2016年卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 （2016 年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，需要行經(jīng)腹或腹腔 鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除+全子宮次全子宮切除術(shù)、全子宮 +雙附件切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：繼發(fā)性痛經(jīng)并進(jìn)行性加重； 體征：附件區(qū)捫及囊腫，并與子宮粘連； 輔助檢查：超聲檢查，腫瘤標(biāo)記物： CA125。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合卵巢巧克力囊腫卵巢子宮內(nèi)膜異位 癥；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住

2、院日。10天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目1）血常規(guī)、血型；2）尿常規(guī)；3）大便常規(guī)4）生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；5）凝血功能；6）感染性疾病篩查 （如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ）；7）心電圖；8）胸部 X光片；9）超聲檢查（子宮雙附件）；10）宮頸脫落細(xì)胞檢查（ TCT）及 HPV檢測；11）腹部 B超（雙腎輸尿管）12）陰道清潔度檢查；13）腫瘤標(biāo)記物： CA12514）血型鑒定2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目性激素六項(xiàng)、腹部 B超（肝、膽、胰、脾、腹腔腸管粘 連）、盆腔 MRI，結(jié)腸鏡、經(jīng)直腸超聲。（六）治療方案的選擇。經(jīng)腹或腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)、卵巢囊腫剝

3、除+全子宮次全子宮切除術(shù)、全子宮 +雙附件切除術(shù)。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇和使用時(shí)間。（八）手術(shù)日。1. 麻醉方式：麻醉醫(yī)生制定2. 術(shù)中用藥：酌情使用垂體后葉素3. 術(shù)中輸血：視術(shù)中情況定。4. 病理：有標(biāo)本的術(shù)中、術(shù)后病理檢查。 （九）術(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、護(hù)胃等治療。3. 抗生素使用： 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的

4、病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。因輔助檢驗(yàn)異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前及術(shù)后住院時(shí)間延長；有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療；因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療；術(shù)后病理提示為惡性，需要轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑進(jìn)行治療二、臨床執(zhí)行表單適用對象： 第一診斷為 卵巢巧克力囊腫卵巢子宮內(nèi)膜異位癥； 行經(jīng)腹或腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除 +全子宮次全子宮切除術(shù)、全子宮 +雙側(cè)附件切除術(shù)患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年

5、月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時(shí)間住院第 1-3 天住院第 1-3 天住院第 1-3 天診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級醫(yī)生查房及術(shù)前 評估 初步確定手術(shù)方式和 日期 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代 病情、圍手術(shù)期注 意事項(xiàng) 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上 級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手 術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用 品協(xié)議書、輸血同意書、留置 尿管同意書、 冰凍病理同意書、 委托書。重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 婦科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 自動體位 普通飲食 患者既往用藥 臨

6、時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、 心肌酶、 電 解質(zhì)、血糖、凝血功能、 血型、感染性疾病篩 查、血清腫瘤標(biāo)記物長期醫(yī)囑 ： 婦科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 自動體位 普通飲食 患者既往用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑 ： 婦科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 自動體位 普通飲食 患者既往用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全 麻下經(jīng)腹或腹腔鏡下卵巢囊腫 剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除 +全子宮 次全子宮切除術(shù)、全子宮 + 雙附件切除術(shù) 宮頸 TCT 及 HPV 婦科超聲、腹部超聲 胸片、心電圖 必要時(shí)行盆腔 CT 或 MRI，腸道及泌尿系造 影，全結(jié)腸鏡 必要時(shí)心、 肺功能測定 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 備血 術(shù)前禁食

7、水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑護(hù)理 工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和 設(shè)備 入院護(hù)理評估 生命體征監(jiān)測 必要時(shí)血糖監(jiān)測 術(shù)前宣教 術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚 24 時(shí)后禁食水變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第 4 天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第 5 天 （手術(shù)后第 1 天）診 療 工 作 酌情追加灌腸 酌情補(bǔ)液 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病 理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 術(shù)者或一助完成術(shù)后病程記 錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 注意腹腔引流液 性質(zhì)及引流量 注意觀察體溫、 血 壓

8、等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 婦科常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 禁食禁水 臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情補(bǔ)液 留置尿管、導(dǎo)尿包 抗菌藥物長期醫(yī)囑 ： 婦科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 保留腹腔引流管，記引流量 （酌情） 保留導(dǎo)尿、會陰擦洗 術(shù)后飲食，酌情禁食禁水 禁食可進(jìn)水 抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下經(jīng)腹或腹腔鏡 下卵巢囊腫剝除術(shù)、卵巢囊 腫剝除 + 全子宮次全子宮 切除術(shù)、全子宮 +雙附件切除 術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液，維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑 ： 婦科術(shù)后護(hù)理常 規(guī) 一級護(hù)理 術(shù)后飲食 抗菌藥物 可停保留導(dǎo)尿管、 會陰擦洗 臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 酌情使用止吐、 止 痛藥物

9、補(bǔ)液、維持水電解 質(zhì)平衡 復(fù)查血常規(guī)、 尿常 規(guī)、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑護(hù)理 工作 術(shù)前抗菌藥物準(zhǔn)備 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功 能鍛煉變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第 6-10_天 （術(shù)后第 2-7 天）住院第 _6-10 天 （術(shù)后第 2-7 天）住院第 _6-10_ 天 （術(shù)后第 2-7 天）診 療 工 作 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 注意腹腔引流性質(zhì)及引流 量，酌情拔除腹腔引流管 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 出院指導(dǎo)（出院 日）重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 術(shù)后飲食（根據(jù)情況） 抗菌藥物 停保留腹腔引流管、 記引流 量臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（酌情） 補(bǔ)液（根據(jù)飲食情況） 、維 持水電解質(zhì)平衡長期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 術(shù)后飲食 （根據(jù)情況） 抗菌藥物（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常 規(guī) 二級護(hù)理 術(shù)后飲食（根據(jù)情 況）臨時(shí)醫(yī)囑