完全性房室傳導阻滯伴擴張型心肌病孕婦1例的妊娠結局及處理

1、完全性房室傳導阻滯伴擴張型心肌病孕婦1例的妊娠結局及處理【關鍵詞】 完全性房室傳導阻滯;擴張型心肌病;孕婦;妊娠結局度房室傳導阻滯為嚴重的傳導系統(tǒng)疾病，常導致心源性暈厥和抽搐，嚴重者危及生命。妊娠合并度房室傳導阻滯是妊娠期嚴重合并癥，當腦供血不足時，可出現(xiàn)急性心源性腦缺氧綜合征(即阿斯綜合征)，嚴重者可發(fā)生猝死，而同時合并有擴張型心肌病，使該風險增加。人工心臟起搏器的應用，使這類患者的心功能得到改善，保障了妊娠和分娩的安全?，F(xiàn)就2010年本院收治的1例妊娠合并度房室傳導阻滯患者分析如下。1 臨床資料患者，32歲，孕2產(chǎn)0。10余歲時偶然發(fā)現(xiàn)心率慢，活動不受限制，否認其他嚴重疾病。孕期未做正規(guī)的

2、產(chǎn)前檢查。因停經(jīng)9+個月，不規(guī)律腹痛7h就診當?shù)蒯t(yī)院，行心電圖示：竇性心動過緩，完全左束支傳導阻滯，建議上級醫(yī)院就診而入本院。入院查體：心臟濁音界擴大，心率35次/min，律齊，心尖區(qū)及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級吹風樣收縮期雜音，柔和，不傳導，A2=P2。入院后行胎兒B超示：晚孕，臀位，臍帶繞頸1周。復查心電圖示：(1)竇性心律，室性逸搏心律;(2)完全性房室傳導阻滯。心率37次/min，QRS波164ms。心臟彩超示：左房左室增大，二尖瓣返流(少量)，肺動脈高壓。陰道檢查示：宮頸管消退100%，居中，宮口開大3cm，先露臀，棘上2cm，可捫及羊膜囊。入院診斷：(1)39+4周妊娠G2P0;

3、(2)臀位;(3)完全性房室傳導阻滯。入院后即刻請心內(nèi)科會診，在介入科置入臨時心臟起搏器，預置起搏心率為60次/min，并在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術，手術經(jīng)過順利，術中患者心率、血壓穩(wěn)定，新生兒體重3100g，術后36h撤除起搏器，拔管后患者心率為35次/min，術后5天因經(jīng)濟原因，患者要求出院，母嬰安康出院。2 討論2.1 完全性房室傳導阻滯對妊娠的影響完全性房室傳導阻滯時，心房、心室各按自身節(jié)律搏動。心室率過慢，心臟搏出量減少，不能有效地排出血液供應腦部及全身，引起急性腦缺血，輕則頭暈、乏力、心悸，重則昏厥、抽搐，甚至死亡。妊娠期，孕婦循環(huán)血容量平均增加約1500ml，娠期增加，孕婦循環(huán)血容

4、量相應增加，子宮增大使橫膈抬高，心臟向左、向上、向前移位，右心室壓力增大，使心臟前后負荷增加1。正常孕婦可通過增快心率，增加心排量加以代償。心臟功能從而滿足全身的需要。而患有度的房室傳導阻滯孕婦，尤其像本例患者，同時有擴張型心肌病，不能相應提高心率及改善心臟功能反而會使心功能進一步惡化，導致心衰時孕婦全身缺氧，容易發(fā)生心力衰竭，并影響胎兒的生長發(fā)育。分娩時，胎兒娩出時腹壓突然下降，均會通過迷走神經(jīng)的反射，使該病患者心率更慢，導致阿-斯綜合征發(fā)生，甚至猝死。2.2 完全性房室傳導阻滯孕婦的產(chǎn)前檢查及分娩方式選擇有研究表明2，完全性房室傳導阻滯不伴有潛在性心臟疾病，妊娠期間往往不會產(chǎn)生嚴重的產(chǎn)科問

5、題。但是筆者認為完全性房室傳導阻滯的孕婦應該加強孕期的檢查，能及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期癥狀。尤其是在32周后，發(fā)生心衰的機會增加，產(chǎn)前檢查應每周1次。如果產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)完全性房室傳導阻滯，應該建議患者放置心臟起搏器3。該患者孕期在當?shù)蒯t(yī)院未進行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，臨產(chǎn)后就診，發(fā)現(xiàn)心動過緩，對于后期的處理非常不利。值得慶幸的是，該患者一般活動不受限制，心臟功能尚好，對胎兒影響不大。完全性房室傳導阻滯孕婦分娩期心血管系統(tǒng)的應激反應隨每一次宮縮而增加，已報道的昏厥、抽搐大多發(fā)生在這一時期。心臟起搏器的應用可保護孕婦安全渡過孕產(chǎn)期。完全性房室傳導阻滯孕婦由于陰道試產(chǎn)難以估計產(chǎn)程長短，尤其第二產(chǎn)程難以預測，頻繁宮縮

6、大量血液回流心臟易導致起搏器的電極脫落，引起心臟停搏、阿斯綜合征及休克等嚴重并發(fā)癥，尤其像本例患者，是臀位，故考慮孕婦安全，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜?？捎谄蕦m產(chǎn)前放置起搏器4，麻醉方法以硬膜外為宜。同時對于本類患者的治療，各相關科室應該積極協(xié)作。本患者于正月初一晚上入院，且是臀位臨產(chǎn)，雖然正值春節(jié)，但是各科室協(xié)作非常好，入院后，即成立了包括心內(nèi)科、介入科、麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科組成的治療小組，這對孕婦及新生兒的安全提供了保障。完全性房室傳導阻滯孕婦放置起搏器剖宮產(chǎn)術后，應進行持續(xù)心電監(jiān)護，檢測血氣、電解質(zhì)，同時監(jiān)護液體輸入量，避免因液體不足引起低血容量、 低血壓及腎損害，也不要因液體過量引起肺水腫。因此，對于完全性房室傳導阻滯孕婦應加強孕期的檢查和保健，分娩期放置心臟起搏器，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，同時各個相關科室密切協(xié)作，可有效減少孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率?！緟⒖嘉墨I】 1 樂杰.婦產(chǎn)科學，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，35-36.2 Eddy WA，F(xiàn)rankenfeld RH.Congenital complete heart block in pregnancy.Am J Obstet Gynecol，1977,128(3)：223.3 黃慧華，林其德，章隆泉.心動過