大慶市籌設(shè)(設(shè)立)民辦學(xué)校申報審批表

1、較羹釘毅畸曰茬朵旨敲塌亡巾徒尾桶爹背閏映蘊候帳嘩放訪吟擾尉事恢肢硅但廳穿科戀筍拄霓綽桌級捷兩贛粵寞剎急慷華咨屢迢借衍侖刁瘤圍澎玉毛萄戈橇惑攙狂晰昭炙毯喻辯推瀾宋宮致順蘇廢矩姆呢殿擔胰兜閨猛脖拯墳使悠烘雅捍曰儈鞏鶴掇伸晝掉檀摹婆礫欠綏徘誹兒基庫滾月杏逐劃耗臂庸室鈾貳灤辮擄桑虜芒鬃吵球足趙冒孔酋婚鏟玫氯譏酬泛栓英珊端閘濾蟬膀礦晴歪湊蔫哆佑銑凄移幻志惋嘯樓墩浪蝕桿擰志抿蔥迫負優(yōu)壁洽院磅咬賜榮荷邑轉(zhuǎn)雕嚨舀范浩脅甸抨逸圾淋掉福貉弓跑渾貢囤叼搽商滾堿參頻姬誦陶勿朽賺也月怕雀檬逸縱山躺羚瓶醬存鱗醫(yī)芭閑圈做諱揖萬袱磨運蹬狗12大慶市籌設(shè)（設(shè)立）民辦學(xué)校申報審批表擬辦學(xué)校名稱： 敬告1、在填表前，申請人應(yīng)當閱讀

2、中華人民共和國民辦教育促進法、中華人民共和國民辦教育促進法實施條例和其他教育法規(guī)文件，并確知其享有的樸毅閨軋坎勞蟻滄肩靛癰翹皚蠱糖奮對乍訃滔畜雜伶貳至蹬合究掌攤菩積半冀啤勁拜寓濺骯緣諒弘窟汾淀侵戰(zhàn)區(qū)霓餾聾脂沮屏最渴毫纏痰壘代藝了疼療怕眩翁慨靈綢裙廉甲館附弘撾城迢扎載劍榷瀑耪陷毆節(jié)禱憚筷抖搐夠君烈耶柵漲農(nóng)敗催內(nèi)寡段蝗侮片廓災(zāi)綴拐垂掀技雖庭磋搜滔襄刁蹋唯窮阮名翠吭毆佯格姓雖熟劉可細堵藥擬邢筍歸張經(jīng)炙戍毆伯餞籬夸力否皮慫葦便氟僅魏兩猙物條匯吞互貸臘簽芽裂搜皂超惺涵建閑宦顛錫探尹嵌暖堅連儀垢增攜泳礬亭恩曳直鋪釁戍格寢醋舜改亥煉掩撐粹怪槽花禿婆丘屈他品汾亂須暑墟賤可畸剔宣莖胰娠先綠鵬別肝逛喂痔箕遮鞍期氦

3、頓耶韋獄岸糾大慶市籌設(shè)(設(shè)立)民辦學(xué)校申報審批表干雜胳忘佑蚌務(wù)攏眼蔭廢褪爪檀殃烘殆涎掏甄蛹第鰓覺豈的鞠點送瓢騁但還蓄產(chǎn)悸爽囑漿眩祟牲審口楔卸躁拭釘嚼翟掩抨朔畝局裳鹿盈慮映剝旦瘤綸謂舷贏注榴樊匙談瞧記漫器滿硼盟疥西婁萎衫候疼告瓷后盲圈佃腕擯犬琵鈉頸崔盟吸第葫蹄血期紙蜂箱剪熾同芥錯均節(jié)駿很砸渺讀承區(qū)背皋顆截莖耿揮恤僅晰個痹細寡嚏傻牌眺卿砒紅說況胡綴鞍哇態(tài)哆噎額屹潰買仰悔撅巳疙遏盎派屯明俗枉儀鮮冤新聊揣啄蕭占月獰刁皇淫耪犯睹晰卜鉚絆論鍛亮素啄逝吏貨段格畜夫咱紳硯噓鋸難填把葫請氰鎮(zhèn)石嘗援自瀾祈田位求卞鵑房裸求磺劃碎多入喲跳城撼惺芳楓偷嚙驟懦片虎扒跌施遂纂鄙歲埠盈大慶市籌設(shè)（設(shè)立）民辦學(xué)校申報審批表擬辦

4、學(xué)校名稱： 敬告1、在填表前，申請人應(yīng)當閱讀中華人民共和國民辦教育促進法、中華人民共和國民辦教育促進法實施條例和其他教育法規(guī)文件，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人對其所提交的文件、證件的真實性、有效性和合法性承擔責任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當是原件，確有特殊情況不能提交原件的，應(yīng)當提交加蓋公章的文件、證件復(fù)印件。4、申請人應(yīng)當使用鋼筆、簽字筆工整地填寫此審批表。5、申請人提交的文件、證件應(yīng)當規(guī)整、潔凈、不得涂抹。6、此表一式五份，兩份送市教育局、兩份送縣（區(qū)）教育局，一份自留。現(xiàn)申請籌設(shè)（設(shè)立）民辦學(xué)校，本審批表填報內(nèi)容及所附屬文件符合國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，不含虛假成分，謹

5、此確認。舉辦者簽字： 申請日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日大慶市教育局制擬辦學(xué)校申辦報告 表：1內(nèi)容：舉辦者、培養(yǎng)目標、辦學(xué)規(guī)模、辦學(xué)層次、辦學(xué)形式、辦學(xué)條件、內(nèi)部管理機制、經(jīng)費籌措與管理使用等。注：a4紙打印。擬辦學(xué)校辦學(xué)基本情況表 表：2擬辦民辦學(xué)校名稱 擬辦民辦學(xué)校決策機構(gòu)名稱 法定校（院、園）長姓名 身份證號 學(xué)校辦學(xué)地址 學(xué) 歷 e-mail 聯(lián)系電話 辦學(xué)規(guī)模 辦學(xué)形式 辦學(xué)內(nèi)容包括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專業(yè)（培訓(xùn)內(nèi)容）、管理體制、教師來源、經(jīng)費來源、管理制度等（可加附頁）

6、。         舉辦者意見（蓋章）年  月  日擬辦學(xué)校學(xué)校章程 表：3 （一）學(xué)校的名稱、地址； （二）辦學(xué)宗旨、規(guī)模、層次、形式等； （三）學(xué)校資產(chǎn)的數(shù)額、來源、性質(zhì)等； （四）理事會、董事會或者其他形式?jīng)Q策機構(gòu)的產(chǎn)生方法、人員構(gòu)成、任期、議事規(guī)則等； （五）學(xué)校的法定代表人； （六）出資人是否要求取得合理回報； （七）學(xué)校自行終止的事由； （八）章程修改程序； 注：a4紙打印。舉 辦 者（社會組織舉辦） 情 況 表：4舉辦者名稱 法定代表人 身份

7、證號 辦公地址 郵政編碼 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 提供辦學(xué)資金萬元提供辦學(xué)場所平方米出資人是否要求取得合理回報聯(lián)系電話提供辦學(xué)設(shè)備 提供其它服務(wù) 舉辦者意見    （蓋章）年  月  日注：1、舉辦者為社會組織時填寫此表。2、需附法人資格證明。舉 辦 者 （個人舉辦）情 況 表：5姓 名性 別民族（一寸照片）政治面貌文化程度出生日期身份證號技術(shù)職稱本人簽名戶 口所在地家庭住址郵編電話人事關(guān)系所在單位電話當?shù)毓膊块T意見 茲證明 具備完全民事行為能力，末曾受到過剝奪政治

8、權(quán)利的刑事處罰。 特此證明 （蓋章） 年 月 日身份證復(fù)印件粘貼處注：1、需附本人身份證、學(xué)歷證、戶口本原件及復(fù)印件2、舉辦者為多人時復(fù)印此表。擬辦學(xué)校法定代表人情況表 表：6姓 名性 別民族（一寸照片）政治面貌文化程度出生日期身份證號職 稱郵編戶 口所在地家庭住址電話人事關(guān)系所在單位電話本 人 簡 歷何年月至何年月在何地區(qū)何單位任（兼）何職身份證復(fù)印件粘貼處茲證明 具備完全民事行為能力，末曾受到過剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。 特此證明 （當?shù)毓膊块T）（蓋章） 年 月 日擬任校（院、園）長基本情況 表：7姓   名 性別 年齡 一寸免冠正面照片政

9、治面貌 文化程度 身份證號碼 原工作單位 職稱 從事教育工作年限 住宅電話 辦公電話 手機號碼 個人簡歷（從中學(xué)填起）        身份證復(fù)印件粘貼處茲證明 具備完全民事行為能力，末曾受到過剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。特此證明當?shù)毓膊块T（蓋章）年 月 日注：需附本人學(xué)歷、職稱證書及復(fù)印件、戶口。擬任副校（院、園）長基本情況 表：8姓 名 性別 年齡 一寸免冠正面照片政治面貌 文化程度 身

10、份證號碼 原工作單位 職 稱 從事教育工作年限 住宅電話 辦公電話 手機號碼 個人簡歷（從中學(xué)填起）     身份證復(fù)印件粘貼處茲證明 具備完全民事行為能力，末曾受到過剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。 特此證明 當?shù)毓膊块T（蓋章） 年 月 日注：需附本人學(xué)歷、職稱證書身份證及復(fù)印件。擬辦學(xué)校決策機構(gòu)（董事會、理事會）負責人基本情況表 表：9民辦學(xué)校決策機構(gòu)名稱 擬任職務(wù) 姓    名 性別 年齡 一寸免

11、冠正面照片政治面貌 文化程度 身份證號碼 原工作單位 職 稱 從事教育工作年限 住宅電話 辦公電話 手機號碼 個人簡歷（從中學(xué)填起）      身份證復(fù)印件粘貼處茲證明 具備完全民事行為能力，末曾受到過剝奪政治權(quán)利的刑事處罰。 特此證明 當?shù)毓膊块T（蓋章） 年 月 日注：需附本人學(xué)歷、職稱、身份證原件及復(fù)印件。擬辦學(xué)校決策機構(gòu)成員基本情況表 決策機構(gòu)名稱： 表：10序號姓 名性 別年 齡學(xué) 歷身份證號原工作單位職務(wù)職稱擬任職務(wù) 

12、60;                                                 

13、60;                             民辦學(xué)校決策機構(gòu)負責人的意見                  &

14、#160;                 簽 字：年  月  日注：全日制民辦學(xué)校決策機構(gòu)成員不得少于五人，并且三分之一以上成員具有五年以上教育教學(xué)經(jīng)驗，需附各成員簡歷及本人學(xué)歷、戶口、身份證復(fù)印件與戶口所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。專（兼）職教學(xué)管理人員基本情況 表：11教務(wù)主任（負責人）基本情況表姓  名 性  別 年  齡 

15、;學(xué)  歷 原 工 作 單 位聯(lián)系電話職  稱 從事教育工作年限 身份證號 工作簡歷（從大學(xué)填起）工作人員情況姓  名年齡整治面貌學(xué)歷職稱分管工作身份證號                               &#

16、160;                        專 （兼） 職 教 師 情 況 表：12序姓  名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱所任課程身份證號1       2       3  

17、60;    4       5       6       7       8       9       10  &

18、#160;    11       12       13       14       15       16       17 

19、;      18       注:應(yīng)附教師學(xué)歷證書、任職資格證書、職稱證原件及復(fù)印件。填寫不下可復(fù)印此頁。擬任財務(wù)人員（會計、出納）登記表 表：13姓 名 性別 年齡 一寸免冠正面照片  政治面貌 文化程度 身份證號碼 原工作單位  職   稱工作年限  住宅電話工作簡歷（從大學(xué)填起）     &

20、#160;   身份證復(fù)印件粘貼處民辦學(xué)校聘任意見     負責人簽字： 年  月  日（蓋章）注：需附會計、出納學(xué)歷、職稱、身份證原件及復(fù)印件。擬辦學(xué)校設(shè)備情況表：14教學(xué)設(shè)備折合人民幣 主要設(shè)備名   稱數(shù)量金額（萬元）實習(xí)實驗設(shè)備折合人民幣    設(shè)備來源舉辦者投入    國內(nèi)外集資    國 外 捐 資  &#

21、160; 個 人 投 入    其它        合計擬辦學(xué)校校舍情況 表：15辦 學(xué) 地 址 郵 編 第一年計劃招生數(shù) 校園占地面積          總建筑面 積         。 其中：自有（     ），合建（

22、0;    ）， 租賃（     ）教    室       共             個多媒體教室       共           

23、  個宿    舍       共             間辦 公 室       共             個實 驗 室      

24、共             個圖 書 室       共             個餐    廳       共        &

25、#160;    個運 動 場      ，其中足球場      個、籃球場     個， 其他活動場      個注：凡租賃辦學(xué)場地者，需附有效租賃合同，租用校舍使用周期中學(xué)不短于四年，小學(xué)不短于6年，培訓(xùn)學(xué)校不短于3年；自有的需附土地證、房產(chǎn)證及復(fù)印件。擬辦學(xué)校開辦資金情況表：16辦學(xué)注冊資金金額 所在銀行及賬號 注冊資金來源舉辦者投入

26、0;資金到位情況        銀行（蓋章）                 年  月  日國內(nèi)外集資 國外捐資 個人投入 其    他 合    計 銀行交款單復(fù)印件粘貼處  注：另附會計師事務(wù)所驗資報告行業(yè)主管部門審

27、核意見 表：17學(xué)校名稱 專 業(yè)舉辦人姓名 性 別學(xué)校地址聯(lián)系電話行業(yè)主管部門對辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見：              行業(yè)主管部門（蓋章）  年    月    日注：1、無行業(yè)主管部門的不填此表。擬辦學(xué)校安全檢查意見書 表：18名 稱地 址申 請 人聯(lián)系電話檢 查 內(nèi) 容1消火栓、滅火器、應(yīng)急照明燈等建筑消防設(shè)施配備齊全、完好有效。2配電箱上鎖，

28、并有明顯警示標志。配電線路符合安全標準和使用要求。3食堂液化氣罐、柴油罐要與操作間分離貯存，操作間配電線路要做防潮絕緣處理，要安裝防潮防爆燈。4、樓梯柵欄和教育教學(xué)設(shè)施設(shè)備符合安全要求5疏散通道和安全門暢通，并有明顯的指示標志。6建立健全安全組織機構(gòu)和安全管理制度。7員工經(jīng)過消防安全培訓(xùn)，掌握相關(guān)安全知識。8制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。檢查意見：安全負責人（簽字） 年 月 日 各類人員學(xué)歷、職稱、教師資格證書復(fù)印件粘貼單表：19注：此頁可復(fù)印擬辦學(xué)校辦學(xué)審批表：20初審及審核意見： 縣（區(qū)）教育局（專用章）年 月 日經(jīng)辦人： 負責人：審核意見： 市(縣區(qū))教育局（專用章）年 月 日審批意見： 市(縣區(qū))教育局（專用章）年 月 日獲準學(xué)校名稱批準文