子癇前期并HELLP綜合征18例臨床分析

1、子癇前期并發(fā)HELLP綜合征18例臨床分析【摘要】 目的 分析子癇前期并發(fā)HELLP綜合征圍生期處理及預(yù)后。方法 對我院2006年1月-2009年12月收治的18例HELLP綜合征患者就分娩方式、新生兒情況、產(chǎn)后出血情況及產(chǎn)后血小板、肝功能恢復(fù)情況等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 18例中經(jīng)陰道自然分娩3例，會(huì)陰側(cè)切分娩4例，剖宮產(chǎn)11例。經(jīng)陰道分娩者，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量近似于正常分娩者。剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量370ml，1例產(chǎn)后出血達(dá)1850ml，無新生兒窒息及其他并發(fā)癥，18例患者中產(chǎn)后血小板均在45天恢復(fù)正常。結(jié)論 HELLP綜合征早期診斷、果斷處理是治療的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 子癇前期;妊娠;HELLP

2、綜合征Abstract Objective To analysis perinatal handle and result on HELLP syndrome with preeclampsia. Methods The data resulting from modes of delivery,anesthetize methods,the situation of postpartum hemorrhage and newborns,platelet recovery in 18 cases was analyzed retrospectively.Results There was 3

3、cases with vaginal spontaneous labor,4 cases with delivery of lateral episiotomy and 11 cases with the cesarean section in all 18 cases.The volume of hemorrhage during delivery and postpartum of the patients with vaginal spontaneous labor and delivery of lateral episiotomy was similar with that of p

4、atients with vaginal spontaneous labor. The mean blood loss was 370ml during the surgery of cesarean section.1 case postpartum was 1850 ml. No regeneoation stifle of the newborns or other hemorrhage symptom was found. The platelet recovered of 18 cases after 45 days.Conclusion It is important for th

5、e success of the procedure that handle HELLP syndrome timely.Key words preeclampsia; pregnancy; HELLP syndromeHELLP綜合征是以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)的重度子癇前期和子癇的嚴(yán)重并發(fā)癥，Weinstein1將其命名為HELLP綜合征，它被認(rèn)為是重度子癇前期的另一個(gè)獨(dú)立的評定標(biāo)準(zhǔn)。在其他研究中報(bào)道HELLP綜合征發(fā)病率占重度子癇前期的20%2 ，對于重度子癇前期，HELLP綜合征與許多不良預(yù)后發(fā)生率的增加有關(guān)，包括：胎盤卒中、腎衰竭、早產(chǎn)和母兒死亡2，3。我院于2006年1月-

6、2009年12月共收治HELLP綜合征患者18例，現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2006年1月-2009年12月在我院住院分娩的妊娠期高血壓疾病子癇前期患者共 571例，診斷并發(fā)HELLP綜合征的18例，發(fā)病率3.15%。年齡2341歲，平均29.3歲;初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;孕周3339周;其中1例為雙胎妊娠。所有病例均為妊娠期間發(fā)現(xiàn)血壓升高，雙下肢水腫，尿蛋白陽性，眼底檢查符合子癇前期改變，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能、血常規(guī)、外周血涂片、尿常規(guī)。18例患者均出現(xiàn)上腹痛癥狀，其中9例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，2例出現(xiàn)醬油色尿。1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組病例血小板計(jì)數(shù)均小于100×

7、;109 /L，尿蛋白、尿膽原均陽性，血清乳酸脫氫酶及轉(zhuǎn)氨酶升高，外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，膽紅素升高明顯，以間接膽紅素為主。1.3 治療情況 以減少母嬰危險(xiǎn)為目的，在解痙、降壓、補(bǔ)充血液制品、提升膠體滲透壓、糾正凝血因子不足的基礎(chǔ)上盡快終止妊娠。1.3.1 藥物治療 (1)解痙、降壓：硫酸鎂具有解痙作用，酚妥拉明或拉貝洛爾降壓作用明顯;(2)擴(kuò)容、改善微循環(huán)：采用低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿等膠體擴(kuò)容，應(yīng)用肝素鈉25mg加入25%的葡萄糖200ml中緩慢滴注。(3)地塞米松10mg肌注每天2次或?yàn)榉乐顾c潴留選用甲基強(qiáng)的松龍40mg加入5%葡萄糖液20ml中靜脈推注，每8h

8、1次。1.3.2 血液制品的應(yīng)用 對有出血傾向的患者予以輸新鮮血漿及凝血因子，合并重度貧血患者予以輸少白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞。2 結(jié)果2.1 孕周及分娩方式、麻醉方式 本組中經(jīng)陰道自然分娩3 例，會(huì)陰側(cè)切4例，剖宮產(chǎn)11例，終止妊娠時(shí)間為診斷HELLP綜合征后211h。剖宮產(chǎn)11例中伴有產(chǎn)科指征2例，HELLP綜合征因?qū)m頸條件不成熟而剖宮產(chǎn)分娩者9例。8例采用全麻、3例采用腰硬聯(lián)合麻醉，未發(fā)生硬膜外血腫及其他麻醉并發(fā)癥。2.2 產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后及術(shù)中出血情況 經(jīng)陰道分娩患者中，產(chǎn)后立即予以三角肌注射卡前列素氨丁三醇250g促子宮收縮達(dá)到止血目的，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量近似正常分娩出血量，無陰道壁及切口血腫;11例

9、剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血245ml。1例出現(xiàn)產(chǎn)后出血量達(dá)1850ml，予以輸少白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞6u，無輸血不良反應(yīng)。2.3 新生兒情況 新生兒出生體重22003750g，Apgar評分：1min評分47分2例，評分810分16例，5min評分均為10分。留臍血查血小板2例稍低于正常，余血小板及血紅蛋白均正常。2.4 產(chǎn)后恢復(fù)情況 18例產(chǎn)婦均未輸血小板，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能、凝血功能、血常規(guī)、外周血涂片、尿常規(guī)。產(chǎn)后24h血小板降至最低值后穩(wěn)定并均逐漸升高，45天均恢復(fù)正常，67天肝功能恢復(fù)正常。產(chǎn)后均繼續(xù)靜滴硫酸鎂解痙12天，維持Mg2+血藥濃度2.5mmol/L左右，靜脈滴注拉貝洛爾或酚妥拉明降壓治療

10、24h后改口服拉貝洛爾降壓。隨診產(chǎn)后13周血壓正常逐漸停藥。3 討論3.1 病因及治療機(jī)制 妊娠高血壓疾病患者并發(fā)溶血(hemolysis,H)，肝酶升高(elevated livier enzymes,EL)，血小板減少(low platelets,LP)，稱之為HELLP綜合征。主要病理組織學(xué)改變：由于全身小動(dòng)脈高度痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管腔內(nèi)血小板、纖維蛋白通過受損內(nèi)皮沉積于其下，管腔中流動(dòng)的有形物質(zhì)與損傷部位接觸后遭到破壞，激活血小板釋放出縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，結(jié)果血小板粘附和聚集，增加血小板消耗使血小板減少;紅細(xì)胞通過血管內(nèi)皮損傷的血管和纖維蛋白沉淀網(wǎng)

11、時(shí)變形、破壞而發(fā)生溶血;血管內(nèi)皮損傷，末梢血管痙攣，在門脈周圍和(或)肝實(shí)質(zhì)形成局灶肝細(xì)胞壞死、出血和玻璃樣變性，肝竇內(nèi)大片纖維素樣物質(zhì)沉著，甚至出現(xiàn)包囊下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，引起肝酶升高和肝區(qū)疼痛，偶可導(dǎo)致Glisson包膜破裂。3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷HELLP綜合征是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括：溶血，周圍血涂片中有破碎紅細(xì)胞，分裂細(xì)胞和紅細(xì)胞多染色性，膽紅素主要是間接膽紅素(>1.2mg/dl)水平增高;肝酶升高，SGOT，SGPT和LDH(>600IU/L)水平升高;血小板計(jì)數(shù)下降，值少于100000/mm3。根據(jù)Weinstein和Sibai等的研究4，HELLP的癥

12、狀和體征如下：右上腹或者上腹疼痛(86%90%);惡心或者嘔吐(45%84%);頭痛(50%);右上腹觸診疼痛(86%);舒張壓大于110mmHg(67%);蛋白尿大于(+)(85%96%);水腫(55%67%)。3.3 分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇 對于HELLP綜合征一經(jīng)確診是否立即終止妊娠看法不一。Weinstein等認(rèn)為一旦確診，應(yīng)立即結(jié)束分娩，越是保守治療效果越差。妊娠高血壓性HELLP綜合征的保守治療也有報(bào)道1，5，6。這些治療包括血漿置換法和抗凝血酶原輸入法，雖然這些報(bào)道鼓舞人心，但是這些治療方法都是實(shí)驗(yàn)性的。孕32周前期待療法不可取，只有在三級監(jiān)護(hù)中心或者進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)時(shí)有適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)并取

13、得患者同意的時(shí)候才可以進(jìn)行期待療法。3.4 分娩方式及剖宮產(chǎn)分娩麻醉方式的選擇 分娩方式：宮頸不成熟者采用剖宮產(chǎn)，臨產(chǎn)病人也可陰道分娩。一般采用局麻或者全麻，硬膜外麻醉有導(dǎo)致椎管外血腫可能，一般不用。總之，HELLP綜合征是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接威脅到母嬰生命。根據(jù)上述病例治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)果斷處理，控制高血壓，使用激素及時(shí)終止妊娠是治療該疾病的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Weinstein L.Preeclampsia/eclampsia with hemolysis,elevated liver enzymes,and thrombocytopenia.Obstet Gynecol,1985

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