臨床營養(yǎng)學(xué)病人營養(yǎng)狀況評價

1、 楊 艷營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室病人營養(yǎng)狀況評價病人營養(yǎng)狀況評價營養(yǎng)狀況（nutritional status）n營養(yǎng)狀況指機(jī)體攝入營養(yǎng)素滿足其生理需要的程度。 n營養(yǎng)攝入與營養(yǎng)需要之間的平衡受多種因素影響。營養(yǎng)素攝入維持良好健康狀態(tài)的營養(yǎng)素需要食物攝入飲食習(xí)慣經(jīng)濟(jì)情緒文化疾病感染、疾病、發(fā)熱或生理應(yīng)激生長維持生命心理應(yīng)激營養(yǎng)缺乏的發(fā)展過程階段階段12345678營養(yǎng)物質(zhì)消耗階段營養(yǎng)物質(zhì)消耗階段膳食中營養(yǎng)素不足膳食中營養(yǎng)素不足組織內(nèi)貯存量下降組織內(nèi)貯存量下降體液中營養(yǎng)素濃度下降體液中營養(yǎng)素濃度下降組織功能降低組織功能降低營養(yǎng)素依賴酶活力下降營養(yǎng)素依賴酶活力下降功能性改變功能性改變臨床癥狀出現(xiàn)臨床癥

2、狀出現(xiàn)解剖形態(tài)及特征改變解剖形態(tài)及特征改變主要檢測方法主要檢測方法膳食調(diào)查膳食調(diào)查生化檢查生化檢查生化檢查生化檢查人體測量人體測量/生化檢查生化檢查生化檢查生化檢查行為行為/生理檢查生理檢查臨床方法臨床方法臨床方法臨床方法臨床營養(yǎng)缺乏的膳食、生化及臨床評估發(fā)展過程膳食攝入不足或吸收障礙或機(jī)體營養(yǎng)素丟失增加組織水平降低體內(nèi)儲存損耗生理功能改變細(xì)胞正常功能的惡化臨床癥狀發(fā)病死亡營養(yǎng)良好存在營養(yǎng)不良危險嚴(yán)重營養(yǎng)不良膳食調(diào)查營養(yǎng)素攝入生化和生理研究代謝試驗臨床癥狀和體征重要統(tǒng)計數(shù)據(jù)人體組成“五水平模式”n原子水平將物質(zhì)的人還原為若干元素，其中包括氧、氫、碳、氮、鈣等。n分子水平包括水、蛋白質(zhì)、脂肪、碳

3、水化合物、維生素和礦物質(zhì)。n細(xì)胞水平包括細(xì)胞、細(xì)胞外液體和細(xì)胞外固體。n組織系統(tǒng)水平評價的對象包括主要的組織和器官。體重脂肪組織+去脂組織（fat-free mass, ffm）去脂組織骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官n整體水平整體水平評定方法包括人體測量和人體成分分析。人體組成與營養(yǎng)評價相關(guān)示意圖人體組成與營養(yǎng)評價相關(guān)示意圖住院病人的營養(yǎng)狀況評價住院病人的營養(yǎng)狀況評價一般包括兩個步驟：n初步營養(yǎng)篩查n進(jìn)一步的營養(yǎng)評價營養(yǎng)篩查（nutrition screening）n營養(yǎng)篩查是通過營養(yǎng)篩查問卷對病人進(jìn)行詢問，發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良危險狀態(tài)的病人，初步確定其危險程度，以便實施進(jìn)一步的營養(yǎng)評價。 營養(yǎng)篩查問卷營

4、養(yǎng)篩查問卷營養(yǎng)不良危險性評定營養(yǎng)不良危險性評定營養(yǎng)篩查（nutrition screening）n營養(yǎng)篩查是通過營養(yǎng)篩查問卷對病人進(jìn)行詢問，發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良危險狀態(tài)的病人，初步確定其危險程度，以便實施進(jìn)一步的營養(yǎng)評價。 營養(yǎng)篩查問卷營養(yǎng)篩查問卷營養(yǎng)不良危險性評定營養(yǎng)不良危險性評定住院病人的營養(yǎng)狀況評價住院病人的營養(yǎng)狀況評價一般包括兩個步驟：n初步營養(yǎng)篩查n進(jìn)一步的營養(yǎng)評價n明確哪些病人需要立即給予營養(yǎng)支持，為疾病治療提供重要依據(jù)；n確定適宜的臨床營養(yǎng)治療手段；n監(jiān)測臨床營養(yǎng)治療效果。n人體測量（anthropometric test）n生化檢查（biochemical test）n臨床檢查（c

5、linical observation）n膳食評價及個人史（diet evaluation）一、膳食評價一、膳食評價（1）膳食史 病人平時的食物攝入，食物選擇。（2）營養(yǎng)素攝入量分析 記錄72小時膳食攝入情況，此期間的完整記錄能準(zhǔn)確反映平均攝入量，該方法適用于多數(shù)人。（3）7日食物記錄法 該方法常用于門診或診所記錄病人的膳食攝入量，計算營養(yǎng)素攝入量，與dris或膳食指南比較。（4）回顧性數(shù)據(jù)收集方法 包括食物頻率法和24小時回顧法（5）病人能量消耗估計n體重和身高：體重的改變與機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的平衡改變相平行，故體重可從總體上反映人體的營養(yǎng)狀況。n皮褶厚度n圍度二、人體測量二、人體測量p 現(xiàn)實

6、體重占理想體重（idea body weight，ibw）的百分比（）100kgibwkg)(ibw）（）現(xiàn)實體重（百分比現(xiàn)實體重占理想體重的百分比評價標(biāo)準(zhǔn)ibw (kg)=身高（cm）100 （broca公式）ibw (kg)=身高（cm）105 （broca改良公式）ibw (kg)=身高（cm）100 0.9（平田公式）百分比120體重評價消瘦偏輕正常超重肥胖p體重改變100kgkgkg）原來體重（）現(xiàn)測體重（原來體重（體重改變（）時間1周1月3月6月中度體重減輕1257.5 10 重度體重減輕257.510體重改變評定標(biāo)準(zhǔn)bmi評定標(biāo)準(zhǔn)p體質(zhì)指數(shù)（body mass index，bmi

7、）：被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良及肥胖程度的可靠指標(biāo)。2mkgbmi）身高（）體重（等級肥胖3級肥胖2級肥胖1級（超重）正常值蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良1級蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良2級bmi值（james）4030402529.918.524.917.018.416.016.9bmi值（中國修正的）282427.918.523.918.4p病人出現(xiàn)水腫、腹水等，引起細(xì)胞外液相對增加，測得的體重高于實際體重。p患者出現(xiàn)巨大腫瘤或器官腫大時，體重減輕不明顯，可掩蓋營養(yǎng)不良的癥狀。p利尿劑的使用會造成體重丟失的假象。p在短時間內(nèi)出現(xiàn)能量及鈉攝入量的改變，可導(dǎo)致體內(nèi)糖原及體液的明顯改變，從而影響體重。p如果每日體

8、重改變大于0.5kg，往往提示是體內(nèi)水分改變的結(jié)果，而非真正的體重變化。p不同類型營養(yǎng)不良體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)消耗比例不同，因而體重減少相同者，有的可能是蛋白質(zhì)特別是內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗少，有的蛋白質(zhì)消耗多。注意！皮下脂肪含量約占脂肪總量的50，通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量，并間接反映能量的變化。臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪消耗情況，并作為評價能量攝入或肥胖的指標(biāo)。常用指標(biāo)為：n肱三頭肌皮褶厚度n肩胛下皮褶厚度n腹部皮褶厚度皮褶厚度皮褶厚度圍度圍度包括胸圍、上臂圍（ac）、上臂肌圍（amc）、腰臀圍比等指標(biāo)。 這些指標(biāo)可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡便的評價指標(biāo)。三、實驗室檢查三、實驗室檢查

9、是對是對血、尿血、尿中營養(yǎng)素含量及中營養(yǎng)素含量及相關(guān)成分的化驗，以了解體相關(guān)成分的化驗，以了解體內(nèi)營養(yǎng)素得儲存及代謝情況。內(nèi)營養(yǎng)素得儲存及代謝情況。n營養(yǎng)狀況指標(biāo)n免疫功能指標(biāo)（1）血漿蛋白包括清蛋白、運(yùn)鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。清蛋白和運(yùn)鐵蛋白生物半衰期較長，可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的虧損；前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期短，代謝量少，更敏銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。（2）肌酐身高指數(shù)（creatinine-height index，chi） 是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。 在腎功能正常時，肌酐身高指數(shù)是測定肌肉蛋白質(zhì)消耗的一項生化指標(biāo)。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其排出量與肌肉總量

10、、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液潴留的影響。chi大于90為正常，8090為輕度營養(yǎng)不良，6080為中度營養(yǎng)不良，低于60為重度營養(yǎng)不良。）尿肌酐排出量（）尿肌酐排出量（被試者100mgh24mgh24chi同同身身高高健健康康人人（3）尿羥脯氨酸指數(shù)羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物。營養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損的兒童，尿中羥脯氨酸排出量減少。取清晨空腹尿樣測定羥脯氨酸的排出量，計算羥脯氨酸指數(shù)，作為評定兒童蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。3個月10歲兒童，尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常，1.02.0為蛋白質(zhì)不足，小于1.0為蛋白質(zhì)缺乏。）尿肌酐濃度（）體重（）尿羥脯氨酸濃度（尿羥脯氨酸指數(shù)l/molkg

11、l/mol（4）氮平衡（ nitrogen balance, nb ） 是評價機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用的指標(biāo)，反映所攝入的蛋白質(zhì)能否滿足機(jī)體需要，以及體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成與分解代謝情況。nbiei（f+u+s）nf表示糞氮；u表示尿氮；s表示皮膚等排出氮，如表皮細(xì)胞、毛發(fā)、一切分泌物、月經(jīng)失血和射精等丟失的氮，約3.5g/d。nnb0，正氮平衡，常見于處于生長期的兒童、孕婦、疾病康復(fù)期病人。nnb0，零氮平衡，健康成人。nnb0，負(fù)氮平衡，常見于饑餓、疾病、食用蛋白質(zhì)質(zhì)量差的膳食等情況以及老年人。免疫功能評定免疫功能評定通常采用總淋巴細(xì)胞計數(shù)和皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)來評價細(xì)胞免疫功能。細(xì)胞免

12、疫功能在臨床上用于評價內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲備的一個指標(biāo)。（1）病史采集疾病資料和疾病史；用藥史及治療手段；對食物的過敏及不耐受性等。（2）體征檢查評價是否存在各種營養(yǎng)素缺乏。1. 營養(yǎng)不良診斷2. 營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)3. 營養(yǎng)評價指數(shù)4. 主觀綜合評價法5. 微型營養(yǎng)評定營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)不良診斷n蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：也稱單純蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。程度中度重度血清清蛋白（g/l）253025運(yùn)鐵蛋白（mg）100150100淋巴細(xì)胞計數(shù)（個/mm）900150055單純蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良分類標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)不良診斷n蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良（marasmus，消瘦）因蛋白質(zhì)和能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織和皮下組織，診斷較為

13、容易。體重明顯降低，肌酐-身高指數(shù)及其他測量值也較低，但血清蛋白質(zhì)的變化不明顯。程度中度重度標(biāo)準(zhǔn)體重（）608060肌酐身高指數(shù)（）608055蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良分類標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)不良診斷n混合型營養(yǎng)不良此型多為營養(yǎng)不良發(fā)展到晚期，或上述兩種營養(yǎng)不良的表現(xiàn)都存在。其特點(diǎn)是內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)貯備空虛，多種器官功能受損，感染等并發(fā)癥發(fā)生率很高。營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)（prognostic nutritional index, pni） bruzby等于1980年提出用pni來評價外科病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況和預(yù)測發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險性。pni（）15816.6alb0.78tsf0.20tfn

14、5.80dhstn式中alb為血清清蛋白（g/dl），tsf為肱三頭肌皮褶厚度（mm），tfn為血清運(yùn)鐵蛋白（mg/dl），dhst為遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗，硬結(jié)直徑5mm為2。pni50，手術(shù)高度危險，發(fā)生并發(fā)癥及手術(shù)危險性大，死亡可能性增加；pni4050，手術(shù)中度危險；pni3040，手術(shù)危險性?。籶ni30，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性小。營養(yǎng)評價指數(shù)營養(yǎng)評價指數(shù)（nutritional assessment index, nai）masato iwasa于1983年對食管癌病人進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定時提出的綜合評定指數(shù)。nai2.64amc+0.60pa+3.76rbp+0.017ppd

15、53.80n式中amc為上臂肌圍（cm），pa為血清前清蛋白（mg/dl），rbp為血清視黃醇結(jié)合蛋白（mg/dl），ppd為用純化蛋白衍生物進(jìn)行的遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗，硬結(jié)直徑5mm為2，無反應(yīng)者為0。nai60，營養(yǎng)狀況良好；nai4060，營養(yǎng)狀況中等；nai40，營養(yǎng)不良。主觀綜合評價法主觀綜合評價法（subjective global assessment, sga）detsky等于1987年提出的營養(yǎng)評價方法。以詳細(xì)的病史及臨床檢查為依據(jù)，省去生化檢查。sga的主要內(nèi)容及評定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)1.近期（2周）體重改變2.飲食改變3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）4.活動能力改變5.應(yīng)激反應(yīng)6.肌肉消耗7.肱三頭肌皮褶厚度a級無/升高無無/食欲不減無/減退無/低度無正常b級減少5不進(jìn)食/低能量流食嚴(yán)重惡心嘔吐臥床高度重度重度減少微型營養(yǎng)評定微型營養(yǎng)評定（minisize nutritional assessment，mna）vellas,garry,