梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討

1、梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）解讀版）解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 &梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v第一部分：梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn) （2016版）解讀v第二部分：梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討各期梅毒表各期梅毒表現(xiàn)現(xiàn)檢測(cè)方法及意義檢測(cè)方法及意義梅毒診斷依據(jù)梅毒診斷依據(jù)點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)第一部分第一部分 目錄目錄梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討（一）（一）梅毒梅毒 定義定義v梅毒是蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性經(jīng)典的性傳播疾病，可引起人體多系統(tǒng)多臟器的損害，產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致組織破壞、功能失常，甚至危及生命。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒分類(lèi)及分期梅毒分類(lèi)及分期梅毒梅毒根據(jù)傳染途徑后天獲得性梅毒胎傳梅毒（先天梅毒）根據(jù)不同病期早期梅毒（2年內(nèi)）晚期梅毒（2年以上）一期、二期梅毒早期潛伏梅毒三期梅毒晚期潛伏梅毒梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討一期梅毒一期梅毒1、硬下疳：潛伏期：一般為24周。 臨床表現(xiàn)：（1）淺在性潰瘍（約1cm2cm，圓形、橢圓形，界清、邊緣略隆起；多單發(fā)；觸診基底堅(jiān)實(shí)、浸潤(rùn)明顯，軟骨樣硬度；無(wú)明顯疼痛或觸痛）（2）也可不典型，表現(xiàn)為多個(gè)潰瘍、深潰瘍、潰瘍表面有膿性滲出液、自覺(jué)疼痛等。 皮損部位：多見(jiàn)于外生殖器等性接觸部位。 2、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：無(wú)紅腫熱痛，孤立，質(zhì)硬，不

3、化膿破潰。硬下疳硬下疳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討二期梅毒二期梅毒 臨床表現(xiàn)：1、皮膚黏膜損害： 皮損呈多形性，常泛發(fā)對(duì)稱(chēng)。 多無(wú)自覺(jué)癥狀，也可有瘙癢。（1）梅毒疹：掌跖部易見(jiàn)暗紅斑及脫屑性斑丘疹（2）扁平濕疣：外陰及肛周可見(jiàn)濕丘疹及扁平濕疣 （3）梅毒性脫發(fā)：可發(fā)生蟲(chóng)蝕樣脫發(fā) （4）黏膜損害：口腔可發(fā)生黏膜斑梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討2、全身淺表淋巴結(jié)可腫大。3、可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討三期梅毒三期梅毒 臨床表現(xiàn)： 1、晚期良性梅毒：（1）皮膚黏膜損害：A.結(jié)節(jié)性梅毒疹B.近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)C.樹(shù)膠腫D.馬鞍鼻（2）骨梅毒

4、（3）眼梅毒（4）其他內(nèi)臟梅毒馬鞍鼻馬鞍鼻樹(shù)膠腫樹(shù)膠腫梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 2、神經(jīng)梅毒：（1）腦膜神經(jīng)梅毒（2）腦膜血管梅毒（3）腦實(shí)質(zhì)梅毒（4）無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒 3、心血管梅毒：（1）單純性主動(dòng)脈炎（2）主動(dòng)脈瓣閉鎖不全（3）主動(dòng)脈瘤（4）其他梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討隱性梅毒（潛伏梅毒）隱性梅毒（潛伏梅毒）v早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)： a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無(wú)高危性行為史。 b.在近2年內(nèi)，有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)未得到診斷和治療者。 c.在近2年內(nèi)，性伴有明確的早期梅毒感染史。v晚期隱性梅毒：病期在2年以上。無(wú)法判斷病期者亦視為晚

5、期隱性梅毒處理。v臨床表現(xiàn)：無(wú)任何梅毒性的癥狀和體征。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討胎傳梅毒（先天梅毒）胎傳梅毒（先天梅毒） 1.早期胎傳梅毒：一般在2歲以?xún)?nèi)發(fā)病， 類(lèi)似于獲得性二期梅毒。臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)育不良；(2)皮損常為水皰-大皰、紅斑、丘疹、扁平濕疣；(3)梅毒性鼻炎及喉炎；(4)骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；(5)可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 2. 晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病， 類(lèi)似于獲得性三期梅毒。 臨床表現(xiàn)：（1）炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹(shù)膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)等）（2）標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)

6、節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、腔口周?chē)つw放射狀裂紋等）梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 3.隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無(wú)臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液檢查正常。早期隱性胎傳梅毒：小于2歲者晚期隱性胎傳梅毒：大于2歲者。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討（二）梅毒檢查方法、原理及意義（二）梅毒檢查方法、原理及意義1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查4.梅毒血清學(xué)檢查（1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)5.梅毒的組織病理梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查 暗視野顯微鏡下，典型的梅毒

7、螺旋體白色發(fā)光，其螺旋較密而均勻。運(yùn)動(dòng)規(guī)律，運(yùn)動(dòng)性較強(qiáng)。陽(yáng)性意義：梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒陰性意義：未檢出螺旋體不能排除梅毒。 陰性結(jié)果可能說(shuō)明： 螺旋體數(shù)量不足 患者已接受抗生素或 殺滅梅毒螺旋體的藥物治療 損害接近自然消退梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查結(jié)果：顯微鏡下觀察到梅毒螺旋體染成棕褐色。陽(yáng)性意義：梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒陰性意義：不能完全排除梅毒，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查 臨床意義：PCR檢查的意義同暗視野顯微鏡檢查，但敏感性更高。對(duì)梅毒螺旋體進(jìn)行核酸檢測(cè), 在早期梅毒、

8、神經(jīng)梅毒和先天梅毒等診斷中具有一定的價(jià)值。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討4.梅毒血清學(xué)檢查v分類(lèi)：（1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：VDRL、RPR、TRUST等（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等v意義：（1）血清學(xué)檢查是輔助診斷梅毒的重要手段；（2）可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件選擇任何一類(lèi)血清學(xué)檢測(cè)方法作為篩查（初篩）試驗(yàn)；（3）初篩陽(yáng)性需經(jīng)另一類(lèi)梅毒血清學(xué)檢測(cè)方法復(fù)檢確證。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 （1） 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)包括：VDRL、RPR和TRUST等。臨床意義： 方法簡(jiǎn)便、快速，敏感性和特異性較高。 敏感性：一期梅毒（7487）

9、二期梅毒（100） 三期梅毒（3494） 特異性：9699 適用于各期梅毒的診斷。 可用于療效觀察、判愈、判定復(fù)發(fā)或再感染。 適用于人群的篩查、產(chǎn)前檢查及健康體檢等。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 可出現(xiàn)“前帶現(xiàn)象”，應(yīng)在臨床上注意識(shí)別。 VDRL試驗(yàn)適用于神經(jīng)梅毒的腦脊液檢查, 特異性高，但敏感性低。 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)可在某些傳染病及膠原性疾病時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，因此對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別，或作梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)包括：TPPA、FTA-ABS、ELISA、RT等臨床意義：敏感性和特異性均高。 敏感性：一

10、期梅毒（70100） 二期梅毒（100） 三期梅毒（9598） 特異性：94100多用作證實(shí)試驗(yàn)，特別是隱性梅毒及一些非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性而又懷疑為梅毒的患者。但不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染。偶可出現(xiàn)生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 梅毒螺旋體試驗(yàn)除上述經(jīng)典的TPHA、TPPA、FTA-ABS外，還有一些新的試驗(yàn)方法，如EIAs。多數(shù)EIAs可檢測(cè)IgG和IgM。 最近還有一些商業(yè)化分子探針技術(shù)。如ICE Syphilis, Trepanostica, Pathozyme Syphilis, Enzygnost Syphilis, Syphilis Bioeli

11、sa 和Trep-Chek等。這些方法敏感性和特異性64%95%，且均可定量檢測(cè)。 Capita Syphilis M是針對(duì)IgM的免疫檢測(cè)?？捎糜谠\斷先天梅毒、早期梅毒（尤其是過(guò)去血清陰性的梅毒）。該試驗(yàn)可定量檢測(cè)，用于療效評(píng)價(jià)。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 IgM抗體檢測(cè) 臨床意義：a. 檢測(cè)到IgM抗體有助于對(duì)胎傳梅毒、神經(jīng)梅毒及一期梅毒早期診斷。b. 可用于非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)前的早期感染患者的判愈試驗(yàn)、梅毒患者再感染的診斷。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討5. 梅毒的組織病理 梅毒的基本病理變化：血管特別是小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與增生，血管周?chē)罅苛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)

12、。 二期梅毒后期和三期梅毒常見(jiàn)上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等組成的肉芽腫性浸潤(rùn)。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討（三）梅毒診斷依據(jù)及點(diǎn)評(píng)（三）梅毒診斷依據(jù)及點(diǎn)評(píng)v1.1一期梅毒（一期梅毒（疑似疑似病例）：病例）： （1）流行病學(xué)史流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 （2）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：硬下疳、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（單陽(yáng)性）（單陽(yáng)性）： 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：陽(yáng)性。如感染不足23周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。 或或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：陽(yáng)性。如感染不足23周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。 梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探

13、討v1.2一期梅毒（一期梅毒（確診確診病例）：病例）： 疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽(yáng)性； 或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v1.3點(diǎn)評(píng)：（1）強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史的重要性；（2）疑似病例不能僅憑臨床表現(xiàn)，應(yīng)至少有RPR或TRUST結(jié)果陽(yáng)性；（3）確診病例強(qiáng)調(diào)暗視野病原體的檢查意義（即確診意義），也強(qiáng)調(diào)特異性和非特異性檢測(cè)同時(shí)陽(yáng)性的意義；（4）鑒別診斷強(qiáng)調(diào)與生殖器潰瘍及腹股溝淋巴結(jié)腫大的鑒別。 梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v2.1 二期梅毒（二期梅毒（疑似疑似病例）：病例）： （1）流行病學(xué)史流行病學(xué)史：有多性

14、伴，不安全性行為，或性伴感染史，或有輸血史。可有一期梅毒史，病程在2年內(nèi)。 （2）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：梅毒疹、扁平濕疣 、口腔黏膜斑、蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)等，全身淺表淋巴結(jié)腫大 。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （單陽(yáng)性）（單陽(yáng)性）： 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 。 或或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v2.2 二期梅毒（二期梅毒（確診確診病例）病例）： 疑似病例疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽(yáng)性； 或疑似病例疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 2.3 點(diǎn)評(píng)：（1）疑似病例似一期梅毒；（2）確診病例

15、更強(qiáng)調(diào)病原學(xué)試驗(yàn)；（3）鑒別診斷涉及面更廣泛；（4）對(duì)早期神經(jīng)梅毒未述及；（5）特殊情況尤其合并HIV時(shí)可能有變化。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v3.1三期梅毒（三期梅毒（疑似疑似病例）：病例）：（1）流行病學(xué)史流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 ?？捎幸黄诨蚨诿范臼?。病期2年以上。（2）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：晚期良性梅毒（皮膚黏膜損害、骨梅毒、眼梅毒及其他內(nèi)臟梅毒），神經(jīng)梅毒，心血管梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 3.2三期梅毒（三期梅毒（確診確診病例）：病例）：疑似病例疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性或

16、或疑似病例疑似病例+腦脊液檢查陽(yáng)性或或疑似病例疑似病例+組織病理檢查陽(yáng)性。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 3.3點(diǎn)評(píng)：（1）確診病例再次強(qiáng)調(diào)血清學(xué)雙陽(yáng)性或病原學(xué)依據(jù)（2）神經(jīng)梅毒必須有腦脊液證據(jù)（3）強(qiáng)調(diào)病理診斷的重要性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 4.1隱性梅毒（隱性梅毒（疑似疑似病例）病例）：（1）流行病學(xué)史流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 （2）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：無(wú)任何梅毒性的癥狀和體征（3）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 4.2 隱性梅毒（隱性梅毒（確診確診病例）病例）：疑似病例疑似病例+梅毒螺旋體

17、血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性+腦脊液檢查（無(wú)明顯異常）梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 4.3點(diǎn)評(píng)：點(diǎn)評(píng)：（1）過(guò)去隱性梅毒的早晚期很難界定。（2）2016版診斷標(biāo)準(zhǔn)以2年內(nèi)有無(wú)高危性行為史為依據(jù)，更易判定；（3）病期不明均視為晚期隱性梅毒；（4）RPR或TRUST陽(yáng)性?xún)H作疑似診斷且需同時(shí)符合流行病學(xué)史和無(wú)臨床表現(xiàn)兩條標(biāo)準(zhǔn)；（5）確診隱性梅毒強(qiáng)調(diào)非梅毒螺旋體試驗(yàn)和梅毒螺旋體試驗(yàn)雙陽(yáng)性。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 5.1胎傳梅毒（疑似病例）：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，證據(jù)尚不足以確診胎傳梅毒者。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v5.2胎傳梅毒（確診病例）：（1）流行病學(xué)史流行病學(xué)

18、史：生母為梅毒感染者。（2）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：早期胎傳梅毒，晚期胎傳梅毒，隱性胎傳梅毒。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（單陽(yáng)性即可）（單陽(yáng)性即可）： 暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽(yáng)性 梅毒螺旋體核酸檢測(cè)陽(yáng)性即PCR陽(yáng)性 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性（詳見(jiàn)后） 梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：a.出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性；b.出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度0.018mg /L是殺滅梅毒螺旋體的濃度。 該濃度應(yīng)至少持續(xù)7-10天以覆蓋梅毒螺旋體分裂的時(shí)間。 芐星青霉素240萬(wàn)U單劑肌注可以維持該濃度3-4周 普魯

19、卡因青霉素單劑注射后持續(xù)抗梅時(shí)間尚未有定論。但至少較芐星青霉素短，有可能不足24小時(shí)。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 青霉素應(yīng)用的幾十年，早期梅毒，尤其是合并HIV感染的最佳治療方案一直是熱議的話題。 青霉素仍然是所有階段梅毒的治療首選。 四環(huán)素和頭孢菌素是非妊娠患者的替代療法。 耐藥的出現(xiàn)已阻礙大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物作為早期梅毒的推薦選擇。 評(píng)價(jià)：這些指南對(duì)是否合并HIV感染的梅毒治療方案相似。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討2.神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒v 2.1定義

20、：指經(jīng)過(guò)早期梅毒階段、TP累及神經(jīng)系統(tǒng)；引起腦脊液改變或有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；一般指病程2年以上的梅毒。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v2.2神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)： 如今，進(jìn)行性麻痹和脊髓癆已罕見(jiàn)。 美國(guó)CDC強(qiáng)調(diào)神經(jīng)梅毒更多表現(xiàn)為： 1.腦膜炎 2.缺血性腦卒中，尤其是40歲以下成人 3.快速進(jìn)展性癡呆，尤其是年輕人 4.本體感覺(jué)受損 5.聽(tīng)力和視力障礙，特別是無(wú)法解釋的葡萄膜炎或突發(fā)性聽(tīng)力喪失 歐洲和美國(guó)指南高度強(qiáng)調(diào)有上述表現(xiàn)者應(yīng)作梅毒篩查。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v2.3神經(jīng)梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查：推薦用于腦脊液檢查的是VDRL。RPR和USR不推薦用于CSF檢測(cè)。CSF的VDRL檢測(cè)

21、特異性高(99.8%),靈敏度僅50%(30%-70%)。因此,CSF-VDRL陽(yáng)性可以確診神經(jīng)梅毒，但陰性也不能完全排除神經(jīng)梅毒。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 IUSTI和CDC均高度強(qiáng)調(diào)在CSF-VDRL陰性的病例中，應(yīng)考慮其他試驗(yàn)，如CSF常規(guī)、梅毒螺旋體特異性試驗(yàn)。如CSF的TPHA、FTA-ABS、EIA等。 這些實(shí)驗(yàn)敏感性高但特異性低。 這意味著，陰性結(jié)果可以排除神經(jīng)梅毒，但是陽(yáng)性結(jié)果不能確診神經(jīng)梅毒。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討CSF常規(guī)： WBC5cell/mm3（免疫正常者）， WBC20 cell/mm3（合并HIV感染者）， 蛋白45mg/dL，葡萄糖1，其特

22、異性可與CSF-VDRL媲美。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討腦脊液檢查 大部分專(zhuān)家和指南不再推薦所有梅毒患者常規(guī)做腰穿。 目前CDC指南推薦以下情況應(yīng)做腰穿： 1）有神經(jīng)癥狀或體征 2）診斷為三期梅毒(心血管梅毒或皮膚良性晚期梅毒） 3）無(wú)癥狀但血清滴度在推薦治療后未下降至理想水平 4）無(wú)癥狀HIV感染者，CD4350cell/ml或RPR1:32（本條尚有爭(zhēng)議） 最后兩條標(biāo)準(zhǔn)是基于這類(lèi)人群發(fā)生癥狀或無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)加大。 目前，合并無(wú)癥狀HIV感染者的腦脊液檢查尚缺乏獲益證據(jù)，對(duì)這類(lèi)人群還沒(méi)有一個(gè)合適的推薦方案。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v2.4神經(jīng)梅毒的診斷：沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)血清

23、學(xué)表現(xiàn)：RPR陽(yáng)性、TPPA陽(yáng)性腦脊液改變：CSF蛋白及細(xì)胞數(shù)增高、CSF-VDRL陽(yáng)性、CSF-FTA-ABS陽(yáng)性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v2.5 神經(jīng)梅毒的治療推薦方案： 水劑青霉素 300萬(wàn)400萬(wàn)U q4h ivgtt 1014天（CDC）/1821天（IUSTI） 普魯卡因青霉素 120萬(wàn)U或240萬(wàn)U im qd丙磺舒500mg po qid1014天（CDC）/1017天（IUSTI）替代方案：強(qiáng)力霉素 200mg bid28天神經(jīng)梅毒的非青霉素治療效果差，所以在青霉素過(guò)敏時(shí)，脫敏治療很有必要。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v2.6神經(jīng)梅毒的隨訪 IUSTI和CDC

24、指出，神經(jīng)梅毒的隨訪應(yīng)在治療后根據(jù)CSF的檢查結(jié)果。 第一次腰穿應(yīng)在治療結(jié)束后6個(gè)月。 有效的治療反應(yīng)：腦脊液WBC數(shù)量減少 5 / mm3（免疫正常者）， 20 / mm3（HIV陽(yáng)性者）。 當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí),必須重復(fù)治療。 下一次腦脊液檢查應(yīng)該在6個(gè)月之后。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討治療反應(yīng)不足時(shí)的管理對(duì)策梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 2.7神經(jīng)梅毒研究進(jìn)展有早發(fā)趨勢(shì)，一年左右梅毒有發(fā)生神經(jīng)梅毒的報(bào)道 無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒在增加 合并AIDS者神經(jīng)梅毒發(fā)生的機(jī)率加大診斷神經(jīng)梅毒，在無(wú)CSF-VDRL支持下，可選擇CSF-RPR替代神經(jīng)梅毒治療中，勿過(guò)分參考血清TP

25、PA滴度的變化，高滴度不代表梅毒活動(dòng)性增高梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討3.血清固定血清固定v3.1定義：梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度（一般1：8，但超過(guò)1：8也不鮮見(jiàn)）超過(guò)3月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等，即為梅毒血清固定。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v 3.2血清固定形成機(jī)制尚未完全清楚。目前認(rèn)為可能機(jī)制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生變異導(dǎo)致不能被機(jī)體免疫清除,機(jī)體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌紊亂等。

26、影響因素：如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)吉海反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定。同時(shí)也可能與初治藥物種類(lèi)、劑量及給藥途徑有關(guān)。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v3.3臨床意義：與隱性梅毒的鑒別 相同點(diǎn)：梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均陽(yáng)性且無(wú)臨床表現(xiàn)，診斷上容易混淆。 不同點(diǎn)：隱性梅毒患者既往無(wú)梅毒的診斷和治療史，而血清固定患者有這類(lèi)病史。 因此應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v3.4危害及轉(zhuǎn)歸：（1）目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)評(píng)估梅毒血清固定的危害性；（2）也尚不確定梅毒血清固定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險(xiǎn)；（3）梅毒血清學(xué)

27、反應(yīng)持續(xù)陽(yáng)性對(duì)患者主要是心理及精神的影響。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v3.5處理：尚無(wú)明確有效的處理方法。 （1）建議對(duì)這類(lèi)病人（尤其是非特異性試驗(yàn)滴度較高者）行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行HIV檢查以排除HIV感染 （2）排除其他如心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒 （3）梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性也應(yīng)該除外 （4）對(duì)患者做好病情解析和心理輔導(dǎo)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 （5）已接受過(guò)規(guī)范足量的抗梅治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無(wú)臨床癥狀復(fù)發(fā)，并排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在1：8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個(gè)月）隨訪。在隨訪

28、過(guò)程中滴度升高4倍以上，則表示有復(fù)發(fā)或再感染，需再次進(jìn)行治療。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 有些情況下，長(zhǎng)期血清隨訪是必要的。 晚期梅毒患者或合并HIV感染（未接受抗病毒治療）的患者表現(xiàn)出更緩慢的血清學(xué)變化。 基礎(chǔ)RPR滴度越低者似乎更容易出現(xiàn)血清固定。 CDC指南推薦血清固定需臨床和血清學(xué)隨訪，如果隨訪不能保證則應(yīng)進(jìn)行再治療。因?yàn)橹委熓】赡軐?dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 血清固定 個(gè)人認(rèn)為：只要排除神經(jīng)梅毒，持續(xù)低滴度陽(yáng)性，對(duì)患者一般無(wú)大礙，可以正常生活。爭(zhēng)議1 是否有傳染性？梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 血清固定 個(gè)人認(rèn)為：在一般情況下，血清固定不影

29、響懷孕，即使受孕若為解決患者心理壓力，可以視為“妊娠梅毒”，給予孕婦抗梅治療，這樣對(duì)胎兒及母親都非常安全爭(zhēng)議2是否可以懷孕？梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討梅毒的不同階段、性別、年齡、基線RPR滴度與血清治愈的關(guān)系梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討早期晚期梅毒患者血清治愈率的對(duì)比梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討4.妊娠梅毒妊娠梅毒 梅毒合并妊娠處理熱點(diǎn)：抗梅治療后抗梅治療后RPR（或（或TRUST）持續(xù)低滴度陽(yáng)性，一般持續(xù)低滴度陽(yáng)性，一般1：4，可否妊娠？

30、可否妊娠？該情況一般視為血清固定，傳染性不強(qiáng)，該情況一般視為血清固定，傳染性不強(qiáng)，觀察半年左右，只要無(wú)血清滴度升高觀察半年左右，只要無(wú)血清滴度升高（一般（一般4倍），可以懷孕，且對(duì)胎兒無(wú)太大影響倍），可以懷孕，且對(duì)胎兒無(wú)太大影響梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討 梅毒合并妊娠處理熱點(diǎn)：婦女懷孕后發(fā)現(xiàn)染上梅毒，婦女懷孕后發(fā)現(xiàn)染上梅毒，僅僅RPR低滴度陽(yáng)性或低滴度陽(yáng)性或TPPA陽(yáng)性，陽(yáng)性，且孕期三個(gè)月，如何處理？且孕期三個(gè)月，如何處理？該病人按妊娠梅毒處理，該病人按妊娠梅毒處理，12個(gè)療程治療均可個(gè)療程治療均可或僅妊娠末三月一個(gè)療程治療?；騼H妊娠末三月一個(gè)療程治療。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探

31、討v 妊娠梅毒的治療：妊娠梅毒的治療：在妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染；在妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時(shí)也治療孕婦；對(duì)曾分娩過(guò)早期先天梅毒兒的母親，雖無(wú)臨床體征，血清反應(yīng)也陰性，仍需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?；治療原則與非妊娠病人相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素。 梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討5.先天梅毒先天梅毒 多數(shù)先天梅毒為隱性梅毒，怎樣界定是否染上梅毒 在沒(méi)有條件做IgM抗體檢測(cè)的情況下，一定要堅(jiān)持新生兒RPR滴度高于母親4倍才能診為先天梅毒 否則定期隨訪10個(gè)月至一年，若滴度上升，及時(shí)按先天梅毒處理 母親梅毒屬非青霉素治療者，胎兒出身時(shí)RPR和TPPA均為陽(yáng)性，建議可不受于滴度限制，優(yōu)先給予青霉素抗梅治療梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問(wèn)題探討v新生兒出身時(shí)RPR陽(yáng)性，多久可以陰轉(zhuǎn)？回答這個(gè)問(wèn)題比較困難一般講母親體內(nèi)的IgG抗體，在新生兒出生10個(gè)月后已大部分降低，包括一些保護(hù)性抗體故理論上講，一年左右，一些出生時(shí)低滴度RPR陽(yáng)性（1：1或1：2）者可能轉(zhuǎn)陰但無(wú)論是否轉(zhuǎn)陰，不影響新生兒發(fā)育 梅毒