產(chǎn)科出血的防治ppt課件

1、1產(chǎn)科出血的防治產(chǎn)科出血的防治2產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血 p胎盤早剝胎盤早剝p前置胎盤前置胎盤p血管前置血管前置p子宮破裂子宮破裂n產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 n宮縮乏力宮縮乏力n胎盤殘留胎盤殘留n產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷n凝血異常凝血異常3處理討論n立即搶救孕婦休克立即搶救孕婦休克, ,如胎兒已死可期待自然分娩如胎兒已死可期待自然分娩n搶救孕婦休克搶救孕婦休克, ,盡快進行剖宮產(chǎn)終止妊娠盡快進行剖宮產(chǎn)終止妊娠n立即人工破膜立即人工破膜, ,加催產(chǎn)素靜點加催產(chǎn)素靜點n立即人工擴張宮口立即人工擴張宮口, ,剝膜剝膜, ,再加催產(chǎn)素靜點再加催產(chǎn)素靜點n擴大宮口行碎胎術擴大宮口行碎胎術. . 子宮卒中一定要切子宮

2、嗎？子宮卒中一定要切子宮嗎？4子宮卒中子宮肌層淤血，很少影響子宮收縮，不至于產(chǎn)生嚴重產(chǎn)后出血，不是切子宮肌層淤血，很少影響子宮收縮，不至于產(chǎn)生嚴重產(chǎn)后出血，不是切除子宮指征除子宮指征. .溫鹽水紗布熱敷按摩子宮溫鹽水紗布熱敷按摩子宮卒中區(qū)域漿肌層多點結扎卒中區(qū)域漿肌層多點結扎5產(chǎn)后出血概述n產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功地控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)病率及及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功地控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)病率及死亡率的關鍵，在于及早預防及制定適時、正確的治療方案。死亡

3、率的關鍵，在于及早預防及制定適時、正確的治療方案。 6定義n傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內，陰道出血量超過內，陰道出血量超過500 ml。7產(chǎn)后出血的病因4T”記憶法記憶法 nTone（張力）：（張力）： 宮縮乏力宮縮乏力 70nTrauma（損傷）（損傷） ：宮頸、陰道及會陰的撕裂；：宮頸、陰道及會陰的撕裂； 盆腔血腫；子宮內翻；子宮破裂盆腔血腫；子宮內翻；子宮破裂 20nTissue（組織）：（組織）： 組織殘留組織殘留 胎盤植入胎盤植入 10nThrombin（凝血酶）：（凝血酶）： 凝血機制異常凝血機制異常 18產(chǎn)后出血的預防n第三產(chǎn)程積極處理第

4、三產(chǎn)程積極處理 使用縮宮素使用縮宮素 (10u 肌肉注射肌肉注射)：胎肩娩出后：胎肩娩出后 夾閉臍帶：盡早，減少夾閉臍帶：盡早，減少50%的出血。的出血。 可控制性地牽引臍帶，持續(xù)性牽引臍帶并按壓宮底?？煽刂菩缘貭恳殠?，持續(xù)性牽引臍帶并按壓宮底。n第四產(chǎn)程處理第四產(chǎn)程處理 每每15分鐘按摩一次子宮確保處于收縮狀態(tài)，直至產(chǎn)后分鐘按摩一次子宮確保處于收縮狀態(tài)，直至產(chǎn)后2小時小時注意：這些措施可減少產(chǎn)后的出血量，但是不會杜絕它的發(fā)注意：這些措施可減少產(chǎn)后的出血量，但是不會杜絕它的發(fā)生。對于每一次分娩我們均需預防它的發(fā)生生。對于每一次分娩我們均需預防它的發(fā)生。9產(chǎn)后出血的預防減少產(chǎn)后出血的其他預防措

5、施減少產(chǎn)后出血的其他預防措施n排空膀胱排空膀胱n防止產(chǎn)程延長和梗阻性難產(chǎn)防止產(chǎn)程延長和梗阻性難產(chǎn)n避免常規(guī)性的會陰切開避免常規(guī)性的會陰切開n預防感染預防感染n沒有指征的剖宮產(chǎn)，簽字要慎重。沒有指征的剖宮產(chǎn)，簽字要慎重。10產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法產(chǎn)后出血處理流程圖產(chǎn)后出血處理流程圖n迅速判斷出血原因迅速判斷出血原因n按摩子宮按摩子宮n請求幫助請求幫助n給予縮宮素（給予縮宮素（1000ml乳酸林格氏中加縮宮素乳酸林格氏中加縮宮素20U，靜脈點滴），靜脈點滴）n確保胎盤沒有殘留確保胎盤沒有殘留n導尿排空膀胱導尿排空膀胱n輸液維持血壓輸液維持血壓這一過程中應做到這一過程中應做到：n正確估計出血量

6、正確估計出血量n必要時及時轉診必要時及時轉診11產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法判斷產(chǎn)后出血原因判斷產(chǎn)后出血原因在胎盤娩出后，導致活躍出血最常見的原因是宮縮在胎盤娩出后，導致活躍出血最常見的原因是宮縮乏力乏力 。如果在子宮按摩和催產(chǎn)素后張力提高，但是。如果在子宮按摩和催產(chǎn)素后張力提高，但是重新出血后變軟，那么很有可能是由于宮縮乏力所重新出血后變軟，那么很有可能是由于宮縮乏力所造成的。造成的。 檢查陰道和會陰有無撕裂檢查陰道和會陰有無撕裂 如果四大原因都排除，考慮是否有產(chǎn)道損傷引起的盆腔血腫。12產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法n判斷產(chǎn)后出血原因判斷產(chǎn)后出血原因 如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌

7、內注射及迅速修補軟產(chǎn)道裂如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌內注射及迅速修補軟產(chǎn)道裂傷后，陰道仍繼續(xù)出血，需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，傷后，陰道仍繼續(xù)出血，需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指可用超聲掃描觀察宮腔內是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導下行宮腔探查或刮宮術。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止，需采取進一步導下行宮腔探查或刮宮術。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止，需采取進一步的處理措施。的處理措施。13子宮收縮乏力的處理子宮按摩加使用宮縮劑使用子宮按摩加使用宮縮劑使用子宮按摩，可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮。子

8、宮按摩的步驟包括：子宮按摩，可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮。子宮按摩的步驟包括：n1. 一手置入陰道內，把宮體推向上。一手置入陰道內，把宮體推向上。n2. 另一手放在子宮上，將子宮壓向陰道內的手。另一手放在子宮上，將子宮壓向陰道內的手。n3. 腹部的手按摩子宮的后壁，同時陰道內的手按摩子宮的前壁腹部的手按摩子宮的后壁，同時陰道內的手按摩子宮的前壁宮縮劑宮縮劑刺激子宮收縮的藥物包括合成催產(chǎn)素、麥角生物堿和前列腺素。刺激子宮收縮的藥物包括合成催產(chǎn)素、麥角生物堿和前列腺素。 1415宮縮劑n催產(chǎn)素催產(chǎn)素（Pitocin，Syntocinon）能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，減少子能刺激子宮上段有節(jié)律地

9、收縮，減少子宮的血流量。催產(chǎn)素最好是肌肉內給藥或是稀釋后靜脈給藥，因為未稀宮的血流量。催產(chǎn)素最好是肌肉內給藥或是稀釋后靜脈給藥，因為未稀釋的催產(chǎn)素靜脈給藥后可導致一過性的血管擴張和低血壓。釋的催產(chǎn)素靜脈給藥后可導致一過性的血管擴張和低血壓。 具有抗利尿的作用。合理的劑量是在具有抗利尿的作用。合理的劑量是在1升乳酸林格氏液中加入升乳酸林格氏液中加入20u的催產(chǎn)的催產(chǎn)素，以素，以250毫升毫升/小時的速度給藥。小時的速度給藥。 16宮縮劑n甲基麥角新堿（甲基麥角新堿（Methergine）和麥角新堿（）和麥角新堿（Ergonovine）均是麥角生物）均是麥角生物堿，可使平滑肌產(chǎn)生廣泛地收縮，子宮肌

10、層的上段和下段均產(chǎn)生強直性堿，可使平滑肌產(chǎn)生廣泛地收縮，子宮肌層的上段和下段均產(chǎn)生強直性的收縮。這些藥物對于高血壓患者是禁忌。甲基麥角新堿通常是的收縮。這些藥物對于高血壓患者是禁忌。甲基麥角新堿通常是0.2mg IM給藥，麥角新堿是給藥，麥角新堿是0.2mg IM。n前列腺素：這些藥物通常是在子宮按摩、催產(chǎn)素或麥角不能控制產(chǎn)后出前列腺素：這些藥物通常是在子宮按摩、催產(chǎn)素或麥角不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。前列腺素最常用的一種是血的情況下使用。前列腺素最常用的一種是15甲基前列腺素，或卡前列甲基前列腺素，或卡前列素（素（Hemabate）。已發(fā)現(xiàn)卡前列素能控制）。已發(fā)現(xiàn)卡前列素能控制86其它方法

11、無效的出血。其它方法無效的出血。 17常用前列腺素藥物卡孕栓：卡孕栓：1mg1mg、含服或塞肛、陰道，、含服或塞肛、陰道，1010分鐘起作用，持續(xù)分鐘起作用，持續(xù) 2 23 3小時小時, ,術前放置！術前放置！b.b.米索前列醇：米索前列醇：200200400ug,400ug,口含或直腸給藥，過敏者禁口含或直腸給藥，過敏者禁 用，高血壓、活動性心肝腎病時慎用。價格低廉，使用方便。用，高血壓、活動性心肝腎病時慎用。價格低廉，使用方便。c.c.前列腺素前列腺素F F22（15-15-甲基前列腺素甲基前列腺素F F22）欣母沛：）欣母沛：0.25mg0.25mg肌肌 注或子宮肌注射。注或子宮肌注射。

12、3 3分鐘起作用，分鐘起作用，3030分鐘達高峰，總量不分鐘達高峰，總量不 超過超過2mg2mg。18n在其它人員未到達之前，如反復的前列腺素注射治療子宮張力仍不高，在其它人員未到達之前，如反復的前列腺素注射治療子宮張力仍不高，那么仍需行雙手子宮按摩，考慮用無菌的紗布填塞子宮。一些作者建議那么仍需行雙手子宮按摩，考慮用無菌的紗布填塞子宮。一些作者建議紗布先用卡前列素或垂體后葉素浸泡。紗布先用卡前列素或垂體后葉素浸泡。n在獲得幫助行栓塞、動脈結扎或急診子宮切除術前，按壓腹部的主動脈在獲得幫助行栓塞、動脈結扎或急診子宮切除術前，按壓腹部的主動脈也許可能會減慢出血。也許可能會減慢出血。19n催產(chǎn)素是

13、機體自然產(chǎn)生的一種物質，作用更符合生理；但當受體位點飽催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質，作用更符合生理；但當受體位點飽和后，增加藥物劑量將不會起作用和后，增加藥物劑量將不會起作用n一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥20n當出血量超過血容量當出血量超過血容量40%40%以上時以上時 凝血物質可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；凝血物質可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮

14、缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降且子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降21產(chǎn)道損傷n因分娩損傷產(chǎn)生宮頸或陰道的撕裂以及陰道血腫，可導致明顯的出血。因分娩損傷產(chǎn)生宮頸或陰道的撕裂以及陰道血腫，可導致明顯的出血。在修補撕裂或側切時需適當?shù)刂寡?。在修補撕裂或側切時需適當?shù)刂寡?n小的血腫可密切觀察。如患者在補液后仍有血容量不足的表現(xiàn)時，或血小的血腫可密切觀察。如患者在補液后仍有血容量不足的表現(xiàn)時，或血腫增大時，就需要切開血腫，清除血塊?；紖^(qū)需沖洗，出血的血管需結腫增大時，就需要切開血腫，清除血塊?；紖^(qū)需沖洗，出血的血管需結扎。當有彌漫性的滲血時，分層縫合會有助于止血和消除死腔。扎。當有彌漫性的滲血

15、時，分層縫合會有助于止血和消除死腔。n嚴重的陰道裂傷應注意有無盆腔血腫形成嚴重的陰道裂傷應注意有無盆腔血腫形成22胎盤滯留胎盤侵入的危險因素胎盤侵入的危險因素n 剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史n 前置胎盤史前置胎盤史n 刮宮術史刮宮術史n 產(chǎn)婦高齡產(chǎn)婦高齡n 產(chǎn)次多產(chǎn)次多n 胎盤滯留史胎盤滯留史23胎盤滯留手取胎盤的方法：手取胎盤的方法：1停止子宮按摩，使子宮松弛下來。三氟溴氯乙烷全身麻停止子宮按摩，使子宮松弛下來。三氟溴氯乙烷全身麻 醉，硝酸甘油醉，硝酸甘油50mg靜脈推注，舒喘靈也可以用于松弛子靜脈推注，舒喘靈也可以用于松弛子 宮。因為子宮松弛以后可發(fā)生大量失血，因此必須盡快宮。因為子宮松弛以后可發(fā)生大

16、量失血，因此必須盡快 將胎盤取出，使子宮復張。將胎盤取出，使子宮復張。2 在子宮和胎盤間分清界限，將手指伸入此面中。在子宮和胎盤間分清界限，將手指伸入此面中。3 將胎盤小葉托在掌中，如有可能，盡可能將胎盤完整娩將胎盤小葉托在掌中，如有可能，盡可能將胎盤完整娩 出。出。4 檢查宮腔和胎盤，確保胎盤和胎膜完全取出，按摩子宮檢查宮腔和胎盤，確保胎盤和胎膜完全取出，按摩子宮 并給予催產(chǎn)素。并給予催產(chǎn)素。24胎盤滯留5 如果分離面不要確定，或者部分分離不全，需準備手術取胎盤。如果分離面不要確定，或者部分分離不全，需準備手術取胎盤。6 要確保在患者給氧，建立了兩條大的靜脈通路并補液，麻醉充分的情況要確保在

17、患者給氧，建立了兩條大的靜脈通路并補液，麻醉充分的情況下開始手術，需有必要的手術設備和適當?shù)尼t(yī)療人員。用負壓吸引或者下開始手術，需有必要的手術設備和適當?shù)尼t(yī)療人員。用負壓吸引或者飩性刮除的方法將胎盤取出。飩性刮除的方法將胎盤取出。7 用一大刮匙或大吸引器刮宮。要注意避免產(chǎn)后的軟子宮穿孔。用一大刮匙或大吸引器刮宮。要注意避免產(chǎn)后的軟子宮穿孔。8 用卵圓鉗抓住組織。用卵圓鉗抓住組織。9 如果上述方法不能控制出血，考慮行急診子宮切除如果上述方法不能控制出血，考慮行急診子宮切除2526正面觀背面觀正面觀27子宮捆綁- B-LynchB-Lynch縫合縫合n試用兩手加壓試用兩手加壓 估計估計B-Lync

18、hB-Lynch縫合縫合n將子宮前屈將子宮前屈 潛在的成功機會潛在的成功機會28一種簡單有效的控制產(chǎn)后出血的方法n所需要的設備不多，一根硅膠的導尿管，一個避孕套，一根線就可以了，所需要的設備不多，一根硅膠的導尿管，一個避孕套，一根線就可以了，其它的器械（卵圓鉗、拉鉤、鹽水、無菌紗布）都是產(chǎn)科常用的設備。其它的器械（卵圓鉗、拉鉤、鹽水、無菌紗布）都是產(chǎn)科常用的設備。n在發(fā)生產(chǎn)后出血的時候，將避孕套用線系在導尿管的前段，系緊后將尿在發(fā)生產(chǎn)后出血的時候，將避孕套用線系在導尿管的前段，系緊后將尿管和避孕套插入到宮腔內，尿管近段接生理鹽水，注入管和避孕套插入到宮腔內，尿管近段接生理鹽水，注入250250

19、500ml500ml的生的生理鹽水，必要時也可注入理鹽水，必要時也可注入5005001000ml1000ml，這樣形成一個膨大的球囊以填充，這樣形成一個膨大的球囊以填充宮腔以控制因為宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血。在出血減少后，尿管遠端結宮腔以控制因為宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血。在出血減少后，尿管遠端結扎封閉，固定于大腿內側。為防止球囊脫出，陰道內填塞無菌紗布。催扎封閉，固定于大腿內側。為防止球囊脫出，陰道內填塞無菌紗布。催產(chǎn)素維持產(chǎn)素維持6 62424小時。小時。24244848小時后取出避孕套。在球囊填充期間需要預小時后取出避孕套。在球囊填充期間需要預防性使用抗生素。防性使用抗生素。29出血量的估計n

20、足月孕婦的血容量約為足月孕婦的血容量約為5000ml，當失血量超過，當失血量超過20%或快速失血超過或快速失血超過500 800ml 時，就可能引起休克。如果合并貧血或內科疾病，很少量的出血，時，就可能引起休克。如果合并貧血或內科疾病，很少量的出血，就會引起嚴重后果。就會引起嚴重后果。30出血量的估計方法（尚無金標準）n目測法（常不準）目測法（常不準）n稱重法：稱重法：/1.05n面積法面積法:10CM2 = 5ml 15CM2 = 10mln休克指數(shù)，早期不能來衡量。休克指數(shù)，早期不能來衡量。n血色素：血色素：每下降每下降1g1g約失血約失血400400500ml500mln根據(jù)休克指數(shù)預測

21、出血量根據(jù)休克指數(shù)預測出血量n休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率脈率/收縮壓收縮壓 正常正常=0.5n休克指數(shù)休克指數(shù)=1 失血量失血量20%30% 約約10001200mln休克指數(shù)休克指數(shù)1 失血量失血量30%50% 約約18002000mlWHOWHO產(chǎn)后出血技術小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估產(chǎn)后出血技術小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%30-50%31評估休克的程度n重度：丟失全血容量的重度：丟失全血容量的3545%（20003000ml）n中度：丟失全血容量的中度：丟失全血容量的2535%（1.5002000ml）n輕度：丟失全血容量的輕度：丟失全血容量的1525

22、%（10001.500ml）n代償：丟失全血容量的代償：丟失全血容量的1015%（5001000ml）產(chǎn)后出血的治療產(chǎn)后出血的治療n及時補充血容量是關鍵及時補充血容量是關鍵n補充血容量的種類：最好是晶體加全血補充血容量的種類：最好是晶體加全血n補充的量：晶體量應是估計失血量的三倍補充的量：晶體量應是估計失血量的三倍32何種狀態(tài)下應該輸血n出血量超過出血量超過1000mln紅細胞比積紅細胞比積 （HCT）30%n血紅蛋白血紅蛋白8gn注意點：是否輸血，不僅取決于紅細胞比積，還要根據(jù)有無進一步失血注意點：是否輸血，不僅取決于紅細胞比積，還要根據(jù)有無進一步失血的可能性；紅細胞比積維持在的可能性；紅細胞比積維持在30%以上是理想狀態(tài)，但測得的紅細胞比以上是理想狀態(tài)，但測得的紅細胞比積滯