這是由于陰陽(yáng)與病位之深淺、邪毒之盛衰有關(guān)；或是疾病的自身轉(zhuǎn)化，如寒化為熱、陰轉(zhuǎn)為陽(yáng)的瘰疬；腦疽之實(shí)證陽(yáng)證轉(zhuǎn)化為虛證陰證；或是治療后的轉(zhuǎn)化，如本屬陽(yáng)證，若臨床上給服大量苦寒瀉火之劑，外敷清涼消腫解毒之藥（或者使用大量抗生素后），紅熱疼痛等急性癥狀消失，炎癥局限，逐漸形成一個(gè)稍紅微熱隱痛的木硬腫塊，消之不散，亦

6、不作膿，這是陽(yáng)證轉(zhuǎn)為半陰半陽(yáng)證的表現(xiàn)。但是，陽(yáng)證由于失治或誤治而轉(zhuǎn)化為陰證或半陰半陽(yáng)證，是應(yīng)極力避免發(fā)生的。臨證中凡不屬典型陰證或陽(yáng)證的，即界于兩者之間表現(xiàn)者，稱(chēng)之為半陰半陽(yáng)證。 醫(yī)學(xué)課件14第三節(jié)第三節(jié) 部位辮證部位辮證n掌握外科疾病上、中、下三部的辯證方法。n所謂部位辨證，是指所謂部位辨證，是指按外科疾病發(fā)生的上、按外科疾病發(fā)生的上、中、下部位進(jìn)行辨證中、下部位進(jìn)行辨證的方法，又稱(chēng)的方法，又稱(chēng)“外科外科三焦辨證三焦辨證”。 n文獻(xiàn)n上部辨證n中部辯證n下部辨證醫(yī)學(xué)課件15文獻(xiàn)n素問(wèn)太陰陽(yáng)明論“傷于風(fēng)者，上先受之。傷于濕者，下先受之。”n靈樞百病始生篇 “風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下?！薄扒鍧褚u虛

7、，則病起于下；風(fēng)雨襲虛，則病起于上?！眓清代高錦庭瘍科心得集云：“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁、以氣火之俱發(fā)于中也。其中間有互變，十證中不過(guò)一二?！?醫(yī)學(xué)課件16上部辨證n人體上部包括頭面、頸項(xiàng)以及上肢，按照經(jīng)絡(luò)運(yùn)行圖分析，生理狀態(tài)的人體應(yīng)為上肢上舉，而非下垂，故歸入上部。從三焦功能看，“上焦如霧”，而人體上部生理特點(diǎn)是屬于陽(yáng)位，陽(yáng)氣有余，陰精不足，衛(wèi)陽(yáng)固護(hù)，營(yíng)陰內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)互相為用，始自上焦，宜達(dá)布散于全身。n病因特點(diǎn)：病因特點(diǎn)： n發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)： n常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)癥狀： n常見(jiàn)疾?。撼Ｒ?jiàn)疾?。?醫(yī)學(xué)課件1

8、7病因特點(diǎn)：病因特點(diǎn)：n風(fēng)邪易襲，溫?zé)岫嗲?。風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，溫?zé)崞湫在吷?，故病因多為風(fēng)溫、風(fēng)熱。 醫(yī)學(xué)課件18發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：n上部疾病的發(fā)生一般來(lái)勢(shì)迅猛。因風(fēng)邪侵襲常發(fā)于突然之間，而起病緩慢者風(fēng)邪為患則較少。醫(yī)學(xué)課件19常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)癥狀：n發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛頭暈，面紅目赤，口干咽痛，舌尖紅而苔薄黃，脈浮而數(shù)。局部紅腫宜浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢(shì)高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿稠而黃。醫(yī)學(xué)課件20常見(jiàn)疾?。撼Ｒ?jiàn)疾?。簄頭面部癤、癰、疔諸瘡；皮膚病如油風(fēng)、黃水瘡等；頸項(xiàng)多見(jiàn)癰、有頭疽等；上肢多見(jiàn)外傷染毒，如癤、疔等。醫(yī)學(xué)課件212.2.中部辨證中部辨證n人體中部包括胸、腹、腰、背，是五臟六腑所居之處，

9、也是十二經(jīng)所過(guò)部位，是人體氣機(jī)升降出人的樞紐，也是氣血化生、運(yùn)行、轉(zhuǎn)化的部位。發(fā)于中部的外科疾病，絕大多數(shù)與臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切。n病因特點(diǎn)：病因特點(diǎn)： n發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)： n常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)癥狀： n常見(jiàn)疾?。撼Ｒ?jiàn)疾?。?醫(yī)學(xué)課件22病因特點(diǎn)：病因特點(diǎn)：n七情內(nèi)傷、五志不暢可致氣機(jī)郁滯，過(guò)極則化熱生火；或由于飲食不節(jié)、勞傷虛損、氣血郁阻、痰濕凝滯而致臟腑功能失和。多為氣郁、火郁。醫(yī)學(xué)課件23發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：n中部疾病的發(fā)生，常于發(fā)病前有情志不暢的刺激史，或素有性格郁悶。一般發(fā)病時(shí)常不易察覺(jué)，一旦發(fā)病，情志變化可影響病情。 醫(yī)學(xué)課件24常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)癥狀：n中部癥狀比較復(fù)雜，由于影響臟腑

10、功能，癥狀表現(xiàn)輕重不一。概括之主要有：嘔惡上逆，胸脅脹痛，腹脹痞滿(mǎn)，納食不化，大便秘結(jié)或硬而不爽，腹痛腸鳴，小便短赤，舌紅，脈弦數(shù)。醫(yī)學(xué)課件25常見(jiàn)疾?。撼Ｒ?jiàn)疾?。簄乳房腫物、腋疽、脅疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹以及積聚等。 醫(yī)學(xué)課件263.下部辨證下部辨證n人體下部指臀、前后陰、腿、脛、足，其位居下，陰偏盛，陽(yáng)偏弱，陰邪常襲。n病因特點(diǎn)：病因特點(diǎn)： n發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)： n常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)癥狀： n常見(jiàn)疾?。撼Ｒ?jiàn)疾?。横t(yī)學(xué)課件27病因特點(diǎn)：病因特點(diǎn)：n寒濕、濕熱多見(jiàn)，由于濕性趨下，故下部疾病者多夾濕邪。醫(yī)學(xué)課件28發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：n起病緩慢，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。醫(yī)學(xué)課件29常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)癥

11、狀：n患部沉重不爽，二便不利，或腫脹如綿，或紅腫流滋，或瘡面紫暗、腐肉不脫、新肉不生。醫(yī)學(xué)課件30常見(jiàn)疾病：常見(jiàn)疾病：n膝瘡、脫疽、股腫、子癰、子痰、水疝 等。 醫(yī)學(xué)課件31第四節(jié) 經(jīng)絡(luò)辮證n經(jīng)絡(luò)是體表組織與臟腑器官之間的重要聯(lián)絡(luò)渠道。經(jīng)絡(luò)辨證的目的在于更好地指導(dǎo)診斷與治療n一是探求局部病變與臟腑器官之一是探求局部病變與臟腑器官之間的內(nèi)在聯(lián)系，以了解疾病傳變間的內(nèi)在聯(lián)系，以了解疾病傳變規(guī)律。規(guī)律。體表病變?cè)诙鄶?shù)情況下是臟腑病變的反映，可謂“有諸內(nèi)必形諸外?！比绺尾∫?jiàn)少腹痛，胃火見(jiàn)牙痛等。據(jù)此，通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證，從體表局部癥狀測(cè)知臟腑功能盛衰。醫(yī)學(xué)課件32n二是依據(jù)所患疾病部位和經(jīng)絡(luò)在人二是依據(jù)所患

12、疾病部位和經(jīng)絡(luò)在人體的循行分布，從局部癥狀所循經(jīng)體的循行分布，從局部癥狀所循經(jīng)絡(luò)了解臟腑的病變，在經(jīng)絡(luò)循行的絡(luò)了解臟腑的病變，在經(jīng)絡(luò)循行的部位或經(jīng)氣聚集的某些穴位處存有部位或經(jīng)氣聚集的某些穴位處存有明顯壓痛或局部形態(tài)的變化，反映明顯壓痛或局部形態(tài)的變化，反映了不同臟腑的病變，亦有助于診斷。了不同臟腑的病變，亦有助于診斷。如膽囊炎在右肩腳處壓痛，腸癰在闌尾穴處壓痛。n三是經(jīng)絡(luò)氣血的多少與疾病的性質(zhì)密切三是經(jīng)絡(luò)氣血的多少與疾病的性質(zhì)密切相關(guān)，氣血盛衰關(guān)系到疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)相關(guān)，氣血盛衰關(guān)系到疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，依據(jù)疾病所屬經(jīng)絡(luò)，結(jié)合疾病發(fā)展歸，依據(jù)疾病所屬經(jīng)絡(luò)，結(jié)合疾病發(fā)展特點(diǎn)、性質(zhì)等情況，可以明確地

13、指導(dǎo)用特點(diǎn)、性質(zhì)等情況，可以明確地指導(dǎo)用藥原則。藥原則。如靈樞官能篇謂：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在?！庇蓄^疽好發(fā)于項(xiàng)部，此乃足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行之處。n1人體各部所屬經(jīng)絡(luò)人體各部所屬經(jīng)絡(luò)n2.十二經(jīng)脈氣血之多少十二經(jīng)脈氣血之多少n3.引經(jīng)藥引經(jīng)藥醫(yī)學(xué)課件351人體各部所屬經(jīng)絡(luò)人體各部所屬經(jīng)絡(luò)n頭頂：頭頂：正中屬督脈經(jīng)；兩旁屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。n面部、乳部：面部、乳部：屬足陽(yáng)明胃經(jīng)（乳房屬胃經(jīng)，乳外屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)）。n耳部前后耳部前后：屬足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)。n手、足心部：手、足心部：手心屬手厥陰心包經(jīng)；足心屬足少陰腎經(jīng)。n背部背部：總屬陽(yáng)經(jīng)（因背為陽(yáng)，中行為督脈之所主

14、，兩旁為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）。n臀部臀部：外側(cè)屬手三陽(yáng)經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬手三陰經(jīng)。n腿部腿部：外側(cè)屬足三陽(yáng)經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)。n腹部腹部：總屬陰經(jīng)（因腹為陰，中行為任脈之所主）。n其他其他：如生于目部為肝經(jīng)所主；生于耳內(nèi)為腎經(jīng)所主；生于鼻內(nèi)為肺經(jīng)所主；生于舌部為心經(jīng)所主；生于口唇為脾經(jīng)所主。醫(yī)學(xué)課件362.十二經(jīng)脈氣血之多少十二經(jīng)脈氣血之多少n手足十二經(jīng)脈有氣血多少之分，手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)；手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為多血少氣之經(jīng)；手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為多氣少血之經(jīng)。n凡外瘍發(fā)于多血少氣之經(jīng)者，血多則凝滯必甚，

15、氣少則外發(fā)較緩，故治療時(shí)注重破血，注重補(bǔ)托。發(fā)于多氣少血之經(jīng)者，氣多則結(jié)必甚，血少則收斂較難，故治療時(shí)要注重行氣，注重滋養(yǎng)。發(fā)于多氣多血之經(jīng)者，病多易潰易斂，實(shí)證居多，故治療時(shí)要注重行氣活血。如乳癰所患部位屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，治宜行氣通乳；瘰疬屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，治宜行滯、滋養(yǎng)等等。醫(yī)學(xué)課件373.引經(jīng)藥引經(jīng)藥n由于瘡瘍所發(fā)生部位和經(jīng)絡(luò)的不同，治則就有分別，須結(jié)合經(jīng)絡(luò)之所主的一定部位而選用引經(jīng)藥物，使藥力直達(dá)病所，從而收到顯著的治療效果。如手太陽(yáng)經(jīng)用黃柏、藁本；足太陽(yáng)經(jīng)用羌活；手陽(yáng)明經(jīng)用升麻、石膏、葛根；足陽(yáng)明經(jīng)用白芷、升麻、石膏；手少陽(yáng)經(jīng)用柴胡、連翹、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少陽(yáng)經(jīng)用柴胡

16、、青皮；手太陰經(jīng)用桂枝、升麻、白芷、蔥白；足太陰經(jīng)用升麻、蒼術(shù)、白芍；手厥陰經(jīng)用柴胡、丹皮；足厥陰經(jīng)用柴胡、青皮、川芎、吳茱萸；手少陰經(jīng)用黃連、細(xì)辛；足少陰經(jīng)用獨(dú)活、知母、細(xì)辛。醫(yī)學(xué)課件38第五節(jié)第五節(jié) 局部辨證局部辨證n外科疾患最顯著的特征就在于局部病局部病灶灶的存在，一般都有著比較明顯的外在表現(xiàn)。主要包括紅腫、發(fā)熱、疼痛、紅腫、發(fā)熱、疼痛、成膿、麻木、潰瘍、結(jié)節(jié)、腫塊、疹成膿、麻木、潰瘍、結(jié)節(jié)、腫塊、疹癢、功能障礙以及皮膚部位癢、功能障礙以及皮膚部位的各種損害等。醫(yī)學(xué)課件39一、辨腫一、辨腫 n腫是由各種致病因素引腫是由各種致病因素引起的經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝起的經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯而形成的體表癥

17、狀。滯而形成的體表癥狀。n腫的性質(zhì)腫的性質(zhì) n腫的病位與形色腫的病位與形色醫(yī)學(xué)課件40（一）腫的性質(zhì)n1.熱腫 n2.寒腫n3.風(fēng)腫n4.濕腫n5.痰腫n6.氣腫 n7.瘀血腫 n8.膿腫 n9.實(shí)腫n10.虛腫醫(yī)學(xué)課件411.熱腫熱腫n腫而色紅，皮薄光澤，掀熱疼痛，腫勢(shì)急劇。常見(jiàn)于陽(yáng)證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。醫(yī)學(xué)課件422.寒腫n腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見(jiàn)于凍瘡、脫疽等。醫(yī)學(xué)課件433.風(fēng)腫n發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無(wú)定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見(jiàn)于痄腮、大頭瘟等。醫(yī)學(xué)課件444.濕腫n皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水疤，破流黃水

18、，浸淫皮膚。常見(jiàn)于股腫、濕瘡等。醫(yī)學(xué)課件455.痰腫n腫勢(shì)軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無(wú)處不生，不紅不熱，皮色不變。常見(jiàn)于痄腮、脂瘤等。醫(yī)學(xué)課件466.氣腫n皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，復(fù)手即起，似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長(zhǎng)。常見(jiàn)于氣癭、乳癖等。醫(yī)學(xué)課件477.瘀血腫瘀血腫n腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見(jiàn)于皮下血腫等。醫(yī)學(xué)課件488.膿腫n腫勢(shì)高突，皮膚光亮，掀紅灼熱，劇烈跳痛，按之應(yīng)指。常見(jiàn)于某些疾病染毒所致，如乳癰、肛癰等醫(yī)學(xué)課件499.實(shí)腫n腫勢(shì)高突，根盤(pán)收束，常見(jiàn)于正盛邪實(shí)之瘡瘍。醫(yī)學(xué)課件5010.虛腫虛腫n腫勢(shì)平

19、坦，根盤(pán)散漫，常見(jiàn)于正虛不能托毒之瘡瘍。醫(yī)學(xué)課件51（二）腫的病位與形色（二）腫的病位與形色發(fā)生在表淺部位，如皮毛、肌肉之間者，赤色為多，腫勢(shì)高突，根盤(pán)收束，肌膚掀紅，發(fā)病較快，并易膿、易潰、易斂；n手指部因組織致密，故局部腫勢(shì)不甚，但其疼痛劇烈；病發(fā)手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢(shì)易于蔓延；n在筋骨、關(guān)節(jié)之間，發(fā)病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點(diǎn)；n病發(fā)皮肉深部，腫勢(shì)平坦，皮色不變者居多，至膿熟僅透紅一點(diǎn)；n大腿部由于肌肉豐厚，腫勢(shì)更甚，但外觀不明顯；n顏面疔瘡、有頭疽等顯而易見(jiàn)，若膿未潰時(shí)，由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無(wú)光澤，由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷，可能是危象之候。醫(yī)學(xué)課件52二、辨腫塊、結(jié)節(jié)二

20、、辨腫塊、結(jié)節(jié)n腫塊腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見(jiàn)的腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱(chēng)之為結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，主要見(jiàn)于皮膚或皮下組織。n（一）腫塊（一）腫塊n（二）結(jié)節(jié)（二）結(jié)節(jié)醫(yī)學(xué)課件53（一）腫塊（一）腫塊n1.大小大小 n2.形態(tài)形態(tài) n3.質(zhì)地質(zhì)地 n4.活動(dòng)度活動(dòng)度 n5.位置位置 n6.界限界限 n7.疼痛疼痛 n8.內(nèi)容物內(nèi)容物醫(yī)學(xué)課件541.大小大小n一般以公分為測(cè)量單位，測(cè)量其大小可作為記錄腫塊變化，觀察治療效果的客觀依據(jù)。B超測(cè)量可準(zhǔn)確提示其有意義的數(shù)值。醫(yī)學(xué)課件552.形態(tài)形態(tài)n常見(jiàn)的腫塊形態(tài)特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等。表面

21、是否光滑可協(xié)助判斷其性質(zhì)，良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時(shí)多表面光滑，而惡性腫瘤多無(wú)包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形狀不一。醫(yī)學(xué)課件563.質(zhì)地質(zhì)地n從腫塊質(zhì)地的軟硬可判斷其不同性質(zhì)。如骨瘤或惡性腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬如石；脂肪瘤則柔軟如饅；囊性腫塊按之柔軟等等。但若囊性病變囊內(nèi)張力增大到一定程度時(shí)，觸診也很硬韌。臨證時(shí)注意這些辨證要點(diǎn)，則不難鑒別。醫(yī)學(xué)課件574.活動(dòng)度活動(dòng)度n根據(jù)腫塊活動(dòng)度一般可確定腫塊的位置或性質(zhì)?？偟脑瓌t是良性腫塊多活動(dòng)度好，惡性腫塊活動(dòng)度較差。但是，有的腫塊不活動(dòng)或活動(dòng)度極小，卻不一定是惡性。如皮樣囊腫，鑲嵌在顱骨上，致顱骨成凹，推之難移。醫(yī)學(xué)課件585.位置位置n有些腫塊特

22、別需要確定其生長(zhǎng)的位置，以決定其性有些腫塊特別需要確定其生長(zhǎng)的位置，以決定其性質(zhì)和選擇不同的治療方法。質(zhì)和選擇不同的治療方法。如蔓狀血管瘤看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內(nèi)大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內(nèi)臟間隙，術(shù)前診斷不清，術(shù)中往往措手不及。肌肉層或肌腱處腫塊，可隨肌肉收縮掩沒(méi)或顯露，如腱鞘囊腫、胭窩囊腫等。再有平臥位觸摸不清或比較深在的腹部不易判斷的腫塊，檢查時(shí)應(yīng)選擇不同體位，讓病人平臥位抬頭，這時(shí)腹肌緊張，可清楚地觸及到腫塊，說(shuō)明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說(shuō)明腫塊位于腹肌之下或腹腔內(nèi)。另外，對(duì)某些腫塊則需要借助儀器檢查。 醫(yī)學(xué)課件596.界限界限n指腫塊與周?chē)M織間的關(guān)系。一般

23、認(rèn)為非炎癥性、良性腫塊常有明顯界限。而惡性腫塊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)M織融合，無(wú)明顯界限。醫(yī)學(xué)課件607.疼痛疼痛n一般腫塊多無(wú)疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。只有當(dāng)腫塊合并感染，或良性腫瘤出現(xiàn)擠壓癥狀，或惡性腫瘤中、后期出現(xiàn)破潰或壓迫周?chē)M織時(shí)可有不同程度的疼痛。醫(yī)學(xué)課件618.內(nèi)容物內(nèi)容物n由于腫塊來(lái)源及形成或組織結(jié)構(gòu)的區(qū)別，腫塊內(nèi)有著不同的內(nèi)容物。為了明確內(nèi)容物的性質(zhì)，有時(shí)需針吸穿刺或手術(shù)活檢證實(shí)。醫(yī)學(xué)課件62（二）結(jié)節(jié)（二）結(jié)節(jié)n結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)是相對(duì)腫塊而言，大者為腫塊，小者為是相對(duì)腫塊而言，大者為腫塊，小者為結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)。其大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成

24、串，亦有發(fā)于皮下，不易察覺(jué)，用手才能觸及。結(jié)節(jié)疼痛多伴有感染；生長(zhǎng)緩慢、不紅無(wú)腫的結(jié)節(jié)，多考慮良性結(jié)節(jié)；對(duì)不明原因增長(zhǎng)較快的結(jié)節(jié)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，必要時(shí)應(yīng)作病理檢查。醫(yī)學(xué)課件63三、辨痛三、辨痛n痛是氣血凝滯、阻塞不通痛是氣血凝滯、阻塞不通的反映的反映。通則不痛，不通則痛。痛為疾病的信號(hào)，也是瘡瘍最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢(shì)進(jìn)展與消退的標(biāo)志。n（一）疼痛原因（一）疼痛原因n（二）疼痛類(lèi)別（二）疼痛類(lèi)別n（三）疼痛性質(zhì)（三）疼痛性質(zhì)n（四）痛與腫結(jié)合辨（四）痛與腫結(jié)合辨醫(yī)學(xué)課件64（一）疼痛原因（一）疼痛原因n1.1.熱痛熱痛 皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見(jiàn)于陽(yáng)證瘡瘍。n2.

25、2.寒痛寒痛 皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見(jiàn)于脫疽、寒痹等。n3.3.風(fēng)痛風(fēng)痛 痛無(wú)定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風(fēng)則劇。見(jiàn)于行痹等。n4.4.氣痛氣痛 攻痛無(wú)常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚。見(jiàn)于乳癖等。 n5.5.濕痛濕痛 痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹性水腫或見(jiàn)糜爛流滋。見(jiàn)于臁瘡、股腫等。n6.6.痰痛痰痛 疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見(jiàn)于脂瘤、肉瘤。n7.7.化膿痛化膿痛 痛勢(shì)急脹，痛無(wú)止時(shí)，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指。多見(jiàn)于瘡瘍成膿期。n8.8.瘀血痛瘀血痛 初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見(jiàn)皮色青紫瘀斑。見(jiàn)于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血。醫(yī)學(xué)課件65（二）疼痛類(lèi)別（二）疼痛類(lèi)別

26、n1.1.卒痛卒痛 突然發(fā)作，病勢(shì)急劇，多見(jiàn)于急性疾患。n2.2.陣發(fā)痛陣發(fā)痛 時(shí)重時(shí)輕，發(fā)作無(wú)常，忽痛忽止。多見(jiàn)于石淋等疾患。n3.3.持續(xù)痛持續(xù)痛 痛無(wú)休止，持續(xù)不減，連續(xù)不斷。常見(jiàn)于瘡瘍初起與成膿時(shí)或脫疽等。 醫(yī)學(xué)課件66（三）疼痛性質(zhì)（三）疼痛性質(zhì)n1.1.刺痛刺痛 痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。n2.2.灼痛灼痛 痛而燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。n3.3.裂痛裂痛 痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。n4.4.鈍痛鈍痛 疼痛滯緩，病變多在骨與關(guān)節(jié)間，如流痰等。n5.5.酸痛酸痛 痛而酸楚，病變多在關(guān)節(jié)間，如鶴膝痰等。n6.6.脹痛脹痛 痛而緊張，脹滿(mǎn)不適

27、，如血腫、癃閉等。n7.7.絞痛絞痛 痛如刀割，發(fā)病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。n8.8.啄痛啄痛 痛如雞啄，并伴有節(jié)律性痛，病變多在肌肉，常見(jiàn)于陽(yáng)證瘡瘍化膿階段。n9.9.抽掣痛抽掣痛 痛時(shí)擴(kuò)散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。醫(yī)學(xué)課件67（四）痛與腫結(jié)合辨（四）痛與腫結(jié)合辨n1.先腫而后痛者先腫而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰。n2. .先痛而后腫者先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽。n3. .痛發(fā)數(shù)處痛發(fā)數(shù)處，同時(shí)腫脹并起，或先后相繼者，如流注。n4.腫勢(shì)蔓延而痛在一處者腫勢(shì)蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢(shì)散漫而無(wú)處不痛者，是毒邪四散，其勢(shì)鴟張 醫(yī)學(xué)課件68四、辨癢四、辨

28、癢n癢是皮膚病主要的自覺(jué)癥狀，且多有不同程度的局部表現(xiàn)，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)塊等；在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時(shí)有發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為“熱微則癢”，即癢是因風(fēng)、濕、熱、癢是因風(fēng)、濕、熱、蟲(chóng)之邪客于皮膚肌表，引起皮肉蟲(chóng)之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；間氣血不和，郁而生微熱所致；或由于血虛風(fēng)燥阻于皮膚，膚失或由于血虛風(fēng)燥阻于皮膚，膚失濡養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。濡養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。n以原因來(lái)辨以原因來(lái)辨n以病變過(guò)程來(lái)辨以病變過(guò)程來(lái)辨醫(yī)學(xué)課件69（一）（一）以原因來(lái)辨以原因來(lái)辨n1.1.風(fēng)勝風(fēng)勝 走竄無(wú)定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白庀、癮疹牛皮癬

29、、白庀、癮疹等。n2.2.濕勝濕勝 浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡急性濕瘡；或有傳染性，如膿膿皰瘡皰瘡。n3.3.熱勝熱勝 皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)癡成片，常不傳染，如接觸性皮炎。n4.4.蟲(chóng)淫蟲(chóng)淫 浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲(chóng)行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡手足癬、疥瘡等。n5.5.血虛血虛 皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡牛皮癬、慢性濕瘡。醫(yī)學(xué)課件70（二）以病變過(guò)程來(lái)辨（二）以病變過(guò)程來(lái)辨n1.1.腫瘍作癢腫瘍作癢 一般較為少見(jiàn)，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢(shì)平坦，根腳散漫

30、，膿猶未化之時(shí)，可有作癢的感覺(jué)，這是毒勢(shì)熾盛，病變有發(fā)展毒勢(shì)熾盛，病變有發(fā)展的趨勢(shì)。特別是疫疔，只癢不痛只癢不痛，但病情更為嚴(yán)重病情更為嚴(yán)重。又如乳癰等經(jīng)治療后局部腫痛已減，余塊未消之時(shí)，也有癢的感覺(jué)，這是毒勢(shì)已衰，氣血通暢，病變有消散毒勢(shì)已衰，氣血通暢，病變有消散之趨勢(shì)。n2.2.潰瘍作癢潰瘍作癢 如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺(jué)發(fā)熱奇癢，常由于膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護(hù)理不膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護(hù)理不善善所致；或因應(yīng)用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過(guò)敏而發(fā)。如潰瘍經(jīng)治療后，膿流已暢，余腫未消潰瘍經(jīng)治療后，膿流已暢，余腫未消之時(shí)；或于腐肉已脫、新肌漸生之際，而皮肉間感覺(jué)微微作癢，這是毒邪

31、漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，將要毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，將要收口收口的佳象。醫(yī)學(xué)課件71五、辨膿五、辨膿n膿是外科疾病中常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。依據(jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預(yù)后順逆，這是外科瘡瘍發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。n（一）成膿的特點(diǎn)（一）成膿的特點(diǎn)n（二）確認(rèn)成膿的方法（二）確認(rèn)成膿的方法n（三）辨膿的部位深淺（三）辨膿的部位深淺n（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味醫(yī)學(xué)課件72（一）（一）成膿的特點(diǎn)成膿的特點(diǎn)n1.1.疼痛疼痛 陽(yáng)證膿瘍，因正邪交爭(zhēng)劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周?chē)M織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚，

32、拒按明顯灼熱痛甚，拒按明顯；老年體弱者應(yīng)激力差，反應(yīng)反應(yīng)遲鈍，痛感緩和遲鈍，痛感緩和；陰證膿瘍則痛熱不甚而酸脹明顯痛熱不甚而酸脹明顯。n2.2.腫脹腫脹 皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚。n3.3.溫度溫度 用手仔細(xì)觸摸患部，與周?chē)Ｆつw相比，若為陽(yáng)證膿瘍，則局部溫度增高。n4.4.硬度硬度外科理例云：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成?！悲冡t(yī)大全又謂：“凡腫瘍按之軟隱者，隨手而起者，為有膿；按之堅(jiān)硬，雖按之有凹，不即隨手起者，為膿尚未成。”腫塊已軟為膿已成醫(yī)學(xué)課件73（二）（二）確認(rèn)成膿的方法確認(rèn)成膿的方法n1.按觸法按觸法 n2.透光法透光法

33、 n3.點(diǎn)壓法點(diǎn)壓法 n4.穿刺法穿刺法 n5.B超超 醫(yī)學(xué)課件741.按觸法按觸法n用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當(dāng)?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一種波動(dòng)的感覺(jué)，這種感覺(jué)稱(chēng)為應(yīng)指。經(jīng)反復(fù)多次及左右相互交替試驗(yàn)，若應(yīng)指明顯者為有膿。醫(yī)學(xué)課件752.透光法透光法n即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線(xiàn)，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見(jiàn)其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚，其陰影可在其相應(yīng)部位顯現(xiàn)。此法適用于指、趾部甲下的辨膿，因其局部組織纖薄且能透光。醫(yī)學(xué)課件763.點(diǎn)壓法點(diǎn)壓法n在手指（趾）部，當(dāng)病灶處膿液很少的情況下，可用點(diǎn)壓法檢查，簡(jiǎn)單易行。用大頭針尾或火

34、柴頭等小的圓鈍物，在患部輕輕點(diǎn)壓，如測(cè)得有局限性的劇痛點(diǎn)，即為可疑膿腫。醫(yī)學(xué)課件774.穿刺法穿刺法n若膿液不多且位于組織深部時(shí)，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿方法，不僅可以用來(lái)辨別膿的有無(wú)，確定膿腫深度，而且還可以采集膿液標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)。操作時(shí)必須嚴(yán)格消毒，注意選擇粗細(xì)適當(dāng)?shù)尼橆^、進(jìn)針角度、深度等。選定痛點(diǎn)明顯處為穿刺點(diǎn)，局麻后負(fù)壓進(jìn)針，邊進(jìn)邊吸，若見(jiàn)膿液吸出，即確定膿腫部位。若一次穿刺無(wú)膿，可重復(fù)穿刺。醫(yī)學(xué)課件785.B超超nB超的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、無(wú)損傷，可比較準(zhǔn)確地確定膿腫部位，并協(xié)助判斷膿腫大小，從而能引導(dǎo)穿刺或切開(kāi)排膿。醫(yī)學(xué)課件79（三）辨膿的部位深淺（三）辨膿的部位深淺n確認(rèn)膿瘍深淺，可為切開(kāi)引流提供進(jìn)刀深度。若深淺不辨，淺者深開(kāi)，容易損傷正常組織，增加患者痛苦。n1.1.淺部膿瘍淺部膿瘍 如陽(yáng)證膿瘍，其臨床表現(xiàn)為高突堅(jiān)硬，中有軟陷，皮薄掀紅灼熱，輕按則痛且應(yīng)指。n2.2.深部膿瘍深部膿瘍 腫塊散漫堅(jiān)硬，按之隱隱軟陷，皮膚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。醫(yī)學(xué)課件80（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味n1.膿的形質(zhì)膿的形質(zhì) 如膿稠厚者，為元?dú)獬涫?；淡薄者，為元?dú)廨^弱。如先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水，是將斂佳象；若膿由稠厚轉(zhuǎn)為稀薄，體質(zhì)漸衰，為一時(shí)難斂。n2.膿的色澤膿的色澤 如黃白