YQS靜脈竇血栓

1、疑難病例分析（1）2012年 放射科 楊慶生病例介紹病例1患者 女 21歲間斷嘔吐1周，煩躁7小時入院。 患者自述懷孕1月余，突發(fā)四肢抽搐，雙眼向上凝視，輕度角弓反張，頭偏向右側，呼之不應，意識不清?？紤]癲癇大發(fā)作。 無外傷，無手術史，血糖14.4mmol/l, 白細胞28.7*109/l 患病后7天ct表現(xiàn)：左額葉、兩側頂葉多發(fā)高密度，周圍伴有水腫，上矢狀竇增寬，密度增高患病7天后ct表現(xiàn)2診斷意見：診斷意見： ？診斷： 腦靜脈竇血栓腦靜脈竇血栓 診斷分析診斷分析概述 (cerebral venous thrombosis，cvt) 發(fā)病率低 好發(fā)于青年人和未成年人 臨床表現(xiàn)多樣 嚴重可致殘

2、致死 容易漏診誤診 （cerebral venous sinuses） 又稱硬腦膜竇又稱硬腦膜竇(dural sinuses)上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側竇（橫竇、乙狀竇）、竇直竇、側竇（橫竇、乙狀竇）、竇 匯。匯。腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈腦靜脈 上矢狀竇上矢狀竇 下矢狀竇下矢狀竇 直竇直竇 竇匯竇匯 橫竇橫竇 乙狀竇乙狀竇 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈眼靜脈眼靜脈 海綿竇海綿竇 巖上竇巖上竇 巖下竇巖下竇 大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦中深靜脈、

3、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈大腦大靜脈 (galen vein)。a.上矢狀竇上矢狀竇b. galen b. galen 靜脈靜脈c.c.眼靜脈眼靜脈d. d. 面靜脈面靜脈e. e. 海綿海綿 竇竇f. f. 下巖竇下巖竇g. g. 頸靜脈頸靜脈h. h. 乙狀竇乙狀竇i. i. 上巖竇上巖竇j. j. 橫竇橫竇k.k.直竇直竇l. l. 下矢狀竇下矢狀竇 血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內(nèi)血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內(nèi) 局部腦組織腫脹局部腦組織腫脹 神經(jīng)細胞變性、壞死神經(jīng)細胞變性、壞死 靜脈性腦梗塞靜脈性腦梗塞 出血出血 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收阻斷蛛網(wǎng)膜顆粒吸收 腦脊液吸

4、收障礙腦脊液吸收障礙 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高嚴重脫水、消耗性疾病（惡液質(zhì)、嚴重脫水、消耗性疾?。◥阂嘿|(zhì)、晚期癌癥）、某些血液病（溶血性貧血、鐮狀細胞病、晚期癌癥）、某些血液病（溶血性貧血、鐮狀細胞病、血小板增多癥、抗凝血酶血小板增多癥、抗凝血酶iii缺乏等）、先天性心臟缺乏等）、先天性心臟病、充血性心力衰竭、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、創(chuàng)病、充血性心力衰竭、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、創(chuàng)傷、手術后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜傷、手術后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜合癥、酮癥酸中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷合癥、酮癥酸中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、蛋白和蛋白缺乏癥等。脂

5、抗體綜合征、蛋白和蛋白缺乏癥等。頭面部感染、敗血癥、化膿性腦膜頭面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。炎、腦膿腫等。48小時內(nèi)，小時內(nèi)，28%。48小時小時-30天，較常見，天，較常見，42%。病情進展超過病情進展超過30天，天，30%。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，高顱壓、癲癇發(fā)作、意識障礙、高顱壓、癲癇發(fā)作、意識障礙、偏癱、雙下肢癱、視物模糊、偏癱、雙下肢癱、視物模糊、復視等。復視等。 ct、mri、mrv表現(xiàn)表現(xiàn)：ct：靜脈竇密度增高并可顯示腦靜脈竇血栓伴發(fā) 的出血性腦梗死，腦梗死。增強可顯示栓子 呈“”（空三角征）。mri：腦靜脈竇血栓mri

6、表現(xiàn)與時間關系密切，其 信號隨血栓形成的時間而變化，與mri設備 的場強也有一定關系。急性期（1周）：t1wi靜脈竇正常流空信號消失，呈 中等信號或略低或略高信號，以含氧血紅蛋白和 脫氧血紅蛋白為主。t2wi靜脈竇呈低信號，壁呈 高信號，注意正常靜脈竇相關增強高信號。亞急性期（12周）：慢性期（2周以上）：血栓內(nèi)紅細胞破裂此時為正 鐵血紅蛋白期，各掃描序列上均呈高信號，dwi 呈高信號。mrv：是腦靜脈竇血栓的直接征象，：是腦靜脈竇血栓的直接征象， 表現(xiàn)受累靜脈竇閉塞、狹窄、表現(xiàn)受累靜脈竇閉塞、狹窄、 充盈缺損。因靜脈竇回流障充盈缺損。因靜脈竇回流障 礙，礙， 常見腦表面及深部靜脈擴張、常見腦

7、表面及深部靜脈擴張、 靜脈血瘀滯及側支循環(huán)形成。靜脈血瘀滯及側支循環(huán)形成。靜脈性腦梗死與動脈性腦梗死不同點：靜脈性腦梗死與動脈性腦梗死不同點：1、 靜脈性腦梗死區(qū)域與引流靜脈相一致，多發(fā) 生皮層、皮層下、深部灰質(zhì)核團，很少在白 質(zhì)。由于靜脈或竇內(nèi)血栓形成，使靜脈回流 受阻，引流區(qū)域內(nèi)毛細血管和小靜脈充血， 會出現(xiàn)大小郁血性出血導致腦組織壞死水腫。2、 病變可單發(fā)或多發(fā)，范圍大小不一，形態(tài)不 規(guī)，呈片狀或腦回狀，動脈梗死常呈扇形、 三角形。3、 上矢狀竇血栓所致腦梗死多見額、頂、枕葉， 橫竇、乙狀竇閉塞致腦梗死多在顳葉和小腦。 直竇血栓致腦梗死多見雙側基底節(jié)、丘腦、腦 干對稱性病變。4、 mri

8、平掃可顯示靜脈竇流空信號消失。病例2男，52歲，“突發(fā)右額顳部持續(xù)性脹痛8天，加重伴噴射性嘔吐8小時”入院；誘因：勞累著急，上呼吸道感染；查體：左側視野同向偏盲；低熱37.2-37.4;眼底：左眼視乳頭鼻側邊界欠清；10.8頭顱ct:右枕顱板下高密度影；10.11頭顱mri:右橫竇t1 條狀高信號；發(fā)病發(fā)病8天天 ct發(fā)病發(fā)病11天天 t1w發(fā)病發(fā)病11天天 t2w張某，男，37歲，“突發(fā)左枕部脹痛伴持續(xù)性加重4天”；2006年1月9日入院；誘因：妻子懷孕，家務操勞；查體：無陽性體征；1月10血常規(guī)：血hgb:171g/l(110-160),細胞比積50.2%（37-49%）；尿酮體（+);1

9、.9腰穿：腦脊液壓力205mmh2o;潘氏極弱陽性；余正常；1.12頭顱mri:左側橫竇乙狀竇高信號；1.12頭顱mrv:左側橫竇乙狀竇頸內(nèi)靜脈未顯影；發(fā)病發(fā)病7天天t1w發(fā)病發(fā)病7天天t2w發(fā)病發(fā)病7天天t1w冠狀位冠狀位 矢狀位矢狀位 病例3 mrv病例病例4錢某，男，20歲，“突發(fā)枕后部疼痛，陣發(fā)性加重伴嘔吐”，5月28入院；可能誘因：打籃球出汗多；家族史：其母有下肢深靜脈血栓形成史；眼底：輕度視乳頭水腫；腦壓280mmh2o,潘氏陰性；5.28頭顱ct:可見左枕部近顱板下高密度影；發(fā)病發(fā)病4天天t1flairt1增強增強病例4t2發(fā)發(fā)病病第第9天天mri治療治療2周后周后病例病例4 m

10、rv左側橫竇、乙狀竇左側橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈未顯影、頸內(nèi)靜脈未顯影治療后部分再通，顱頸部頸外靜脈治療后部分再通，顱頸部頸外靜脈引流支擴張，靜脈側枝循環(huán)形成引流支擴張，靜脈側枝循環(huán)形成癲癇大發(fā)作數(shù)次；活血抗凝脫水抗癇治療；男，34歲，因“因突發(fā)后頸部疼痛10天，視物成雙3天”于11月20日入院；頭痛5-6小時后感惡心、一過性耳悶、一過性上胸痛；十月中旬有220v觸電史； 查體：雙眼結膜略充血，左眼外展麻痹（橫竇血栓，眼底無視乳頭水腫，腦膜刺激征陽性；11.20血常規(guī)：rbc 6.43x1012/l,hb 181g/l,hct 53.6%,wbc 9.6x109/l中性84.2%。血粘度高；發(fā)病

11、發(fā)病12天天發(fā)病發(fā)病12天天mrvt1t2病例6女，25歲，因“發(fā)熱2天，神志不清伴大小便失禁8小時”，7月24日凌晨2：30入感染科；病因：剖宮產(chǎn)后12天，產(chǎn)褥期感染，退燒藥物使用；查體：淺昏迷，雙側瞳孔等大，右側babinski征（+）；頸軟，克氏征（+）；血常規(guī)：wbc 9.5x109/l,n 76%, bpc 98x109/l,hb125g/l，血小板形態(tài)異常；腰穿：csf壓力未測，wbc 2/mm3,rbc 30/mm3,潘氏試驗（+）；蛋白2.77g/l,氯126mmol/l,糖3.5mmol/l；.7月24日頭顱ct:后縱裂似見高密度影。入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？t1t2fla

12、irmri:雙側基底節(jié)異常信號影，左大腦腳腦腫脹，左基底節(jié)梗塞伴出血，雙側基底節(jié)異常信號影，左大腦腳腦腫脹，左基底節(jié)梗塞伴出血， 左左側腦室受壓。側腦室受壓。mri增強增強mrv右側橫竇、右側橫竇、乙狀竇顯影不良乙狀竇顯影不良;大腦內(nèi)靜脈、大腦大大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇未見顯影靜脈、直竇未見顯影復查復查mri：8月月1日（入院第日（入院第7天）：左側丘腦及天）：左側丘腦及右側顳枕交界靜脈性梗塞伴出血。右側顳枕交界靜脈性梗塞伴出血。ct增強病例病例9女，52歲，“視物模糊2周伴右眼脹痛、睜眼費力10天”有低熱；血血球升高；查體：眼底靜脈充盈；右眼結膜充血；右動眼神經(jīng)麻痹；右 v1、v2分布區(qū)

13、痛覺減退。病例病例10患者女，患者女，31歲，剖腹產(chǎn)后歲，剖腹產(chǎn)后2天，右天，右側肢體活動不利伴抽搐。側肢體活動不利伴抽搐。病例病例11患者女，患者女，49歲，歲， 右下肢抽動右下肢抽動3天伴有糖尿病史。天伴有糖尿病史。 病例病例12患者男，患者男，33歲，頭痛、嘔吐歲，頭痛、嘔吐4天。天。病例病例13患者女，患者女，57歲，右側肢體抽搐歲，右側肢體抽搐4天，天，右側肢體偏癱伴意識不清右側肢體偏癱伴意識不清3天。天。病例病例14患者男，患者男，37歲，頭痛、嘔吐歲，頭痛、嘔吐5天天病例病例15患者女，患者女，31歲，產(chǎn)后歲，產(chǎn)后9天，天，言語不利，右上肢不自主運動。言語不利，右上肢不自主運動。

14、病例病例16患者女，患者女，30歲，產(chǎn)后歲，產(chǎn)后2天，天，頭痛、頭暈、頭痛、頭暈、抽搐抽搐3次。次。病例病例17患者女患者女,49歲歲,去年去年10月出現(xiàn)頭痛耳鳴伴嘔吐月出現(xiàn)頭痛耳鳴伴嘔吐1周，無發(fā)燒史，肢周，無發(fā)燒史，肢體活動好，近日抽搐，體活動好，近日抽搐，mrs：cho ，naa正常，正常，csf壓力正常壓力正常90mmh2o.曾行曾行ct、mri檢查，多家醫(yī)院診斷為腫瘤、腦炎、腦膜炎。檢查，多家醫(yī)院診斷為腫瘤、腦炎、腦膜炎?？偨Y1.發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：平均發(fā)病年齡較年輕2.起病方式急起病方式急： 大多突發(fā)起病，1-7天內(nèi)漸進性加重； 90%以上在發(fā)病一周內(nèi)就診。3. 首發(fā)癥狀：首發(fā)癥狀：1.頭痛，后枕部頸部多見，可呈持續(xù)性、發(fā)作性、進展性