傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)后上頜竇骨質(zhì)增生瘢痕形成的臨床觀察

1、傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)后上頜竇骨質(zhì)增生瘢痕形成的臨床觀察 作者：喬莉，邱建華，陳福權(quán)，黃華，薛濤【關(guān)鍵詞】 上頜竇/外科學(xué)；骨質(zhì)增生；瘢痕 【Abstract】 AIM: To study the pathological changes of maxillary sinus in the patients after conventional maxillary radical treatment, CaldwellLuc operation, and discuss its clinic significance. METHODS: Retrospective analysis was cond

2、ucted in 136 patients who needed operation again due to recurrence of nasosinusitis and polyp after CaldwellLuc operation. The hyperosteogeny and cavity volume of maxillary sinus were detected by preoperative CT scanning. The local situations of maxillary sinus intracavity and inferior meatal openin

3、g were observed during functional endoscopic sinus surgery. RESULTS: The increased intracavity densities and osseous hyperplasia of maxillary sinus were seen in 48 cases of these 136 patients (35%) by CT examination. Large amounts of scar tissues were found in maxillary sinus cavities during the ope

4、ration in the 48 cases, and 22 cases of which (46%) developed imperforation of inferior meatal openig. Besides, the occurrence of simple imperforation was confirmed during operation in 26 cases of the 88 patients (30%) without positive finding of preoperative CT examination. CONCLUSION: The conventi

5、onal maxillary radical treatment, CaldwellLuc operation, can lead to hyperosteogeny and scar formation of maxillary sinus. So, it is important to strictly master the indications for decreasing the incidence of complications. 【Keywords】 maxillary sinus/surgery; hyperosteogeny; cicatrix 【摘要】 目的： 研究傳統(tǒng)上

6、頜竇根治術(shù)后上頜竇局部骨質(zhì)增生與瘢痕形成的病理改變情況,并討論其臨床意義. 方法： 回顧性分析136例曾行傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)，后因復(fù)發(fā)鼻竇炎或鼻息肉來我院就診且需行手術(shù)治療的患者，術(shù)前CT掃描分析上頜竇骨質(zhì)增生及竇腔容積變化程度以及術(shù)中內(nèi)鏡下觀察上頜竇腔及下鼻道開窗情況. 結(jié)果： 在136例中有48例（35%）術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇腔密度增高，明顯骨質(zhì)增厚. 手術(shù)發(fā)現(xiàn)竇腔明顯縮小，腔內(nèi)大量瘢痕. 在48例骨質(zhì)增生患者中有22例（46%）下鼻道開窗閉鎖. 在術(shù)前CT顯示無上頜竇腔密度增高及骨質(zhì)增厚的88例病例中，有26例(30%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有單純性下鼻道開窗閉鎖. 結(jié)論： 傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)可引起上頜

7、竇腔骨質(zhì)增厚瘢痕形成，降低并發(fā)癥的重要方法是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥. 【關(guān)鍵詞】 上頜竇/外科學(xué)；骨質(zhì)增生；瘢痕 傳統(tǒng)上頜竇根治手術(shù)是以徹底清除患竇的黏膜組織以及上頜竇低位開窗引流為原則. 因沒有充分考慮黏膜纖毛的功能，術(shù)后可出現(xiàn)不可逆并發(fā)癥. 而這種手術(shù)方式在一些地方仍然是治療上頜竇炎的主要方法. 我們回顧性研究225 a前因上頜竇炎行傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)，后因復(fù)發(fā)鼻竇炎或鼻息肉來我院就診需行手術(shù)治療的患者. 對(duì)傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)所引起局部竇腔骨質(zhì)增生、瘢痕組織填塞等不可逆病變進(jìn)行臨床觀察并討論其臨床意義. 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象1998/2002因慢性鼻竇炎、鼻息肉入院治療且曾行單側(cè)傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)的

8、患者136（男89，女47）例為實(shí)驗(yàn)組，年齡2266（平均32）歲，行傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)后225（平均5） a，患者多以鼻阻、流膿涕、頭疼為主訴而就診. 選擇鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)后25 a的患者30（男18，女12）例為對(duì)照組，年齡1870（平均34）歲. 1.2方法兩組患者均行鼻竇水平位及冠狀位CT檢查，實(shí)驗(yàn)組行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)照組行鼻內(nèi)鏡檢查. 2結(jié)果 在136例患者中，有48例（48/136, 35%）于術(shù)前CT檢查中發(fā)現(xiàn)，曾行上頜竇根治術(shù)側(cè)的上頜竇密度增高，明顯骨質(zhì)增厚（圖1），竇腔內(nèi)存在大量高密度影（圖2）. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇腔明顯縮小，腔內(nèi)大量瘢痕組織，部分可見膿性分泌物堆積，竇腔組織活

9、檢病理報(bào)告為： 大量纖維結(jié)締組織. 其中 22例（22/48, 46%）下鼻道開窗閉鎖. 此外，術(shù)前CT顯示曾行上頜竇根治術(shù)而無上頜竇腔改變的88例患者，其中26例(26/88, 30%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)下鼻道開窗閉鎖. 30例對(duì)照組患者的鼻竇CT顯示雙側(cè)竇腔對(duì)稱無骨質(zhì)增生征象，鼻內(nèi)鏡檢查顯示上頜竇腔黏膜生長良好. 3討論 傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)是1893年，1894年Georage Caldwell和Guy Luc分別獨(dú)立設(shè)計(jì)的上頜竇根治術(shù)式，鑒于當(dāng)時(shí)對(duì)鼻腔、鼻竇解剖生理的了解提出徹底清除竇腔內(nèi)的黏膜，并行下鼻道開窗以達(dá)到充分引流、通氣的目的1. 這一術(shù)式得到廣泛應(yīng)用并延續(xù)至今. 盡管這一經(jīng)典的手術(shù)方式在

10、近百年的歷史中治療了無數(shù)的上頜竇炎患者，但人們也逐漸發(fā)現(xiàn)部分患者手術(shù)后仍反復(fù)發(fā)生上頜竇炎，在當(dāng)時(shí)無法解釋這一現(xiàn)象. 隨著20世紀(jì)70年代鼻內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用在鼻腔疾病的檢查和治療后，人們開始重新認(rèn)識(shí)鼻腔及鼻竇黏膜的功能2，發(fā)現(xiàn)在生理?xiàng)l件下，鼻竇內(nèi)的假復(fù)層柱狀纖毛和表面的黏液構(gòu)成鼻黏膜纖毛系統(tǒng)，它在鼻腔、鼻竇中起清潔保護(hù)作用，它通過纖毛系統(tǒng)的傳送功能將鼻竇內(nèi)的塵埃、細(xì)菌、分泌物從竇腔底及四周排向自然竇口3，黏膜上皮的破壞直接影響纖毛的清潔作用，從而導(dǎo)致分泌物在竇腔內(nèi)聚集產(chǎn)生炎癥4. Barry等5在高原上進(jìn)行的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)： 進(jìn)入高原后纖毛擺動(dòng)的速度明顯減慢，鼻腔阻力增加. 另外寒冷6和干燥7的環(huán)境也影響

11、纖毛擺動(dòng)的速度. 離體實(shí)驗(yàn)也表明缺氧和血碳酸過多癥破壞纖毛的清潔作用8-9. 臨床觀察發(fā)現(xiàn)患纖毛不動(dòng)癥的患者多患有難以治愈的反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎10. 由此我們可以推斷鼻腔黏膜纖毛系統(tǒng)在鼻腔及鼻竇生理、病理過程中起著很重要的作用. 黏膜纖毛系統(tǒng)的功能與鼻腔鼻竇疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系. 傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)是經(jīng)患側(cè)唇齦進(jìn)路，切開唇齦黏膜，鑿開尖牙窩骨質(zhì)，徹底刮除上頜竇內(nèi)的病變組織，下鼻道開窗引流. 這一手術(shù)方式盡管徹底清除了病變組織，但也去除了竇腔內(nèi)的正常黏膜，大量的纖維組織覆蓋在竇腔內(nèi)代替了假復(fù)層柱狀纖毛上皮，失去了纖毛系統(tǒng)的清潔作用，因此竇腔分泌物堆積引起再次感染. 這一病理過程可以解釋上頜竇根治

12、術(shù)后仍有大量膿性分泌物堆積. Unlu等11采用鼻內(nèi)鏡檢查和CT掃描的方法將上頜竇根治術(shù)和內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)相比較發(fā)現(xiàn)，黏膜正常者上頜竇根治術(shù)占48%，內(nèi)窺鏡手術(shù)占86.7%；CT檢查正常者上頜竇根治術(shù)占12%，內(nèi)窺鏡手術(shù)占75%，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)明顯優(yōu)于根治術(shù). 在我們的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)136例患者中48例（35%）術(shù)前CT檢查中發(fā)現(xiàn)曾行上頜竇根治術(shù)側(cè)的上頜竇腔密度增高，明顯骨質(zhì)增厚. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇腔明顯縮小，腔內(nèi)大量瘢痕組織，部分可見膿性分泌物堆積，竇內(nèi)組織病檢為纖維組織. 而30例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者25a后CT檢查，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生現(xiàn)象，竇內(nèi)黏膜組織生長完好. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅對(duì)于上頜竇發(fā)育完

13、成的成人副作用小. 而且SeniorB等12和Bothwell等13對(duì)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的兒童進(jìn)行長期隨訪，認(rèn)為此手術(shù)也不會(huì)影響兒童面部發(fā)育，是一種安全有效的手術(shù)方式. 上頜竇根治術(shù)引起骨質(zhì)增生可能與竇腔骨壁搔刮引起骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)修復(fù)過程中引起增生有關(guān)14，另外黏膜完全刮除后失去對(duì)骨質(zhì)的生長抑制作用可能也是骨質(zhì)增生的原因之一. 下鼻道開窗閉鎖是否與上頜竇骨質(zhì)增生瘢痕形成有關(guān)，目前未見文獻(xiàn)報(bào)道. 在我們回顧性研究中，136名患者均進(jìn)行過下鼻道開窗，48例下鼻道開窗閉鎖，其中僅有22例（46%）伴有上頜竇骨質(zhì)增生，而另外26例下鼻道開窗閉鎖的患者不伴有骨質(zhì)增生瘢痕形成，因此根據(jù)目前的研究我們認(rèn)為下鼻道

14、開窗閉鎖與否與上頜竇的骨質(zhì)改變無明顯相關(guān)性. 對(duì)于上頜竇根治術(shù)是否必須進(jìn)行下鼻道開窗目前還存在爭議15-16. 盡管CaldwellLuc術(shù)式存在許多并發(fā)癥17，不能作為常規(guī)上頜竇炎性病變的手術(shù)方式，但是我們不能完全否定CaldwellLuc術(shù)式，對(duì)于上頜竇惡性腫瘤、霉菌性上頜竇炎等疾病CaldwellLuc術(shù)式具有視野寬闊、病變清除徹底等優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于上頜竇病變正確合理的選擇手術(shù)術(shù)式對(duì)減低并發(fā)癥尤為重要. 【參考文獻(xiàn)】 1 Tange RA. Some historical aspects of the surgical treatment of the infected maxillary

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