闌尾炎的診斷與手術

1、 主講人：張玉印第一節(jié) 解剖生理概要圖1：盲腸和闌尾l 闌尾位于盲腸內后方，其根部在三條結腸帶的匯合部。嬰兒闌尾位于盲腸尖端，而成人的闌尾基底部在盲腸內后方，開口在回盲瓣下方2.5cm處，外形從嬰兒呈漏斗狀，到成人則是蚯蚓狀盲管。闌尾的長短粗細不一，一般長5-7cm，直徑0.5-0.7cm。最長達20cm,粗達1cm，內徑0.3-0.4cm。 闌尾為管狀器官，遠端為盲管，近端與盲腸交通，兩者交界處是粘膜皺襞。闌尾系膜由兩層腹膜組成，它是后腹膜向前反折并包繞闌尾的一個三角形皺襞，其內含有血管、淋巴管和神經。闌尾系膜短于闌尾本身，使闌尾卷曲成袢狀或半圓形。 闌尾的組織結構與結腸相似，有粘膜層、粘膜

2、下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織呈縱行分布，這是感染常沿粘膜下層擴散的原因。l闌尾的血運由闌尾動脈供給，它是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支，經由回腸末段后方行于闌尾系膜的游離緣。闌尾動脈是一個無側枝的終末動脈，當血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈經回結腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈。當闌尾炎癥時，細菌栓子脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。 闌尾的神經位于系膜內，起源于腸系膜上動脈的交感神經叢，上傳的信息隨交感神經進入脊髓第10胸節(jié)。所以急性闌尾炎發(fā)病開始在臍周，呈牽涉痛。 過去認為闌尾無重要生理功能，但近年證明是一個淋巴器官，參加b淋巴細胞的產生和成

3、熟，有一定免疫功能的。闌尾的淋巴組織在出生后兩周出現，逐漸匯集。20歲時達到高峰，有200多個淋巴濾泡，以后又逐漸減少，60歲后逐漸消失。故切除成人的闌尾無損于機體的免疫功能。 闌尾粘膜上皮細胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白，有利于保護機體的內在細菌和抑制外來的細菌，但這些作用并非不可缺少。闌尾粘膜深部還有嗜銀細胞，是發(fā)生闌尾類癌的解剖學基礎。 闌尾有蠕動和吸收水分的功能。關于闌尾的位置： 闌尾體表的投影不一定都在麥氏（mc burney）點?？梢蛎つc位置的改變而改變。在盲腸位置正常時，闌尾根部不變，據尖端的所指方位不同，將闌尾分為四種不同類型。 圖4:闌尾的幾個不同位置 盲腸內側位盲腸內側位：尖

4、端指向脾（或臍）在回腸前，或在回腸后，僅少數。盲腸下位（盆腔位）盲腸下位（盆腔位）：闌尾下垂，尖端指向髂窩或盆腔。第二節(jié) 急性闌尾炎 急性闌尾炎是外科的常見病之一，據統(tǒng)計約占一般外科住院病人的10-15%，有人統(tǒng)計是1人發(fā)病率。以10-40歲年齡組發(fā)病為多。公元200年張仲景提出“腸癰” 的診斷1554年國外就有報告，fitz氏1886年定名。1889年mc burney定位闌尾腹部投影。1890年g.r.fowler對穿孔性闌尾炎病人，采用半臥位等方法進行非手術治療 根據1916-1949年間統(tǒng)計，平均死亡率尚為14.5%，到20世紀開始，闌尾炎的治療才逐步規(guī)范，主要是外科技術、麻醉、抗菌素

5、及護理的改進與提高，近30-40年來死亡率已下降到0.1-0.5%。 急性闌尾炎典型的診斷極容易，但遇到癥狀變化多端者，診斷困難。一、病因一、病因 神經反射學說：該學說認為闌尾炎的發(fā)病和神經系統(tǒng)活動有著密切的關系。神經調節(jié)機能的改變導致闌尾肌肉和血管的反射性痙攣，使闌尾管腔梗阻和血供障礙，隨之出現細菌感染。 闌尾管腔梗阻學說：該學說認為闌尾炎的發(fā)生是闌尾管腔機械性梗阻的后果。主要原因為： 闌尾扭曲，開口狹窄。 異物堵塞（糞石、寄生蟲）。 瘢痕狹窄。 淋巴組織增生。 盲腸病變 這些原因使闌尾腔發(fā)生完全或不完全性梗阻，闌尾腔內壓力升高，闌尾壁的血運障礙，以至繼發(fā)細菌感染，導致闌尾發(fā)炎。l細菌感染學

6、說：該學說認為闌尾炎的發(fā)生和細菌感染有關。闌尾腔內存在致病菌，當粘膜有損害時，細菌由損害處進入闌尾壁而發(fā)生炎癥或當上呼吸道感染以及機體存在某些細菌感染病灶時，細菌可經血液循環(huán)到達闌尾而引起發(fā)炎。 總之，闌尾炎的發(fā)病過程是復雜的，用單一學說解釋不夠完善。而闌尾梗阻及細菌感染是主要因素，再加闌尾動脈為單一終末分支，無側枝循環(huán)，一旦發(fā)生血供障礙很容易引起闌尾壁壞疽是特點。盲腸病變也可直接侵及闌尾根部引起闌尾壁肌肉痙攣，出現血運障礙引起炎癥。 發(fā)病過程各種原因可相繼出現，互相影響。反之，在一些有利的抗病條件下如梗阻排除、血運恢復、闌尾的炎癥消退即痊愈。 在急性闌尾炎的發(fā)病過程中，根據其病理解剖學變化和

7、臨床表現，將其分為四種臨床類型。 急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎：病變早期，闌尾管腔出現梗阻因素，內壓增高，炎癥首先累及粘膜和粘膜下層，漸向肌層和漿膜擴散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內亦有少量滲液。粘膜面有小潰瘍和出血點，闌尾各層均有水腫和嗜中性粒細胞浸潤。 臨床表現有右下腹疼痛和壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，體溫和白細胞輕度升高。 急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎： 炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著；闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。闌尾粘膜的潰瘍面加大，腔內有積膿。管壁各層有小膿腫形成。 臨床表現右下腹痛加劇，局部壓

8、痛、反跳痛和肌緊張明顯加重，并出現全身癥狀如發(fā)燒等。 壞疽性及穿孔性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎： 炎癥進一步加重時，闌尾壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時， 約2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔的部位多在闌尾近端。闌尾穿孔后如炎癥繼續(xù)擴散，則可引起彌漫性腹膜炎。 臨床癥征加劇，腹痛范圍擴大，腹膜刺激癥狀更為明顯，全身中毒癥狀加重。 闌尾周圍膿腫： 急性化膿闌尾炎，尤其是壞疽穿孔時，大網膜可移至右下腹部包裹粘連，出現炎性腫塊。腹膜炎局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。 臨床表現：急性闌尾炎時，麥氏點有固定壓痛性腫塊，伴有全身感染癥狀。 病理轉歸：病理轉歸： 炎癥消退：單純性闌尾

9、炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變，稱痊愈。 復發(fā)：早期化膿性闌尾炎如經治療炎癥消退，可形成瘢痕性愈合，致使闌尾腔變窄，闌尾發(fā)生扭曲，易梗阻，是慢性闌尾炎急性發(fā)作的病理基礎。 闌尾自截：闌尾腔粘膜破壞、纖維化或闌尾壞死脫落。 炎癥局限：化膿或壞疽穿孔后，闌尾為大網膜包裹形成闌尾周圍膿腫或粘連成一炎性包塊，這是炎癥局限化的一種轉歸。如膿液不多可被完全吸收。 炎癥擴散：如機體防御機制差或治療不當，炎癥擴散，單純性闌尾炎可化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、肝膿腫等，預后不佳。三、臨床表現三、臨床表現 臨床表現與病理類型密切相關。 臨床癥狀： 1、腹痛：為

10、轉移性右下腹痛為轉移性右下腹痛，腹痛多起于上腹部或臍周部，開始痛不甚嚴重，位置不固定呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞，管腔發(fā)生擴張或過度收縮引起的內臟反射性疼痛。數小時后，腹痛轉移并固定在右下腹，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，這是闌尾炎癥累及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的。約70-80%的闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點；但也有少數病例腹痛開始就在右下腹。 異位闌尾發(fā)生炎癥后，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎，痛在右側腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)；游動盲腸時可在左下腹 不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發(fā)性劇痛和脹痛；壞疽性腹痛呈持續(xù)性，更劇烈，穿孔后腹痛可暫減輕

11、，但出現彌漫性腹膜炎后，腹痛則持續(xù)加劇且范圍擴大。2、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度輕，便秘和腹瀉也可能發(fā)生。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，會引起里急后重和尿痛癥狀。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻。 盲腸后位易引起輸尿管周圍炎。3、全身癥狀：早期可有乏力、頭疼等似感冒癥狀，炎癥加重時有出汗、口渴、心慌、發(fā)熱等全身中毒癥狀；腹膜炎時可出現高熱。如伴發(fā)門靜脈炎時可出現寒戰(zhàn)、高燒和黃疸。 體征： 1、右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，盡管闌尾尖端的位置可有改變，但壓痛始終固定；特別在病變早期。當炎癥擴散時，壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛點最為明顯。有時須仔細觸診。 2、腹

12、膜刺激癥：有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎癥刺激的一種防御反應，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老年、孕婦、肥胖、體弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。3、其它可協助診斷的方法 結腸充氣試驗（rovsing）：用手壓住左下腹降結腸部，再用另一手反復壓迫近側結腸部，結腸內積氣即可傳至回盲部的闌尾開口處，引起右下腹部疼痛者為陽性。 腰大肌實驗：病人左側臥位，右下肢被動過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或靠近腰大肌。 閉孔內肌實驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90，讓右股向內旋轉，如引起右下腹部痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內肌。

13、右側睪丸收縮實驗：在壞疽性闌尾炎時壓迫麥氏點，可見右側睪丸向上收縮的現象，壓力解除后睪丸降至原位。 直腸指診：當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，可有直腸右前方觸痛；如有盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。實驗室檢查：多數急性闌尾炎白細胞增高，核左移。 尿有白細胞時，應考慮輸尿管周圍炎。特殊檢查：x線、ct、b超、腹腔鏡。典型的急性闌尾炎時有轉移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐及全身中毒癥狀，右下腹壓痛、反跳痛伴肌緊張即可診斷，但需與以下疾病鑒別。 內科疾病： 肺炎、胸膜炎：右下肺炎和胸膜炎可引起右側腹牽涉性疼痛，甚至有觸痛和腹肌緊張，小兒患者更易混淆。但其發(fā)病急，常突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，伴咳嗽、胸痛和呼吸困難，胸

14、部聽診有胸膜摩擦音、啰音，呼吸音減弱等臨床體征。胸透有助于診斷。 急性胃腸炎：有嘔吐、腹瀉、腹痛和腹部壓痛等表現，病程早期與闌尾炎相似，但胃腸炎有不潔飲食史，且嘔吐、腹瀉較突出，多發(fā)生在腹痛之前，腹部壓痛不固定，無腹肌緊張，大便常規(guī)有大量紅細胞和白細胞。 腸系膜淋巴結炎：常見于兒童，有上呼吸道感染史，腹痛出現前或隨后有高燒，嘔吐很少見，壓痛常沿系膜方向，不限右下腹，肌緊張不明顯，偶可及腫大的腸系膜淋巴結。如急性炎癥累及回盲腸系膜淋巴結時，觸痛局限在右下腹，不易與闌尾炎鑒別。局限性腸炎：又稱克羅恩?。╟rohn） 急性發(fā)作期有右下腹痛、觸痛、發(fā)燒、白細胞升高等，與急性闌尾炎相似。 因病變?yōu)槁赃M

15、行性非特異性炎癥，故患者有反復發(fā)作的腹痛史，伴低燒，腹瀉，全身衰竭；有腹肌緊張和壓痛范圍廣，不局限于右下腹；觸痛隨病變部位改變而改變，有時可及索條狀塊。 小腸造影：可見“卵石樣”充盈缺損，節(jié)段狹窄及擴張。由于腸壁增厚、僵硬及腸腔變窄而使鋇劑邊緣不整之細索樣，稱“繩樣征”。如手術探查時發(fā)現闌尾正常，應檢查回腸，當發(fā)現有一段或幾段腸管病變時，且腸系膜有腫大淋巴結，應考慮克羅恩病。婦產科疾?。?宮外孕破裂：右側輸卵管妊娠破裂，急性出血史，早孕史，停經、擇食、嘔吐等。以后突然腹部疼痛似闌尾炎但劇烈，常伴隨有面色蒼白、血壓下降等休克表現，肌緊張輕，有移動性叩濁音；婦科檢查：宮頸舉痛，右側腫塊；腹穿或后穹

16、隆穿刺有不凝血證實。 右側卵巢囊腫扭轉：腹痛發(fā)作突然，為持續(xù)性，較急性闌尾炎劇烈，婦科檢查：可及囊性腫塊、壓痛，腫塊大的腹部可及。 急性輸卵管炎：腹痛在下腹，多雙側，高燒，白細胞升高，但有白帶增多史，婦科檢查，子宮舉痛，雙側附件區(qū)壓痛。盆腔炎亦然。 卵巢黃體破裂出血（右）：右下腹痛，逐漸減輕，疼痛位置低，均發(fā)生在經前排卵期。 卵巢濾泡破裂（右）：多見于未婚女青年，常發(fā)生在月經來潮后兩周間，癥征與卵巢黃體破裂出血相同，少量陰道出血。 泌尿外科右輸尿管結石。外科疾病 胃、十二指腸潰瘍穿孔； 急性膽囊炎，膽囊炎壞死穿孔，膽囊位置低時與高位闌尾鑒別； 美克耳氏（meckel）憩室炎；腸傷寒潰瘍穿孔：5

17、0cm內，右下腹痛似闌尾炎，腹痛前有高燒，脈不快，秋季多。 五、治療五、治療 急性闌尾炎診斷明確后，應早期外科手術，安全，并發(fā)癥少：（ 早期水腫型操作簡單；化膿型操作復雜，并發(fā)癥多。） 治療原則： 急性單純性闌尾炎：手術切除，一期愈合； 急性化膿性或壞疽性闌尾炎：手術切除，如腹腔內已有膿液，但無局限性膿腫，可清除膿液，放引流。 闌尾周圍膿腫：如無局限趨勢，行切開引流。視病情切除闌尾，確切處理闌尾殘端，以防腸瘺。但癥征輕、能局限的病人，可保守治療。行半臥位、禁食、補液及中藥、正確應用抗菌素等非手術治療(中西結合治療）。非手術治療時密切觀察，如病情惡化改行手術治療。 手術治療的適應證： 壞疽闌尾炎

18、； 闌尾穿孔彌漫性腹膜炎； 闌尾周圍膿腫，保守治療無效； 慢性闌尾炎發(fā)作頻繁； 妊娠、兒童、老年及蛔蟲性闌尾炎； 較罕見的粘液囊腫、憩室、類癌和癌等并發(fā)闌尾炎。手術方式的選擇及術中注意事項：l若僅為闌尾炎切除；l若為闌尾穿孔需切除并腹腔引流；l闌尾周圍膿腫主要治療為引流，其次為切除；l術前診斷為闌尾炎，術中發(fā)現是局限性腸炎、結核等慎重切除，以防腸瘺的發(fā)生。 切口一般取麥氏切口保護切口小心提起和切開腹膜，切開時應注意避免腹腔內滲出液污染切口。 l尋找闌尾是手術的關鍵，可先找到升結腸，順結腸帶至回盲部，三條結腸帶匯總處即是闌尾根部。處理闌尾系膜l用血管鉗在近闌尾根部穿過闌尾系膜l以兩把血管鉗夾住系

19、膜在兩鉗之間切斷系膜處理闌尾根部l在盲腸壁上做漿肌層荷包縫合l切斷闌尾l收緊荷包線，l將殘端埋入盲腸壁內 特殊情況下的闌尾切除術a：闌尾在腹膜后并粘連固定 逆行切除b：盲腸壁炎癥水腫很重切除闌尾 后縫合，脂肪包埋或單純結扎 根部結扎+ 引流c：闌尾炎癥水腫很重可不扎闌尾 殘端，行包埋 急性闌尾炎的并發(fā)癥 1、膿腫：在闌尾周圍形成的為闌尾周圍膿腫，但也可在腹腔的其它部位，特別易在盆腔、膈下或腸壁間發(fā)生。臨床表現可有腹脹，腹痛，發(fā)燒，腹膜刺激征，壓痛性包塊，全身中毒癥狀等，b超可查明膿腫部位，以便決定治療方案。 2、內、外瘺形成：闌尾周圍膿腫或腹腔膿腫時，一部分病例，膿腫可向腸內穿破，亦可向膀胱、

20、陰道及腹壁穿破，形成各種瘺管，膿液可從瘺管排出。x-線鋇劑檢查可協助了解瘺管的走行和范圍，有利于治療方法的選擇，如引流或切除瘺管等方法。 3、門靜脈炎（pylephlebits）：急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性栓子，脫落后沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致門靜脈炎癥。臨床表現有寒戰(zhàn)、高燒、黃疸、肝大和壓痛等，嚴重時可出現感染性休克和敗血癥?；蛐纬筛文撃[。 闌尾切除術后的并發(fā)癥： 1、切口感染：常見，未穿孔發(fā)生率在10%以下，穿孔在20%以上，多因切口污染，存留血腫和異物，引流不暢所致。感染可在皮下，也可在腹膜外肌肉間。臨床見術后2-3日，體溫升高，切口局部脹痛、跳痛，局部有紅腫。 治療：剪除縫線，擴

21、大傷口，排出膿液，清除異物并充分引流。 2 2、腹膜炎、腹腔膿腫：、腹膜炎、腹腔膿腫： 闌尾周圍膿液清除不夠；殘端脫落瘺； 血腫感染。 治療：對癥。 3 3、出血、出血：腸內、腹腔內。 4 4、腸瘺：、腸瘺： 原因為盲腸壁炎癥，扎線脫落等；盲腸有損傷；盲腸有病變；引流管過硬，壓迫腸管。一般在腸瘺時炎癥較局限，故無彌漫性腹膜炎表現。瘺低，無水電解質紊亂。 治療：原則吸、堵、補，必要時手術。 5 5、闌尾殘株炎：、闌尾殘株炎：殘端1cm，需再手術6 6、粘連性腸梗阻、粘連性腸梗阻： 7 7、腹壁竇道：、腹壁竇道：切口感染后引流不暢，留有死腔或壞死組織未能徹底清除；紗布、線結、引流片或糞石、蛔蟲存留

22、傷口等。治療：早擴大傷口。必要時手術。 8 8、大網膜綜合征：、大網膜綜合征：第三節(jié) 特殊類型闌尾炎 一般的急性闌尾炎的診斷較容易，處理妥善并發(fā)癥少。但遇到嬰幼兒、老年及妊娠期急性闌尾炎則診斷困難，應特別注意。一、一、新生兒急性闌尾炎新生兒急性闌尾炎： 出生后新生兒闌尾呈漏斗狀，所以糞石、淋巴組織所致的管腔阻塞不易發(fā)生，新生兒的急性闌尾炎就比較少見。早期的臨床表現是非特殊性的，僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等，發(fā)燒及白細胞計數升高均不明顯，常延誤診斷，穿孔率可達80%，死亡率高。診斷時宜仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，確診后應早期手術治療。二、二、小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎： 小兒急性闌尾炎的

23、發(fā)生率較成人低，一旦發(fā)病，又因小兒的大網膜發(fā)育不全，不能充分的保護闌尾，闌尾本身壁薄，闌尾動脈細小，一旦發(fā)炎易致血運障礙，穿孔發(fā)生率高。 臨床特點： 病情發(fā)展較快且重，早期高燒、嘔吐等； 很少有局部的明顯壓痛和肌緊張； 穿孔率高達30%，并發(fā)癥及死亡率也高。 診斷時應仔細，在父母的配合下，檢查輕柔，對可疑病人應密切觀察。 治療原則：一旦確診，早期手術。 三、三、妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎： 較常見，大約每1500例妊娠婦女中有1例發(fā)生急性闌尾炎，多發(fā)生在前6個月內。 其特點：其特點： 隨著妊娠月數的增加，闌尾壓痛點亦逐漸升高； 在妊娠后期，盆腔器官充血，炎癥發(fā)展較快， 急性闌尾炎壞死、穿孔的發(fā)生率較一般為高； 大網膜被子宮推向一側，故闌尾穿孔后不易局限； 子宮收縮，可使局限的炎癥擴散。 闌尾炎早期與妊娠反應難鑒別，易誤診。 治療：妊